工傷申請書模板合集9篇
當下市場經(jīng)濟活躍，交易頻繁，申請書應用范圍廣泛，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的工傷申請書9篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷申請書 篇1
申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**
住址：**
電話：**
被申請人：**
地址：*
法定代表人：*
電話：*
業(yè)務人員：*
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
*勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷申請書 篇2
律師解答：
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷申請書 篇3
慶城縣人民政府：
我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉(xiāng)高樓村店子莊自然村人。
我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術治療。經(jīng)過兩次手術的治療，目前雖然病情有所好轉，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現(xiàn)在為止又花去醫(yī)藥費6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現(xiàn)在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實后能給予我最大的幫助為盼！
申請人：xxx
XXXX年XX月XX日
工傷申請書 篇4
申請人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：
1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人XX醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領XX、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人XX受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
XX勞動仲裁委員會
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請書 篇5
工傷鑒定申請書
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷事故中的工傷認定、工傷鑒定以及工傷賠償都是十分重要的。而具體到工傷鑒定的時候，當事人需要小心處理，這關系到最后工傷職工獲得賠償?shù)膯栴}。如果對鑒定結果不服的話，可以在規(guī)定的時間內進行重新申請。更多工傷鑒定方面的法律知識，你可以到網(wǎng)站進行了解。
工傷鑒定的范圍包括哪些
工傷鑒定的范圍包括：
1、勞動能力鑒定，包括傷殘等級鑒定和喪失勞動能力程度鑒定；
2、停工留薪期鑒定確認；
3、護理等級鑒定；
4、傷殘輔助器具配置鑒定等。
有關工傷鑒定辦理的具體流程
第一條為規(guī)范工傷認定程序，依法進行工傷認定，維護當事人的合法權益，根據(jù)《工傷保險條例》的有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條勞動保障行政部門進行工傷認定按照本辦法執(zhí)行。
第三條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長.
按照前款規(guī)定應當向省級勞動保障行政部門提出工傷認定申請的，根據(jù)屬地原則應向用人單位所在地設區(qū)的市級勞動保障行政部門提出。
第四條用人單位未在規(guī)定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認定申請。
第五條提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
(一)勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明;
(二)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認定申請表的樣式由勞動保障部統(tǒng)一制定。
第六條申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在15個工作日內以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
第七條工傷認定申請人提供的申請材料完整，屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時效內的，勞動保障行政部門應當受理。勞動保障行政部門受理或者不予受理的，應當書面告知申請人并說明理由。
第八條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進行調查核實，有關單位和個人應當予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機構、有關部門及工會組織應當負責安排相關人員配合工作，據(jù)實提供情況和證明材料。
第九條勞動保障行政部門在進行工傷認定時，對申請人提供的符合國家有關規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書，不再進行調查核實。職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書不符合國家規(guī)定的格式和要求的，勞動保障行政部門可以要求出具證據(jù)部門重新提供。
