工傷申請(qǐng)書(shū)模板集合9篇
在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來(lái)越多，在寫(xiě)作上，申請(qǐng)書(shū)也具有一定的格式。為了讓您不再為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)頭疼，下面是小編為大家整理的工傷申請(qǐng)書(shū)9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：
xx-x，男，漢族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx區(qū)xx-xx，聯(lián)系電話：xx-xxx-x
xx-x，女，漢族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx區(qū)xx辦事處xx號(hào)，聯(lián)系電話xx-xx
xx訴申請(qǐng)人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
2月17日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：張××，男，漢族，1969年×月×日出生，戶(hù)籍所在
地湖南省新邵縣坪上鎮(zhèn)小溪村××號(hào)。身份證號(hào)碼：4305221969××××××111。
被申請(qǐng)人：東莞市××××大酒樓有限公司，住所地：東莞市南城區(qū)×××路××××大廈×××樓。
法定代表人：李××，該公司總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：王××，男，xxxx年×月×日出生，廣東省梅縣人，現(xiàn)住東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)××××花園××苑××號(hào)，身份證號(hào)碼：4414211973××××5916，系東莞市虎門(mén)××××維修店業(yè)主。
再審訴訟請(qǐng)求：
一、撤銷(xiāo)（20xx）東中法民一終字第4741號(hào)民事判決書(shū)；
二、判決被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的下列損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；
1、醫(yī)療費(fèi)34286元（含康復(fù)費(fèi)、整容費(fèi)），2、誤工費(fèi)16168.5元，3、陪護(hù)費(fèi)1560元和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1506元（含適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)費(fèi)），4、殘疾人生活補(bǔ)助費(fèi)71117元，6、鑒定費(fèi)550元，
7、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)85680元，8、交通費(fèi)4081元，9、精神損害撫慰金50000元；
以上合計(jì)264948.5元，減去被申請(qǐng)人王××已支付的醫(yī)療費(fèi)23000元和按判決書(shū)支付的賠償款46612.46元，倆位被申請(qǐng)人還需向申請(qǐng)人支付195336.04元。
三、訴訟費(fèi)全部由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由如下：
一、原審法院認(rèn)定的基本事實(shí)有誤
根據(jù)我國(guó)《電力供應(yīng)與使用條例》第37條，結(jié)合《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》，倆位被申請(qǐng)人簽訂的《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程（人工費(fèi)承包施工協(xié)議）》屬于無(wú)效合同。
被申請(qǐng)人王××本系東莞市虎門(mén)××××維修店的業(yè)主，不具備承裝(修、試)電力設(shè)施許可證的資質(zhì)，不可以從事電力設(shè)施的安裝、維修或者試驗(yàn)業(yè)務(wù)，其作為乙方在《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程（人工費(fèi)承包施工協(xié)議）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《協(xié)議》）上簽名后卻公然加蓋了以“××××機(jī)電工程有限公司”的法人名義出具的公章。被申請(qǐng)人東莞市××××大酒樓有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)酒樓公司）存在非法發(fā)包的行為；故此顯示兩位被申請(qǐng)人存在著共同的主觀過(guò)錯(cuò)。
被申請(qǐng)人王××任何將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)化成獨(dú)立的承包人的行為均屬無(wú)效，雙方只能形成雇傭關(guān)系或事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)而無(wú)《電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證》，無(wú)論是在專(zhuān)業(yè)資質(zhì)上、在用工地位上、在組織歸屬上及在對(duì)外承擔(dān)責(zé)任方面，都只能充當(dāng)被申請(qǐng)人王的雇員或幫工或助手。
二、原審法院適用法律確有錯(cuò)誤，確定民事責(zé)任時(shí)既違背了法律的規(guī)定，又明顯的違背了當(dāng)事人的約定
