工傷申請(qǐng)書模板集合五篇
當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請(qǐng)書起到的作用越來(lái)越大，正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，以下是小編為大家收集的工傷申請(qǐng)書5篇，歡迎閱讀與收藏。
工傷申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：***
工傷申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-66666666。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：尹XX
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：張××，男，漢族，1969年×月×日出生，戶籍所在
地湖南省新邵縣坪上鎮(zhèn)小溪村××號(hào)。身份證號(hào)碼：4305221969××××××111。
被申請(qǐng)人：東莞市××××大酒樓有限公司，住所地：東莞市南城區(qū)×××路××××大廈×××樓。
法定代表人：李××，該公司總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：王××，男，xxxx年×月×日出生，廣東省梅縣人，現(xiàn)住東莞市虎門鎮(zhèn)××××花園××苑××號(hào)，身份證號(hào)碼：4414211973××××5916，系東莞市虎門××××維修店業(yè)主。
再審訴訟請(qǐng)求：
一、撤銷（20xx）東中法民一終字第4741號(hào)民事判決書；
二、判決被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的下列損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；
1、醫(yī)療費(fèi)34286元（含康復(fù)費(fèi)、整容費(fèi)），2、誤工費(fèi)16168.5元，3、陪護(hù)費(fèi)1560元和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1506元（含適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)費(fèi)），4、殘疾人生活補(bǔ)助費(fèi)71117元，6、鑒定費(fèi)550元，
7、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)85680元，8、交通費(fèi)4081元，9、精神損害撫慰金50000元；
以上合計(jì)264948.5元，減去被申請(qǐng)人王××已支付的醫(yī)療費(fèi)23000元和按判決書支付的賠償款46612.46元，倆位被申請(qǐng)人還需向申請(qǐng)人支付195336.04元。
三、訴訟費(fèi)全部由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由如下：
一、原審法院認(rèn)定的基本事實(shí)有誤
根據(jù)我國(guó)《電力供應(yīng)與使用條例》第37條，結(jié)合《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》，倆位被申請(qǐng)人簽訂的《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程（人工費(fèi)承包施工協(xié)議）》屬于無(wú)效合同。
被申請(qǐng)人王××本系東莞市虎門××××維修店的業(yè)主，不具備承裝(修、試)電力設(shè)施許可證的資質(zhì)，不可以從事電力設(shè)施的安裝、維修或者試驗(yàn)業(yè)務(wù)，其作為乙方在《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程（人工費(fèi)承包施工協(xié)議）》（以下簡(jiǎn)稱《協(xié)議》）上簽名后卻公然加蓋了以“××××機(jī)電工程有限公司”的法人名義出具的公章。被申請(qǐng)人東莞市××××大酒樓有限公司（以下簡(jiǎn)稱酒樓公司）存在非法發(fā)包的行為；故此顯示兩位被申請(qǐng)人存在著共同的主觀過(guò)錯(cuò)。
被申請(qǐng)人王××任何將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)化成獨(dú)立的承包人的行為均屬無(wú)效，雙方只能形成雇傭關(guān)系或事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)而無(wú)《電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證》，無(wú)論是在專業(yè)資質(zhì)上、在用工地位上、在組織歸屬上及在對(duì)外承擔(dān)責(zé)任方面，都只能充當(dāng)被申請(qǐng)人王的雇員或幫工或助手。
