殘疾人低保申請書（通用13篇）
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，各種申請書頻頻出現(xiàn)，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？以下是小編為大家整理的殘疾人低保申請書，希望對大家有所幫助。
殘疾人低保申請書 篇1
x縣xx鎮(zhèn)xx村委：
你好！
我叫xxx，是xxx村的農(nóng)民，家中有三口人，現(xiàn)在居住在自家的老房子里，房屋是xxx年自己動手建的，住房面積為48。3平方米。家庭月收入只有300—500元，孩子正在上高中，家里嚴(yán)重透支，無法承擔(dān)孩子學(xué)費，現(xiàn)在生活舉步維艱。妻子也的經(jīng)常看病吃藥，全家人的生活非常困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，姓名xxx，xxx年生，由于xxx年自家建房發(fā)生意外導(dǎo)致xx腳殘疾，現(xiàn)在幸得xxx公司領(lǐng)導(dǎo)幫助，現(xiàn)為xxx公司的門衛(wèi)，每月收入300元。
妻子，姓名xxx，xxx年生，由于xxx年車禍導(dǎo)致xx手殘疾，肇事司機逃逸，為救治妻子花盡多年積蓄并欠下大筆債務(wù)，現(xiàn)妻子精神和身體方面有缺陷，不能參加工作，沒有任何收入。
女兒，姓名xxx，xxx年生，就讀于xxxx學(xué)校，品學(xué)兼優(yōu)。
由于我妻子不能從事工作，本人又是殘疾之身，由于家庭出入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。
我相信領(lǐng)導(dǎo)會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！請求政府根據(jù)《農(nóng)村低保》給予我最低生活保障。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇2
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，xx市xx鎮(zhèn)xx村xx組人，xxxx年x月出生，現(xiàn)年xx歲。嘆原家境貧寒，初小便中途輟學(xué)；惜孩童時期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑒定為四級；自幼營養(yǎng)不良、體弱多病，僅經(jīng)有限治療，至今數(shù)病纏身，多年來經(jīng)常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存一定的勞動能力，卻不能從事稍重的體力活動，即便較為輕松的體力勞動也難以天天為繼，總要時常休息，嚴(yán)重影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和家庭收入。
我本抱獨身而終之心，幸姻緣顧盼，xx年xx月方良緣喜結(jié)，此時早過而立，年已三十六七。妻xx，生于xx年x月，現(xiàn)年四十又二，天生殘疾，定為四級（見殘疾證書），務(wù)農(nóng)困難，劃算欠缺，更難就業(yè)，一直賦閑在家，僅操持部分家務(wù)。兩個苦人，既然聯(lián)結(jié)，自始至終，只求溫飽，不求家業(yè)。
xx年x月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學(xué)習(xí)的費用，憂自己的身體能否支撐……常常愁眉不展。
值得慶幸的是，在黨和當(dāng)?shù)馗骷壔鶎诱年P(guān)懷之下，在眾多親朋的關(guān)照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細(xì)算、勤儉持家，雖然生活中充滿著各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們?nèi)矣芍缘靥貏e感謝關(guān)懷過我家的各級政府領(lǐng)導(dǎo)。
進入xx年以后，隨著小孩的成長和雙方父母的年邁多病，深感家庭開支的日益增大，也因為我和妻子身體尤其是我的身體每況愈下，更感身上負(fù)擔(dān)沉重。兒子現(xiàn)在xx縣x中讀高一，一年學(xué)雜費用、生活費用需要x萬x千元，家庭必須的最低日常用度需要x千元，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)成本x千x百元，本人和家人醫(yī)療費用x千x百元，父母贍養(yǎng)費用x千元（已經(jīng)被照顧了），總共家庭開支到達x萬x千元。而我家一年的收入只有x萬x千元左右，生活十分拮據(jù)，不足部分只有靠借貸和親朋接濟。
現(xiàn)在黨和國家的政策非常英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這種情況可以申請低保，我們特別地高興。于是幾經(jīng)斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
我完全相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府和各級領(lǐng)導(dǎo)會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，向我家伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，男，xx族，出生于xx年xx月xx日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現(xiàn)在是xx歲，系xx市xx鎮(zhèn)xx村二組人，我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個未結(jié)婚的兒子。
