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老年人雇傭生活保姆的協(xié)議書（精選6篇）
隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，我們用到協(xié)議書的地方越來越多，協(xié)議書協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。那么協(xié)議書怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的老年人雇傭生活保姆的協(xié)議書（精選6篇），歡迎閱讀與收藏。
老年人雇傭生活保姆的協(xié)議書1
甲方（雇主）：__________
住址：__________
乙方（雇員）：__________
身份證號(hào)：__________
電話：__________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則就乙方為甲方提供保姆服務(wù)有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
1、護(hù)理老人生活起居；
2、負(fù)責(zé)每日三餐；
3、家務(wù)（室內(nèi)保潔）。
二、服務(wù)要求
乙方在服務(wù)期限內(nèi)按照協(xié)議規(guī)定服務(wù)內(nèi)容履行服務(wù)職責(zé)，如臨時(shí)需要請(qǐng)假或休息需提前告知甲方，具體請(qǐng)假或休息時(shí)間由雙方共同商定。
三、服務(wù)費(fèi)用
服務(wù)費(fèi)用為__________ 元/月，甲方于每__________月__________日前支付給乙方。
四、甲方權(quán)利和義務(wù)
1、甲方有權(quán)要求乙方按照上述服務(wù)內(nèi)容提供服務(wù)；
2、甲方發(fā)現(xiàn)乙方患有疾病等不適合繼續(xù)予以留用的`情形，有權(quán)隨時(shí)解除合同；
3、甲方有義務(wù)按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。
五、乙方權(quán)利和義務(wù)
1、乙方有權(quán)利要求甲方按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用；
2、乙方有權(quán)利要求甲方為其工作提供必備設(shè)備或條件；
3、乙方須自覺履行上述服務(wù)項(xiàng)目，細(xì)心照顧老人；
4、乙方不得隨意將他人帶入甲方家中，不得隨意翻動(dòng)甲方家中物品，如有偷竊等違法行為，甲方將移送司法機(jī)關(guān)處理；
5、乙方如遇親友生病等急事，需臨時(shí)離開時(shí)，應(yīng)征得甲方同意；
6、乙方工作期間，如因其過錯(cuò)造成甲方及其家人的人身傷害或財(cái)產(chǎn)損毀，應(yīng)付賠償責(zé)任；
7、乙方如欲解除合同，則需提前30天通知甲方，乙方不得擅自不辭而別，否則，甲方將追究其違約責(zé)任。
8、乙方在服務(wù)期間所發(fā)生的一切安全責(zé)任事故，一概由其自行負(fù)責(zé)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
六、合同的生效
1、本合同自雙方簽字時(shí)生效。
2、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：（簽字）__________
乙方：（簽字）__________
老年人雇傭生活保姆的協(xié)議書2
雇傭方（簡稱甲方）：________身份證號(hào)碼：________________________
被雇傭方（簡稱乙方）：_______身份證號(hào)碼：_______________________
甲方家中老人年事已高，需要家政服務(wù)人員提供相關(guān)家政服務(wù)；乙方身體健康，能夠照顧甲方老人的生活起居等家政服務(wù)各項(xiàng)工作的能力。甲乙雙方根據(jù)平等自愿的原則，經(jīng)協(xié)商就涉及家庭服務(wù)過程中的相關(guān)權(quán)利與義務(wù)達(dá)成協(xié)議，具體內(nèi)容如下：
一、甲方老人需要乙方提供的家政服務(wù)主要工作內(nèi)容
1、負(fù)責(zé)制作好老人每天三頓飯和與之相關(guān)的采買工作；
2、負(fù)責(zé)居室環(huán)境衛(wèi)生工作；
3、住在老人家中，照顧好老人的飲食和起居及與之相關(guān)的服務(wù)工作；
4、如果老人生病住院，負(fù)責(zé)照看和陪護(hù)工作。
二、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方應(yīng)及時(shí)按月支付給乙方足額勞務(wù)工資，試用期___個(gè)月，勞務(wù)工資按每月_______ 元計(jì)發(fā)；試用期滿后，勞務(wù)工資按每月_______ 元計(jì)發(fā)。每個(gè)月安排乙方____個(gè)休息日，如果乙方?jīng)]有按日得以休息，甲方應(yīng)按日加倍計(jì)發(fā)勞務(wù)工資。