本案應(yīng)適用《安全生產(chǎn)法》、《電力法》、《電力供應(yīng)與使用條例》、《電力監(jiān)管條例》、《供電營(yíng)業(yè)規(guī)則》、《用電檢查管理辦法》、《用電安全導(dǎo)則》等法律法規(guī)和規(guī)章制度，明確酒樓公司在用電行業(yè)規(guī)則方面和超合同用電方面存在何種過(guò)錯(cuò)和相應(yīng)的法律責(zé)任。
作為電力設(shè)施或者建筑物等物件的所有人和管理人，根據(jù)我國(guó)《民法通則》第126條，酒樓公司應(yīng)證明自己沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)。但原審法院卻將證明酒樓公司存在過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任完全推給申請(qǐng)人，適應(yīng)法律有誤，認(rèn)定的事實(shí)也是將錯(cuò)就錯(cuò)。
其次，本案應(yīng)適用倆位被申請(qǐng)人在《協(xié)議》中對(duì)安全職責(zé)的約定。《協(xié)議》第二條第1款、第2款分別明確了倆位被申請(qǐng)人的職責(zé)。最后，酒樓公司的供用電合同雖與《協(xié)議》隸屬不同的法律關(guān)系，但其履行結(jié)果與《協(xié)議》相關(guān)。酒樓公司負(fù)有采取一系列措施來(lái)配合供電人保證用電安全以符合條例要求的義務(wù)，譬如，嚴(yán)格按照國(guó)家或電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)、安裝、檢修、運(yùn)行和維護(hù)用電設(shè)施等等。
三、法官在行使釋明權(quán)時(shí)存在消極對(duì)待和行使過(guò)度兩種極端情況首先，法官消極對(duì)待釋明權(quán)。對(duì)于東莞市人民政府作出的東府復(fù)決[20xx]011002號(hào)行政復(fù)議決定書(shū)確定的申請(qǐng)人“王張其于XX年8月22日20時(shí)在酒樓公司酒店二樓檢查空調(diào)時(shí)不慎被電擊傷。”的事實(shí)，原審法院還作反向的誘導(dǎo)性啟發(fā)，促使申請(qǐng)人就其“觸電掉地的事實(shí)”予以證明。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條、《民法通則》第123條、第126條，倆位被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。原審法院卻將上述舉證責(zé)任分配給申請(qǐng)人，這種臨時(shí)心證及相關(guān)法律見(jiàn)解，剝奪了申請(qǐng)人的程序參與權(quán)，造成了突襲分配舉證責(zé)任和突襲裁判。申請(qǐng)人提交了《申請(qǐng)法院調(diào)查取證申請(qǐng)書(shū)》，但原審法院既沒(méi)有行使舉證釋明權(quán)，又沒(méi)有事后予以調(diào)查。其次，原審法院過(guò)度行使了釋明權(quán)。申請(qǐng)人在訴請(qǐng)中雖有矛盾不明之處，即“誤工費(fèi)1347元（計(jì)算至定殘之日起為224天，參照建筑安裝業(yè)26346元/年標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）”，但依據(jù)申請(qǐng)人提供的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)本應(yīng)得出誤工費(fèi)損失為16168.50元。原審法院行使釋明權(quán)過(guò)度，將本屬辯論主義領(lǐng)域的誤工費(fèi)數(shù)額問(wèn)題視為當(dāng)事人的處分行為，以剝奪申請(qǐng)人辯論權(quán)的形式造成了代替申請(qǐng)人行使處分權(quán)的法律后果。程序保障指向型積極釋明模式要求法官為保證“當(dāng)事人主導(dǎo)原則”真正發(fā)揮作用需適時(shí)地向申請(qǐng)人提供建議和意見(jiàn)。法官在訴訟過(guò)程中作出的任何牽涉申請(qǐng)人利益的主動(dòng)行為都不得違反對(duì)審原則，應(yīng)當(dāng)賦予申請(qǐng)人陳述的機(jī)會(huì)，應(yīng)當(dāng)使當(dāng)事人作出充分完整的法律上和事實(shí)上的說(shuō)明。最后，為了實(shí)現(xiàn)侵權(quán)行為法“有損害，就有救濟(jì)”的功能，侵權(quán)行為人必須證明誰(shuí)是真正的加害人才能免除責(zé)任，法院對(duì)此并未釋明相關(guān)的法律見(jiàn)解。
四、原審法院基本上不支持申請(qǐng)人提出的5萬(wàn)元精神損害撫慰金對(duì)受害人未來(lái)的收入損失，各國(guó)法律普遍規(guī)定應(yīng)當(dāng)給予賠償。關(guān)于此類(lèi)賠償?shù)挠?jì)算，原則上賠償?shù)臄?shù)額應(yīng)當(dāng)為其受傷后實(shí)際可能獲得的收入與如果不受傷其本應(yīng)獲得的可能收入之間的差額。對(duì)于侵權(quán)導(dǎo)致的機(jī)會(huì)喪失，當(dāng)某種機(jī)會(huì)是一種很可能發(fā)生的機(jī)會(huì)時(shí)，換言之，當(dāng)一種機(jī)會(huì)根據(jù)事物的通常發(fā)展過(guò)程是存在的時(shí)，對(duì)該機(jī)會(huì)損失導(dǎo)致的損害應(yīng)當(dāng)給予賠償。申請(qǐng)人僅獲得了一部分名義性賠償金，對(duì)其實(shí)質(zhì)性損害賠償原審法院基本上不予以支持。由于他人的侵權(quán)行為而遭受損害的當(dāng)事人在依侵權(quán)行為的性質(zhì)和現(xiàn)時(shí)的情形所允許的確定性（根據(jù)原審法院因申請(qǐng)人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)而對(duì)其獨(dú)立承攬人的擬定），證明了損害的程度以及能適當(dāng)?shù)貜浹a(bǔ)其損失的賠償額后，根據(jù)侵權(quán)法中的“填補(bǔ)損失”或者“填平損害”的原則有權(quán)就該損失獲得補(bǔ)償性的損害賠償金。
