保外就醫申請書格式
XX監區：
我是XXX(申請人)姓名，的因XXXXXX(罪名)被判處XX刑X年，現因XXX(病名或原因)，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》相關規定，特申請保外就醫。
申請人：(簽字)
XXXX年X月X日
、
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