沒有特殊情況，甲方不得拖欠或扣發(fā)乙方的工資。工資支付時(shí)間為每個(gè)月底的最后一天。
2、甲方向乙方提供免費(fèi)食宿。做到平等待人、不岐視，保證乙方在服務(wù)期間人身和財(cái)產(chǎn)的安全。有義務(wù)對(duì)乙方的家政服務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)。
3、乙方因個(gè)人身體原因突發(fā)急病或其他傷害時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)通知其家人，并在力所能及的范圍內(nèi)采取必要的救治措施，但甲方不承擔(dān)任何與之相關(guān)的費(fèi)用。因從事合同規(guī)定的工作且排除個(gè)人身體原因所致的意外傷害，經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方可以適當(dāng)負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用。
4、甲方不得要求乙方從事合同以外的工作。
5、甲方有權(quán)拒絕乙方將同鄉(xiāng)或親友帶入家中。甲方有權(quán)拒絕乙方使用家中電話撥打長途。
6、甲方老人家中的貴重物品應(yīng)自行妥善保管。對(duì)乙方因工作失誤造成的經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)同其協(xié)商解決或求助法律幫助，不得侵犯乙方的人身權(quán)益。
7、甲方如發(fā)現(xiàn)乙方患有不能勝任家政服務(wù)的疾病時(shí)，可以隨時(shí)解除本合同。
8、甲方如發(fā)現(xiàn)乙方有損害甲方權(quán)益的行為時(shí)、或不勝任家政服務(wù)工作，甲方有權(quán)解除本合同。
三、乙方的權(quán)利和責(zé)任
1、乙方向甲方保證身體健康，能夠勝任家政服務(wù)工作、無不良社會(huì)記錄。
2、乙方承諾具有照顧老人飲食起居的基本常識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)，能夠提供相關(guān)家政服務(wù)。
3、乙方應(yīng)當(dāng)尊重和維護(hù)甲方的'合法權(quán)利，自覺履行本協(xié)議規(guī)定的家政服務(wù)項(xiàng)目，熱誠耐心服務(wù)。
4、享有按月、按時(shí)得到勞務(wù)工資的權(quán)利。
5、有權(quán)拒絕甲方提出的不合理要求。有權(quán)維護(hù)自己人身財(cái)產(chǎn)權(quán)利不受侵犯。
6、乙方應(yīng)當(dāng)安心做好家政服務(wù)工作，如遇特殊情況（親屬患病、家有急事等），需回家處理時(shí)，應(yīng)先事先征得甲方的同意。
7、乙方不得擅自將親友及他人帶入甲方家中，不得隨便翻拿或故意損壞甲方家中的物品，否則，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律和賠償責(zé)任。
8、乙方不得參與甲方家庭及鄰糾紛，不得對(duì)外泄露甲方家庭信息等隱私，尊重甲方老人的生活習(xí)慣，不得傷害所服務(wù)對(duì)象。
9、合同期內(nèi)，乙方如欲提前解除本合同，乙方應(yīng)當(dāng)提前___天通知甲方，以便甲方及時(shí)另行聘請(qǐng)家政服務(wù)人員。
四、其他
1、合同執(zhí)行期間，雙方如發(fā)生糾紛，應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成可向合同履行地基層法院提起民事訴訟。
2、合同期限：_______年____月____日至_______年____月____日止。
3、本合同一式三份，甲乙雙方和擔(dān)保方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽名）：________________乙方（簽名）：_________________
聯(lián)系電話：__________________聯(lián)系電話：__________________
家庭地址：__________________家庭地址：__________________
簽約日期：_________年____月____日_________年____月____日
老年人雇傭生活保姆的協(xié)議書3
甲方（雇主）：身份證號(hào)碼：
乙方（雇員）：身份證號(hào)碼：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則就乙方為甲方提供家庭保姆服務(wù)有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
1）乙方為甲方提供每日三餐
2）乙方為甲方做好看管老人和每日三餐之外的其他家務(wù)工作，包括室內(nèi)保潔、清洗衣物等。
二、甲方的權(quán)利和責(zé)任
1）甲方為乙方提供免費(fèi)的正常食宿，其他開支乙方自理；
2）甲方做到平等待人、不歧視、不虐待、保證乙方服務(wù)期間人身、財(cái)產(chǎn)的安全；