第十條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關部門進行調查核實。
第十一條勞動保障行政部門工作人員進行調查核實，應由兩名以上人員共同進行，并出示執(zhí)行公務的證件。
第十二條勞動保障行政部門工作人員進行調查核實時，可以行使下列職權：
(一)根據(jù)工作需要，進入有關單位和事故現(xiàn)場;
(二)依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員;
(三)記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。
第十三條勞動保障行政部門人員進行調查核實時，應當履行下列義務：
(一)保守有關單位商業(yè)秘密及個人隱私;
(二)為提供情況的有關人員保密。
第十四條職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認定結論。
第十五條勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
第十六條工傷認定決定應當載明下列事項：
(一)用人單位全稱;
(二)職工的'姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼;
(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論;
(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);
(五)認定結論;
(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;
(七)作出認定決定的時間。
工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。
第十七條勞動保障行政部門應當自工傷認定決定作出之日起20個工作日內，將工傷認定決定送達工傷認定申請人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機構。
工傷認定法律文書的送達按照《民事訴訟法》有關送達的規(guī)定執(zhí)行。
第十八條工傷認定結束后，勞動保障行政部門應將工傷認定的有關資料至少保存20年。
第十九條職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第二十條進行工傷認定調查核實時，用人單位及人員拒不依法履行協(xié)助義務的，由勞動保障行政部門責令改正。
第二十一條本辦法自20xx年1月1日起施行。
20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準
合肥市八級工傷傷殘鑒定標準是怎樣的?合肥市八級工傷傷殘鑒定包括哪些項目呢?請大家閱讀下面的文章了解有關20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準的知識。本文由小編為大家整理編輯，希望能對您有所幫助。
h)八級
1)人格改變；
2)單肢體癱肌力4級；
3)單手全肌癱肌力4級；
4)雙手部分肌癱肌力4級；
5)雙足部分肌癱肌力4級；
6)單足部分肌癱肌力≤3級；
7)腦葉切除術后無功能障礙；
8)符合重度毀容標準之一項者；
9)面部燒傷植皮≥1/5；
10)面部輕度異物沉著或色素脫失；
11)雙側耳廓部分或一側耳廓大部分缺損；
12)全身瘢痕面積≥20%；
13)女性一側乳房缺損或嚴重瘢痕畸形；
14)一側或雙側眼瞼明顯缺損；
15)脊椎壓縮骨折，椎體前緣總體高度減少1/2以上者；
16)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關節(jié)離斷；
17)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關節(jié)無功能；
18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；
19)一足拇趾畸形，功能完全喪失，另一足非拇趾一趾畸形；
20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；
21)因開放骨折感染形成慢性骨髓炎，反復發(fā)作者；
22)四肢大關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，無積液；
23)急性放射皮膚損傷Ⅳ度及慢性放射性皮膚損傷手術治療后影響肢體功能；
24)放射性皮膚潰瘍經(jīng)久不愈者；
25)一眼矯正視力≤0.2，另眼矯正視力≥0.5；
26)雙眼矯正視力等于0.4；
27)雙眼視野≤80%(或半徑≤50°)；
28)一側或雙側瞼外翻或瞼閉合不全者;
29)上瞼下垂蓋及瞳孔1/3者；
30)瞼球粘連影響眼球轉動者；
31)外傷性青光眼行抗青光眼手術手眼壓控制正常者；
32)雙耳聽力損失≥41dB或一耳≥91dB；
33)體力勞動時有呼吸困難；
34)發(fā)聲及言語困難；
35)牙槽骨損傷長度≥6cm，牙齒脫落8個及以上；
36)舌缺損<舌的1/3；
37)雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖；
38)雙側顳下頜關節(jié)強直，張口困難Ⅱ°；
39)上、下頜骨骨折，經(jīng)牽引、固定治療后有功能障礙者；
40)雙側顴骨并顴弓骨折，無開口困難，顏面部凹陷畸形不明顯，不需手術復位；
41)肺段切除術；
42)支氣管成形術；
43)雙側多根多處肋骨骨折致胸廓畸形；
44)膈肌破裂修補術后，伴膈神經(jīng)麻痹；
