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關于如何寫醫(yī)療事故爭議處理申請書
醫(yī)療事故爭議處理申請書
編 號:
患 者 身份證號 與患者關系
申請人 姓名 身份證號 與患者關系
性別 住 址
年齡 單 位
民族 聯(lián)系電話
申 請 時 間
醫(yī)療機構名稱
醫(yī)療機構地址
有關事實:
請求理由:
具體請求:
備 注:患者及家屬向衛(wèi)生行政部門申請醫(yī)療事故爭議處理時填寫此表。
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