3）乙方由于個(gè)人原因突發(fā)急病或其他傷害時(shí)，甲方應(yīng)積極配合乙方采取不要措施，但產(chǎn)生的治療費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)，甲方不予承擔(dān)；
4）甲方有權(quán)要求乙方對(duì)傳染病系列進(jìn)行檢查，如果體檢不合格，費(fèi)用由乙方承擔(dān)；反之，由甲方承擔(dān)。體檢如不合格，甲方有權(quán)要求解聘，期間的勞務(wù)工資按日結(jié)算；
5）甲方有權(quán)拒絕乙方將同鄉(xiāng)、朋友、親友等帶入家中；
6）甲方如發(fā)現(xiàn)乙方有不良習(xí)慣不適合甲方要求時(shí)（不良習(xí)慣包括嗜酒、吸煙、個(gè)人不衛(wèi)生或其他疾病等），甲方有權(quán)及時(shí)解除協(xié)議，工資結(jié)算至解除協(xié)議當(dāng)日，不再支付其他費(fèi)用；
7）甲方如發(fā)現(xiàn)乙方有損甲方權(quán)益的行為或不能勝任本服務(wù)工作，甲方有權(quán)解除合同；
8）乙方如離職須提前15天通知，如擅自離去，甲方有權(quán)不支付服務(wù)費(fèi)。
三、乙方的權(quán)利和責(zé)任
1）乙方享有按月、按時(shí)得到勞務(wù)工資的.權(quán)利；
2）乙方如有特殊情況，需回家處理時(shí)，應(yīng)先征得甲方的同意、履行請(qǐng)假。不得擅自離崗；
3）乙方有權(quán)拒絕甲方提出的一切不合理的需求，有權(quán)維護(hù)自己的人身財(cái)產(chǎn)權(quán)利不受侵犯；
4）乙方不得隨便翻拿甲方家中物品，如有偷竊等違法行為，送公安部門依法處理；
5）乙方在非工作時(shí)間（包括每月休假期間）所發(fā)生的事故，由其自己解決，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
四、待遇
服務(wù)費(fèi)用為 元/月，甲方于次 月 日支付上月服務(wù)費(fèi)給乙方。
以上甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，自本合同簽字之日生效，此合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
年 月 日 年 月 日
老年人雇傭生活保姆的協(xié)議書4
甲方：
乙方：______________身份證號(hào)碼：______________家庭住址：______________聯(lián)系電話：______________
甲乙雙方本著平等、自愿的原則就乙方為甲方提供保姆服務(wù)有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)時(shí)間、費(fèi)用
乙方從簽定合同之日起，吃住在甲方家里，全天候24小時(shí)照顧老人。服務(wù)費(fèi)用為每月。
二、服務(wù)內(nèi)容
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乙方要對(duì)老人的心理健康、身體健康和安全等情況全方面負(fù)責(zé)。
1、對(duì)老人要有愛心和耐心，要按時(shí)給老人吃飯、服藥。照顧老人的起居生活（包括日常護(hù)理、洗衣、洗澡、安全監(jiān)護(hù)等）、做飯、打掃衛(wèi)生、確保甲方男女主人不在家時(shí)的安全。
2、老人清潔方面：每日早晨溫水洗臉洗手，每天給老人洗腳和用毛巾擦洗身體，及時(shí)幫助老人接大小便并清理干凈。隨時(shí)清洗老人的衣服并歸類放置。
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主要為擦洗工作。擦地、家具灰塵、鏡子、衛(wèi)生間等等。根據(jù)實(shí)際情況自行安排，不強(qiáng)求。
三、甲方權(quán)利和義務(wù)
1、甲方有權(quán)要求乙方按照上述服務(wù)內(nèi)容提供服務(wù)。
2、甲方發(fā)現(xiàn)乙方患有疾病等不適合繼續(xù)看護(hù)老人的.情形，有權(quán)隨時(shí)解除協(xié)議。
3、甲方有義務(wù)按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。
4、甲方應(yīng)為乙方提供服務(wù)所需必要的基本條件并承擔(dān)乙方的食宿。
5、甲方不承擔(dān)乙方為甲方服務(wù)期間的任何人身意外傷害和健康醫(yī)療費(fèi)用。
四、乙方權(quán)利和義務(wù)
1、乙方以接受甲方勞務(wù)報(bào)酬為前提，自愿為甲方提供家政服務(wù)。
2、乙方有權(quán)利要求甲方按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。
3、乙方須自覺履行上述服務(wù)項(xiàng)目，細(xì)心照顧老人。
4、乙方不得隨意將他人帶入甲方家中。
5、乙方如遇親友生病等急事，需臨時(shí)離開時(shí)，應(yīng)征得甲方同意；
