工傷申請書模板合集5篇
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編整理的工傷申請書5篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷申請書 篇1
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個月，花費醫(yī)藥費XX元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書 篇2
尊敬的xx：
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請書 篇3
再審申請人：湖北楚風園林古建筑有限公司，法定代表人：徐新偉，系該公司經(jīng)理，住所：湖北省大冶市湛月路9-58號，聯(lián)系電話：xxxxxxx
再審請求：請求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號民事判決書，依審判監(jiān)督程序?qū)υ摪高M行再審。
事實與理由：
為了順利得到湖北三國赤壁旅游開發(fā)有限公司（以下簡稱三國開發(fā)公司，下同）赤壁三國城園林古建工程的施工權(quán)，不知什么時候開始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄，下同）未經(jīng)我公司許可、授權(quán)，擅自偽造我公司行政章，以我公司名義與三國開發(fā)公司簽訂建筑承包合同，取得了該工程的施工承包權(quán)。三國開發(fā)公司未認真審查，將工程發(fā)包給無任何資質(zhì)、證件的徐尤好。他們兩者之間什么時候訂立的合同、合同的內(nèi)容、原審原告什么時候發(fā)生工傷事故、工傷認定，行政訴訟的一審、二審，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號立案、審理、判決，沒有任何人、任何單位通知或傳喚我公司參與訴訟，完全由徐尤好偽造我公司的.印章等相關(guān)手續(xù)，一手操作，我公司全然不知。20xx年11月17日，赤壁市人民法院執(zhí)行庭工作人員來大冶查封、凍結(jié)、扣劃我公司賬戶195925元之后，我公司才知道上述情況。20xx年12月6日，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌偽造我公司印章被三國開發(fā)公司的工作人員舉報，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕。事實上，我公司與三國開發(fā)公司開發(fā)的三國赤壁城項目無任何關(guān)系，原審原告張大志并未與我公司形成勞動關(guān)系。 20xx年10月13日，張大志下午下班受傷與我公司無關(guān)，我公司完全是案外人。
我公司認為，原審判決認定事實證據(jù)不足且系偽造；原審判決認定事實的主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證�，F(xiàn)在，我公司有新的證據(jù)，足以推翻原審判決。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號民事判決書的判決完全錯誤，應(yīng)當依法予以撤銷、進行再審。
為此，我公司根據(jù)《民事訴訟法》第一百七十七條、第一百七十八條、第一百七十九條之規(guī)定，依法向貴院提出再審申請，請求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號民事判決書的判決，依法決定再審，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
咸寧市中級人民法院
再審申請人：湖北楚風園林古建筑有限公司
20xx年12月8日
工傷申請書 篇4
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請書 篇5
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xxx
20xx年12月25日
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