二、原審法院適用法律確有錯(cuò)誤，確定民事責(zé)任時(shí)既違背了法律的規(guī)定，又明顯的違背了當(dāng)事人的約定
本案應(yīng)適用《安全生產(chǎn)法》、《電力法》、《電力供應(yīng)與使用條例》、《電力監(jiān)管條例》、《供電營(yíng)業(yè)規(guī)則》、《用電檢查管理辦法》、《用電安全導(dǎo)則》等法律法規(guī)和規(guī)章制度，明確酒樓公司在用電行業(yè)規(guī)則方面和超合同用電方面存在何種過(guò)錯(cuò)和相應(yīng)的法律責(zé)任。
作為電力設(shè)施或者建筑物等物件的所有人和管理人，根據(jù)我國(guó)《民法通則》第126條，酒樓公司應(yīng)證明自己沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)。但原審法院卻將證明酒樓公司存在過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任完全推給申請(qǐng)人，適應(yīng)法律有誤，認(rèn)定的事實(shí)也是將錯(cuò)就錯(cuò)。
其次，本案應(yīng)適用倆位被申請(qǐng)人在《協(xié)議》中對(duì)安全職責(zé)的約定。《協(xié)議》第二條第1款、第2款分別明確了倆位被申請(qǐng)人的職責(zé)。最后，酒樓公司的供用電合同雖與《協(xié)議》隸屬不同的法律關(guān)系，但其履行結(jié)果與《協(xié)議》相關(guān)。酒樓公司負(fù)有采取一系列措施來(lái)配合供電人保證用電安全以符合條例要求的義務(wù)，譬如，嚴(yán)格按照國(guó)家或電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)、安裝、檢修、運(yùn)行和維護(hù)用電設(shè)施等等。
三、法官在行使釋明權(quán)時(shí)存在消極對(duì)待和行使過(guò)度兩種極端情況首先，法官消極對(duì)待釋明權(quán)。對(duì)于東莞市人民政府作出的東府復(fù)決[20xx]011002號(hào)行政復(fù)議決定書確定的申請(qǐng)人“王張其于XX年8月22日20時(shí)在酒樓公司酒店二樓檢查空調(diào)時(shí)不慎被電擊傷�！钡氖聦�(shí)，原審法院還作反向的.誘導(dǎo)性啟發(fā)，促使申請(qǐng)人就其“觸電掉地的事實(shí)”予以證明。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條、《民法通則》第123條、第126條，倆位被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。原審法院卻將上述舉證責(zé)任分配給申請(qǐng)人，這種臨時(shí)心證及相關(guān)法律見(jiàn)解，剝奪了申請(qǐng)人的程序參與權(quán)，造成了突襲分配舉證責(zé)任和突襲裁判。申請(qǐng)人提交了《申請(qǐng)法院調(diào)查取證申請(qǐng)書》，但原審法院既沒(méi)有行使舉證釋明權(quán)，又沒(méi)有事后予以調(diào)查。其次，原審法院過(guò)度行使了釋明權(quán)。申請(qǐng)人在訴請(qǐng)中雖有矛盾不明之處，即“誤工費(fèi)1347元（計(jì)算至定殘之日起為224天，參照建筑安裝業(yè)26346元/年標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）”，但依據(jù)申請(qǐng)人提供的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)本應(yīng)得出誤工費(fèi)損失為16168.50元。原審法院行使釋明權(quán)過(guò)度，將本屬辯論主義領(lǐng)域的誤工費(fèi)數(shù)額問(wèn)題視為當(dāng)事人的處分行為，以剝奪申請(qǐng)人辯論權(quán)的形式造成了代替申請(qǐng)人行使處分權(quán)的法律后果。程序保障指向型積極釋明模式要求法官為保證“當(dāng)事人主導(dǎo)原則”真正發(fā)揮作用需適時(shí)地向申請(qǐng)人提供建議和意見(jiàn)。法官在訴訟過(guò)程中作出的任何牽涉申請(qǐng)人利益的主動(dòng)行為都不得違反對(duì)審原則，應(yīng)當(dāng)賦予申請(qǐng)人陳述的機(jī)會(huì)，應(yīng)當(dāng)使當(dāng)事人作出充分完整的法律上和事實(shí)上的說(shuō)明。最后，為了實(shí)現(xiàn)侵權(quán)行為法“有損害，就有救濟(jì)”的功能，侵權(quán)行為人必須證明誰(shuí)是真正的加害人才能免除責(zé)任，法院對(duì)此并未釋明相關(guān)的法律見(jiàn)解。