感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我xx歲隱患風(fēng)濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。
我老伴叫xx，xx族，出生于xx年xx月xx日，現(xiàn)年xx歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，xx年xx月xx市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》，近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。
目前，我家有三間土房，有xx畝地，這點地，也是家里唯一的經(jīng)濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了xx元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不夸張。
以上情況，完全屬實。希望領(lǐng)導(dǎo)核實并批準(zhǔn)我老伴劉xx和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，男，漢族，x年x月x日出生，家住x市x鎮(zhèn)x村，身體殘疾，在小的時候生了一場高燒不退所導(dǎo)致的小兒麻痹癥，右半個身體不能自理，致使家庭導(dǎo)致困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有勞動能力或固定的生活來源，常常是吃了上頓沒有下頓，生活特別艱苦。
幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有黨能救我于水火之中。于是，幾經(jīng)思考，特向黨申請低保，以度過艱苦的時日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。請求政府根據(jù)《農(nóng)村低保》給予我最低的生活保障。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇5
x縣xx鎮(zhèn)xx村委：
我叫xxx，性別，20xx年xx月xx日出生，民族，現(xiàn)均住xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組。因我們夫妻二人年老多病，我是一位普普通通的農(nóng)民（李某）因大兒子（李瓏）在小的時候生了一場高燒所導(dǎo)致的小兒麻痹殘疾人，生活不能夠自理，智力低下，生活完全不能自理，致使家庭特別困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有固定的生活來源，常常是吃了上頓頓沒下頓，生活特別艱苦。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考，特向您們申請低保，以度過目前的`艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！請求政府根據(jù)《農(nóng)村低保》給予我最低生活保障。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇6
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！我和我的丈夫一直沒有工作，現(xiàn)寄宿在我母親家，我們也沒有固定的生活來源，家有一個女兒，女兒現(xiàn)在xx中學(xué)。我于xx年xx月出的交通事故，導(dǎo)致在xx醫(yī)院xx醫(yī)師主治下進行了手術(shù)，花去了10000多元，后于一直在母親家養(yǎng)傷，xx年xx月去xx醫(yī)院化療，放療花去了3萬多，xx年癌又復(fù)發(fā)，去川醫(yī)就治，至今已花去了2萬五左右，現(xiàn)在不但家里的積蓄都花光了，還債臺高筑，昂貴的醫(yī)藥費讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，連平時控制病情的藥只好停了；丈夫現(xiàn)又接近五十歲，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，由于自身有病和年齡偏大，沒人要，工作尚無法一時找到，我生活又不能自理的情況下，只好回家來照顧我。女兒現(xiàn)在xx上大二，每年一萬余元的學(xué)費是通過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學(xué)費，全都是向親戚借來的，鄰里親戚知道我們家的情況后，現(xiàn)在都不愿借錢給我們，我真不知道下一學(xué)期還有沒有有錢送他們上學(xué)。前一陣子，我找了一份幫小區(qū)掃地的300元/月的工作，當(dāng)時非常高興，可當(dāng)聽說我有病之后，兩天后他們就把我辭掉了，我上有年邁的父母需要贍養(yǎng)，下有尚未成人的兒女要撫養(yǎng)，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我特別的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際
困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇7
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人是（幾等）殘疾，x年在x單位下崗。家里有x口人。孩子在上（小學(xué)或初中或高中或大學(xué)）學(xué)。由于身體缺陷，找不見合適穩(wěn)定的工作，便沒有了穩(wěn)定的收入。因為身體的缺陷，我每天離不開藥物的依賴，再加上孩子的日常支出，對我這樣沒有穩(wěn)定收入的人來說藥費也是一種天文數(shù)。