xxxx年7月1日最高人民法院《關(guān)于審理涉及海上人身傷亡案件損害賠償?shù)木唧w規(guī)定（試行）》。
第7條規(guī)定：“海上人身傷亡賠償?shù)淖罡呦揞~為每人80萬(wàn)元人民幣。”xxxx年8月5日實(shí)施的《廣東省實(shí)施〈消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法〉辦法》第31條對(duì)侵害人格尊嚴(yán)或者侵犯人身自由的規(guī)定了5萬(wàn)元以上的精神賠償。XX年3月7日，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定了精神損害撫慰金。最高人民法院同意一些地方立法機(jī)關(guān)和高級(jí)人民法院對(duì)精神損害賠償作出比較具體的規(guī)定，認(rèn)為這與司法解釋的指導(dǎo)思想沒(méi)有原則沖突�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第28條限定了年賠償總額；但本案應(yīng)優(yōu)先適用《最高人民法院關(guān)于審理觸電人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的解釋》對(duì)年賠償總額并未做限定的規(guī)定，因?yàn)橐l(fā)此類(lèi)糾紛的商事侵權(quán)人是法人和個(gè)體工商戶(hù)，而本案申請(qǐng)人為弱勢(shì)的未享受工傷社保等國(guó)民待遇的農(nóng)民工。XX年的憲法修正案規(guī)定：“國(guó)家尊重和保障人權(quán)�！鄙暾�(qǐng)人39歲即構(gòu)成四級(jí)傷殘，根據(jù)司法鑒定書(shū)，“損傷致被鑒定人張××l1椎體壓縮爆裂骨折，有骨塊進(jìn)入椎管，椎管狹窄，伴有雙下肢不完全性癱瘓，如傷者腰骶及臀部感覺(jué)減退，下腹壁及提睪反射減退，雙下肢肌力4ˉ級(jí)，雙足背屈，趾屈肌力3級(jí)，雙足趾屈伸肌力力0～1級(jí)，足趾活動(dòng)障礙，致使傷者雙下肢乏力，提抬困難，步態(tài)慢跚，馳緩，活動(dòng)吃力”。申請(qǐng)人數(shù)十年由傷殘導(dǎo)致的羞辱感、疼痛或羞辱的強(qiáng)烈程度，其實(shí)際延續(xù)的期間或可能延續(xù)的時(shí)間之長(zhǎng)，以及其可以預(yù)期的后果之大，對(duì)兒女生活負(fù)面影響之深而為內(nèi)疚之烈，請(qǐng)貴院明察。
綜上所述，因東莞市中級(jí)人民法院（20xx）東中法民一終字第4741號(hào)民事判決書(shū)存在如下符合再審條件的法定情形：1、認(rèn)定的基本事實(shí)缺乏證據(jù)證明；2、對(duì)審理案件需要的證據(jù)，當(dāng)事人因客觀原因不能自行收集，書(shū)面申請(qǐng)人民法院調(diào)查收集，人民法院未調(diào)查明收集的；3、適用法律確有錯(cuò)誤的；4、確定民事責(zé)任明顯違背當(dāng)事人的約定，又違背了法律的規(guī)定；5、未正確行使釋明權(quán)而明顯違背（民事訴訟法的）立法本意；6、違反法律規(guī)定，剝奪了當(dāng)事人的辯論權(quán)利。故懇請(qǐng)貴院拔屈辱于既判，如所請(qǐng)于重審；掃法務(wù)之迷失而立新規(guī)，糾審判之偏差而樹(shù)典型。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮(zhèn) 村 組人，居民身份證號(hào) ，現(xiàn)長(zhǎng)期居住在 樓西單元 室，電話
務(wù)工單位： 有限公司。
法定代表人： ，電話
組織機(jī)構(gòu)代碼證：
工地住所地：
申請(qǐng)請(qǐng)求：
請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局，依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求，依法對(duì)申請(qǐng)人受傷認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)的事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹(shù)堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷(xiāo)售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請(qǐng)人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號(hào)貨車(chē)?yán)\(yùn)大米到安康市去銷(xiāo)售，車(chē)輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 號(hào)車(chē)主 駕駛的車(chē)相撞，發(fā)生交通事故，致申請(qǐng)人受傷，申請(qǐng)人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人及駕駛員 ，駕駛員 送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定 負(fù)責(zé)主要責(zé)任， 負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請(qǐng)人 不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向 送達(dá)了書(shū)面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書(shū)生效。申請(qǐng)人的.傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí)，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí)。