四、原審法院基本上不支持申請(qǐng)人提出的5萬(wàn)元精神損害撫慰金對(duì)受害人未來(lái)的收入損失，各國(guó)法律普遍規(guī)定應(yīng)當(dāng)給予賠償。關(guān)于此類賠償?shù)挠?jì)算，原則上賠償?shù)臄?shù)額應(yīng)當(dāng)為其受傷后實(shí)際可能獲得的收入與如果不受傷其本應(yīng)獲得的可能收入之間的差額。對(duì)于侵權(quán)導(dǎo)致的機(jī)會(huì)喪失，當(dāng)某種機(jī)會(huì)是一種很可能發(fā)生的機(jī)會(huì)時(shí)，換言之，當(dāng)一種機(jī)會(huì)根據(jù)事物的通常發(fā)展過(guò)程是存在的時(shí)，對(duì)該機(jī)會(huì)損失導(dǎo)致的損害應(yīng)當(dāng)給予賠償。申請(qǐng)人僅獲得了一部分名義性賠償金，對(duì)其實(shí)質(zhì)性損害賠償原審法院基本上不予以支持。由于他人的侵權(quán)行為而遭受損害的當(dāng)事人在依侵權(quán)行為的性質(zhì)和現(xiàn)時(shí)的情形所允許的確定性（根據(jù)原審法院因申請(qǐng)人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)而對(duì)其獨(dú)立承攬人的擬定），證明了損害的程度以及能適當(dāng)?shù)貜浹a(bǔ)其損失的賠償額后，根據(jù)侵權(quán)法中的“填補(bǔ)損失”或者“填平損害”的原則有權(quán)就該損失獲得補(bǔ)償性的損害賠償金。
xxxx年7月1日最高人民法院《關(guān)于審理涉及海上人身傷亡案件損害賠償?shù)木唧w規(guī)定（試行）》。
第7條規(guī)定：“海上人身傷亡賠償?shù)淖罡呦揞~為每人80萬(wàn)元人民幣�！眡xxx年8月5日實(shí)施的《廣東省實(shí)施〈消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法〉辦法》第31條對(duì)侵害人格尊嚴(yán)或者侵犯人身自由的規(guī)定了5萬(wàn)元以上的精神賠償。XX年3月7日，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定了精神損害撫慰金。最高人民法院同意一些地方立法機(jī)關(guān)和高級(jí)人民法院對(duì)精神損害賠償作出比較具體的規(guī)定，認(rèn)為這與司法解釋的指導(dǎo)思想沒(méi)有原則沖突�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第28條限定了年賠償總額；但本案應(yīng)優(yōu)先適用《最高人民法院關(guān)于審理觸電人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的解釋》對(duì)年賠償總額并未做限定的規(guī)定，因?yàn)橐l(fā)此類糾紛的商事侵權(quán)人是法人和個(gè)體工商戶，而本案申請(qǐng)人為弱勢(shì)的未享受工傷社保等國(guó)民待遇的農(nóng)民工。XX年的憲法修正案規(guī)定：“國(guó)家尊重和保障人權(quán)�！鄙暾�(qǐng)人39歲即構(gòu)成四級(jí)傷殘，根據(jù)司法鑒定書，“損傷致被鑒定人張××l1椎體壓縮爆裂骨折，有骨塊進(jìn)入椎管，椎管狹窄，伴有雙下肢不完全性癱瘓，如傷者腰骶及臀部感覺(jué)減退，下腹壁及提睪反射減退，雙下肢肌力4ˉ級(jí)，雙足背屈，趾屈肌力3級(jí)，雙足趾屈伸肌力力0～1級(jí)，足趾活動(dòng)障礙，致使傷者雙下肢乏力，提抬困難，步態(tài)慢跚，馳緩，活動(dòng)吃力”。申請(qǐng)人數(shù)十年由傷殘導(dǎo)致的羞辱感、疼痛或羞辱的強(qiáng)烈程度，其實(shí)際延續(xù)的期間或可能延續(xù)的時(shí)間之長(zhǎng)，以及其可以預(yù)期的后果之大，對(duì)兒女生活負(fù)面影響之深而為內(nèi)疚之烈，請(qǐng)貴院明察。
綜上所述，因東莞市中級(jí)人民法院（20xx）東中法民一終字第4741號(hào)民事判決書存在如下符合再審條件的法定情形：1、認(rèn)定的基本事實(shí)缺乏證據(jù)證明；2、對(duì)審理案件需要的證據(jù)，當(dāng)事人因客觀原因不能自行收集，書面申請(qǐng)人民法院調(diào)查收集，人民法院未調(diào)查明收集的；3、適用法律確有錯(cuò)誤的；4、確定民事責(zé)任明顯違背當(dāng)事人的約定，又違背了法律的規(guī)定；5、未正確行使釋明權(quán)而明顯違背（民事訴訟法的）立法本意；6、違反法律規(guī)定，剝奪了當(dāng)事人的辯論權(quán)利。故懇請(qǐng)貴院拔屈辱于既判，如所請(qǐng)于重審；掃法務(wù)之迷失而立新規(guī)，糾審判之偏差而樹典型。
工傷申請(qǐng)書 篇5
****市人民法院： 你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。 在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請(qǐng)人： 年月日
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