所以我想申請殘疾人低保補助，望能同意。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇8
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
我叫XXX，是本單位的正式職工，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結(jié)合本人的實際情況，考慮到單位的難處，經(jīng)過再三考慮，我申請困難補助，主要原因如下：
1、由于家庭困難，全家三口一日三餐只能靠大魚大肉維持，根本無錢購買五谷雜糧，無法進行營養(yǎng)的粗細(xì)搭配，為此，全家人長期處于高度營養(yǎng)不良狀態(tài)，并不得不靠人參等高級補品維持營養(yǎng)平衡，時間一長，現(xiàn)在經(jīng)濟已經(jīng)達到入不敷出的地步。
2、由于長期的大魚大肉，造成本人患有嚴(yán)重的三高癥，身體健康狀況急轉(zhuǎn)直下，前兩天單位組織旅游，我連爬四座大山就出現(xiàn)了胸悶氣短等不良癥狀，身體是革命的本錢，沒有好的身體，不能更好的工作，又怎么能掙到足夠的錢來擺脫現(xiàn)在的經(jīng)濟危機呢？
3、由于家庭困難，本人僅僅飼養(yǎng)了三只波斯貓，四只貴妃犬，但就是這可憐的幾只寵物，也因為無錢購買貓糧狗糧，經(jīng)常造成投喂不及時，看著它們?nèi)諠u消瘦的小樣兒，我實在是心疼不已！在這個富有愛心的世界里，我怎么能以家庭困難為由舍棄它們呢？
4、由于家庭困難，加之離單位較遠(yuǎn)（即使步行也要三分鐘才能到達），為了每天能按時上班，把有限的時間投入到無限的工作中去，我經(jīng)常坐公交車上班，即使這樣，也因最近家庭特別困難而無錢購買公交ic卡，現(xiàn)在只能打的上下班，這對于我來說，無疑是雪上加霜！寫作模板
5、由于家庭困難，我基本無錢購買象樣而得體的衣服，這一點也是有目共睹的，我經(jīng)常穿乞丐服上班，雖然那是一個品牌服裝，一件就1000多，但試想一下，要是家里不困難，又有誰愿意穿乞丐服上班呢？
6、由于家庭困難，我們一家三口不得不擠居在三室一廳的100多米的樓房里，前兩天到鄉(xiāng)下考察，我發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)刈罾щy的五保戶人均占用土地（含承包田）都在1畝（約合667米）以上，而我家人均占地僅為可憐的33米，從這個角度來說，我現(xiàn)在連鄉(xiāng)下最困難的五保戶都不如呀！
綜上，我認(rèn)為我完全符合困難補助條件，如無不妥，請予批準(zhǔn)。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我和我的丈夫都是仁壽縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，現(xiàn)寄宿在侄女的xx社區(qū)xx公寓，98年雙雙下崗以來，我們一向沒有工作，也沒有固定的生活來源，家有一個女兒，女兒此刻第三軍醫(yī)大學(xué)上大二。我于20xx年x月身患乳腺癌，在仁壽縣醫(yī)院羅成林醫(yī)師主治下進行了手術(shù)，花去了8000多元，后于20xx年x月去成都陸軍總醫(yī)院化療，放療花去了3萬多，20xx年癌又復(fù)發(fā)，去川醫(yī)就治，至今已花去了2萬五左右，此刻不但家里的積蓄都花光了，還債臺高筑，昂貴的醫(yī)藥費讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，此刻生活舉步維艱，連平時控制病情的藥只好停了；丈夫現(xiàn)又接近五十歲，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，由于自身有病和年齡偏大，沒人要，工作尚無法一時找到，我生活又不能自理的狀況下，只好回家來照顧我。女兒此刻成都上大二，每年一萬余元的學(xué)費是通過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學(xué)費，全都是向親戚借來的，鄰里親戚明白我們家的狀況后，此刻都不愿借錢給我們，我真不明白下一學(xué)期還有沒有有錢送他們上學(xué)。前一陣子，我找了一份幫小區(qū)掃地的xxx元月的工作，當(dāng)時十分高興，可當(dāng)聽說我有病之后，兩天后他們就把我辭掉了，我上有年邁的父母需要贍養(yǎng)，下有尚未成人的兒女要撫養(yǎng)，全家人的生活沒有著落，讓我十分的揪
心，不明白明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種狀況能夠申請低保，我特別的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年x月x日
殘疾人低保申請書 篇10
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，是本單位的正式職工，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結(jié)合本人的實際狀況，思考到單位的難處，經(jīng)過再三思考，我決定申請困難補助，主要原因如下：
1、由于家庭困難，全家三口一日三餐只能靠大魚大肉維持，根本無錢購買五谷雜糧，無法進行營養(yǎng)的粗細(xì)搭配，為此，全家人長期處于高度營養(yǎng)不良狀態(tài)，并不得不靠人參等高級補品維持營養(yǎng)平衡，時間一長，此刻經(jīng)濟已經(jīng)到達入不敷出的地步。