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為7000元，住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請(qǐng)人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴，該院以(20xx)判決書(shū)，確定了 及 車(chē)輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司， 各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請(qǐng)人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請(qǐng)人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車(chē)禍，依據(jù)國(guó)務(wù)院(20xx年4月27日國(guó)務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請(qǐng)人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
在申請(qǐng)人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下，申請(qǐng)人特向貴局申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇5
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（XXX人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為XXX（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇6
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
單位蓋章：
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇7
書(shū)記：
你好
我叫xxx，現(xiàn)年67歲。我是在1988年以勒鎮(zhèn)工商所招聘的合同工，我對(duì)工作認(rèn)真敬業(yè)，出差途中摩托翻車(chē)，身負(fù)重傷，由于傷勢(shì)嚴(yán)重，所領(lǐng)導(dǎo)送以勒鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，在即時(shí)轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮(zhèn)工商所工作因工傷事故傷殘，如今落下后遺癥，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨，兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重?zé)o人照顧，生活困難到萬(wàn)般無(wú)奈，特此才申請(qǐng)困難補(bǔ)助。且有以勒工商所的請(qǐng)示書(shū)和以勒醫(yī)院和縣人民醫(yī)院的傷檢證明。我為國(guó)家因工傷殘，敬望各位領(lǐng)導(dǎo)依照法律解決因工傷殘的困難補(bǔ)助，我曾多次找相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我對(duì)國(guó)家是有功的，傷殘情況的性質(zhì)，按《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》之相關(guān)規(guī)定，也產(chǎn)生法律效力的關(guān)聯(lián)，請(qǐng)依法解決為謝！
此致
申請(qǐng)人：xxx
20xx年6月22日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇8
申請(qǐng)人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX
被申請(qǐng)人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21。75天×0。7×32月）。
�。ㄈ﹤麣堁a(bǔ)助金22620元（80元×21。75天×13月）。
（四）請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
�。ㄎ澹┱�(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0。7×50天＝1750元、
�。┙煌ㄙM(fèi)用20xx元。
（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月10日開(kāi)始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)�，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)
器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無(wú)奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇�，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
XXXX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
日期：年 月 日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇9
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：尹卯文
20xx年12月25日