45)心臟、大血管修補術；
46)心臟異物滯留或異物摘除術；
47)食管重建術后，進食正常者；
48)胃部分切除；
49)十二指腸帶蒂腸片修補術；
50)小腸部分切除；
51)結腸部分切除；
52)肝部分切除；
53)膽道修補術；
54)腹壁缺損面積<腹壁的1/4；
55)脾部分切除；
56)胰部分切除；
57)甲狀腺功能輕度損害；
58)甲狀旁腺功能輕度損害；
59)輸尿管修補術；
60)尿道修補術；
61)一側睪丸、副睪丸切除；
62)一側輸精管缺損，不能修復；
63)性功能障礙；
64)一側腎上腺缺損；
65)已育婦女單側卵巢切除；
66)已育婦女單側輸卵管切除；
67)已育婦女單側乳腺切除；
68)其他職業(yè)性肺疾患，肺功能正常；
69)中毒性腎病，持續(xù)低分子蛋白尿；
70)慢性中度磷中毒；
71)工業(yè)性氟病Ⅱ期；
72)減壓性骨壞死Ⅱ期；
73)輕度手臂振動�。�
74)二度牙酸蝕。
工傷鑒定包括哪些內容?什么是工傷鑒定？工傷鑒定包括哪些內容？或許很多勞動者對此都不是很清楚，甚至連進行過工傷鑒定的勞動者都不是太了解。接下來，小編將帶大家一起了解一下工傷鑒定的相關知識。
工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上，在其醫(yī)療終結或醫(yī)療期滿之后，由設區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關事宜進行鑒定的行為。工傷鑒定的范圍包括：勞動能力鑒定，停工留薪期鑒定確認，護理等級鑒定，傷殘輔助器具配置鑒定等。
廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定。窄義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。
勞動能力鑒定也稱勞動鑒定，是指勞動者在生產(chǎn)工作中因種種原因造成勞動能力不同程度的損害，致使勞動者在部分、大部分或完全喪失勞動能力時，有關部門在醫(yī)學方面對其做出的鑒別和評定。通常情況下，我國的勞動能力鑒定工作只負責因工傷或因病而導致的勞動能力鑒定問題。
殘等級鑒定也稱工傷評殘，是勞動鑒定委員會在勞動能力鑒定技術小組認為工傷職工喪失勞動能力，需要評殘的基礎上，依據(jù)《職工工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定》，對因工負傷或患職業(yè)病的職工傷殘后喪失勞動能力的程度和依賴護理的程度作出的判別和評定。一共有十個級別。
勞動鑒定與工傷評殘既有聯(lián)系又有區(qū)別。從性質上來說，勞動鑒定是工傷評殘的基礎。從程序上來說，是先鑒定后評殘。從范圍來說，勞動鑒定更大一些，即除對工傷(含職業(yè)病)進行鑒定外，還包括對因病或非因工負傷導致的暫時或永久喪失勞動能力的鑒定，其主要職能是從醫(yī)務方面對勞動者暫時或永久喪失勞動能力的狀況進行鑒定。而工傷評殘相對來說更專業(yè)、更嚴格，其職能是對工傷和患職業(yè)病職工永久喪失勞動能力的狀況進行的鑒定。二者的工作程序和判別依據(jù)也不同。但對于明顯的工傷(含職業(yè)病)案例來說，工傷評殘可以與勞動鑒定同時進行。
在我國工傷鑒定是由專門的工傷鑒定機構進行的，同時工傷鑒定也包含了廣義和狹義之分，一般情況下我們所說的工傷鑒定都是指的狹義的工傷鑒定。
工傷鑒定原件丟失怎么辦
許多人丟三落四，很多重要的東西經(jīng)常找不到，有的甚至連工傷鑒定的原件都弄丟了。那么在工傷鑒定原件丟失時怎么辦呢？相信很多人一定會急的團團轉，但是小編要告訴您是有比較好的解決辦法的。詳細內容請閱讀下文。
在處理工傷賠償案件中，一部分當事人由于各種原因致使工傷認定決定書原件遺失，在這種情形下，當事人焦急萬分。
1、對工傷認定書原件及其他相關資料原件應妥善保存。
2、在發(fā)生工傷認定書原件遺失的情形下，可以委托律師到工傷認定辦公室查詢認定書資料。按我國法律規(guī)定：工傷認定結束后，勞動保障行政部門應將工傷認定的有關資料至少保存20年。因此，即使認定書原件遺失也不要太急。
工傷申請書 篇6
申請人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負責人：
證明人：
住址：
職務：
申請事項
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天×____元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。
____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與_____公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
______市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________
_____年___月___日
工傷申請書 篇7
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級教師�！痢痢痢� 年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：×××
×××× 年×× 月×× 日
工傷申請書 篇8
單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內，用人單位應當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書 篇9
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙xx
xxx8年9月24日
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