2、由于長期的大魚大肉，造成本人患有嚴(yán)重的三高癥，身體健康狀況急轉(zhuǎn)直下，前兩天單位組織旅游，我連爬四座大山就出現(xiàn)了胸悶氣短等不良癥狀，身體是革命的本錢，沒有好的身體，不能更好的工作，又怎樣能掙到足夠的錢來擺脫此刻的經(jīng)濟危機呢？
3、由于家庭困難，本人僅僅飼養(yǎng)了三只波斯貓，四只貴妃犬，但就是這可憐的幾只寵物，也因為無錢購買貓糧狗糧，經(jīng)常造成投喂不及時，看著它們?nèi)諠u消瘦的小樣兒，我實在是心疼不已！在這個富有愛心的世界里，我怎樣能以家庭困難為由舍棄它們呢？
4、由于家庭困難，加之離單位較遠(yuǎn)（即使步行也要三分鐘才能到達），為了每一天能按時上班，把有限的時間投入到無限的工作中去，我經(jīng)常坐公交車上班，即使這樣，也因最近家庭特別困難而無錢購買公交IC卡，此刻只能打的上下班，這對于我來說，無疑是雪上加霜！
5、由于家庭困難，我基本無錢購買象樣而得體的衣服，這一點也是有目共睹的，我經(jīng)常穿乞丐服上班，雖然那是一個品牌服裝，一件就1000多，但試想一下，要是家里不困難，又有誰愿意穿乞丐服上班呢？
6、由于家庭困難，我們一家三口不得不擠居在三室一廳的100多米的樓房里，前兩天到鄉(xiāng)下考察，我發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)刈罾щy的五保戶人均占用土地（含承包田）都在1畝（約合667米）以上，而我家人均占地僅為可憐的33米，從這個角度來說，我此刻連鄉(xiāng)下最困難的五保戶都不如呀！
綜上，我認(rèn)為我完全貼合困難補助條件，如無不妥，請予批準(zhǔn)。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇11
尊敬的xxx社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：
您們好。我是本社區(qū)居民xxxxxx，現(xiàn)年xxx歲。
我自幼患外傷癲癇，至今已46年�；疾『�，我大小便失禁，生活不能自理，需有專人照顧。我的愛人楊乃彬無職業(yè)，在家照顧我。我的女兒xxxxxx，現(xiàn)年24歲，正在讀大學(xué)。我母親患有嚴(yán)重的心臟病及糖尿病，每天都要服藥及注射胰島素控制病情。
現(xiàn)我們?nèi)覂H靠母親每月幾百元的退休金及姐、弟資助維持生活�，F(xiàn)特向您們申請殘疾人補助，誠盼領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
我相信親民愛民的政府會給我解決實際困難，向我伸出援助之手。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我叫xxxxxx，是xxx部門的員工。
我家庭有三口人，父親在xxx工作，月收入1200元，母親沒有工作，我每月收入1800元，家庭人均月收入1000元。
我本來有個弟弟，隱患白血病xxx年醫(yī)治無效，與xxx年病逝，多年來，為挽救弟弟的生命，我家變賣了所有之前的物品，最后還是欠下xxx萬元的借款。借款還未還清，最近我又被查出患有xxx病，需要長期治療，每月的醫(yī)藥費需要xxxxxx元，除了醫(yī)療保險報銷外，個人還需負(fù)擔(dān)xxx元。這使得原本就生活困難的家庭又雪上加霜，我?guī)缀跏サ纳畹挠職狻Ｎ蚁氲搅藛挝坏?span style="background-image: initial; background-position: initial; background-size: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常對我的關(guān)懷，使我鼓足勇氣，向領(lǐng)導(dǎo)提出請求，懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟上幫我一把，我會在實際工作中報答領(lǐng)導(dǎo)對我的'關(guān)懷的。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾人低保申請書 篇13
xx縣xx鎮(zhèn)老正街居委會：
我叫陳xx，男，初中文化，現(xiàn)年50歲，家中人口6人，現(xiàn)住xx縣xx鎮(zhèn)解放街52號，由于家庭收入低，基本生活無以為繼，特申請城鎮(zhèn)最低生活救助�，F(xiàn)將我的具體情況介紹如下：
本人：因常年患病找不到穩(wěn)定工作，20xx年患肺氣腫已切除石肺1/3出院后常年須用藥保養(yǎng)。
妻子：45歲，無業(yè)，20xx年患子宮癌早期已切除，須常年用藥物保養(yǎng)。
兒子：陳xx，20歲，無工作，已早婚（現(xiàn)有半歲女兒）。
女兒：陳xx，13歲，現(xiàn)在城北中學(xué)就讀初中三年級。
兒媳：李xx，20歲，無工作。
孫女：陳xx，半歲，三個月后患血管瘤，曾兩次者省人民醫(yī)院。
由于我夫妻倆及兒媳無穩(wěn)定工作，沒有穩(wěn)定的生活來源，所以只能在家里擺點夜市維生、維持家庭生活，但由于兩人身體都做過切除手術(shù)，至今身體虛弱，做起來來力不從心，眼看孫女的病情也不能擔(dān)誤，所以常向親朋好友借錢診治，致使家庭特別困難，生活十分拮據(jù)，收收入還不能維持基本生活，常常是吃了這月就開始怎樣盤算下月，生活特別艱苦，幸好我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好像抓住了一根救命稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考，特向您你申請低保，度過目前的艱難時日，望政府批準(zhǔn)為盼！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
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