6、如乙方在甲方家因身體健康出現(xiàn)任何問題或意外，甲方不負(fù)任何責(zé)任，乙方自負(fù)。
7、乙方提供身份證、戶口本原件以證實(shí)身份。提供身份證復(fù)印件供留存，終止協(xié)議時(shí)取回。
8、乙方如欲解除合同，則需提前15天通知甲方，乙方不得擅自不辭而別，否則，甲方將酌情扣除當(dāng)月工資。
五、協(xié)議的生效
1、本協(xié)議自雙方簽字時(shí)生效。
2、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：______________
乙方：______________
老年人雇傭生活保姆的協(xié)議書5
甲方：
乙方：
甲方為使老人能夠得到最完善的照顧，特此聘請(qǐng)乙方為甲方提供家政服務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議。
一、服務(wù)時(shí)間
乙方從簽訂合同之日起，吃住都在甲方家里，全天24小時(shí)的照顧家庭的老人，為老人提供完善的家政服務(wù)，每月月休四天上六休一。
二、服務(wù)內(nèi)容
1、照顧老人的起居生活（整理內(nèi)務(wù)、洗衣服、洗澡、打掃家庭衛(wèi)生、保證老人的安全）如果老人出現(xiàn)問題要及時(shí)通知甲方。
2、合理安排老人的飲食，飲食要以清淡、軟爛為好。
3、甲方以每月支付乙方人民幣 元（大寫： 元）作為支付乙方的勞務(wù)報(bào)酬，（工資支付應(yīng)在乙方服務(wù)滿月后十日內(nèi)發(fā)放上月勞務(wù)報(bào)酬）
4、甲方不履行本協(xié)議，乙方可以提出辭職、申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁或向人民法院提出訴訟；乙方不履行本協(xié)議，甲方可以辭退乙方。乙方因人為原因給甲方造成重大損失，甲方享有訴訟權(quán)利。
三、甲方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)
1、甲方有權(quán)利，讓乙方按照上述的服務(wù)內(nèi)容提供保姆服務(wù)。
2、甲方在家時(shí)可主動(dòng)減輕乙方的勞務(wù)，如做飯、打掃衛(wèi)生、洗衣服等。
3、甲方（包括老人）認(rèn)為乙方?jīng)]有按約定的事項(xiàng)例行職責(zé)、或者沒有按照上述內(nèi)容進(jìn)行服務(wù)，要求乙方改正無效時(shí)，有權(quán)辭退乙方。
4、甲方不承擔(dān)乙方為甲方服務(wù)期間的任何人身意外傷害和健康醫(yī)療費(fèi)用。
5、甲方有義務(wù)按時(shí)支付乙方服務(wù)合同。
四、乙方的'權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)
1、乙方有權(quán)利要求甲方按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。
2、乙方應(yīng)盡職盡責(zé)做好本職工作，為甲方提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。盡量做到使老人滿意、環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔、飯菜可口。
3、乙方必須服從甲方的領(lǐng)導(dǎo)，明確主人與服務(wù)的關(guān)系，對(duì)甲方提出正常的批評(píng)意見和改進(jìn)意見，應(yīng)自覺接受和改進(jìn)。
4、乙方對(duì)甲方的老人言語過激和不講道理的行為應(yīng)給予諒解。
5、乙方在服務(wù)期間享有人格尊重、人身自由、人權(quán)平等的基本權(quán)利。對(duì)于要求甲方合理改進(jìn)和必須完善的事項(xiàng)，享有充分的建議權(quán)，甲方應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)。
6、乙方家中有事需要回家，應(yīng)及時(shí)向甲方請(qǐng)假。特殊情況甲方應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)予以批準(zhǔn)。乙方有權(quán)利提出辭職，但在提出辭職時(shí)應(yīng)至少提前一周通知甲方，并簡要說明辭職理由；乙方辭職、協(xié)議終止。
五、服務(wù)期限自_____年___月___日至_____年___月___日，月休___天。
六、本協(xié)議一式叁份，自簽字之日起生效。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
簽約日期： 年 月 日
老年人雇傭生活保姆的協(xié)議書6
甲方：______________身份證號(hào)：______________家庭住址：______________聯(lián)系電話：______________緊急聯(lián)系人電話______________
乙方：______________身份證號(hào)：______________家庭住址：______________聯(lián)系電話：______________緊急聯(lián)系人電話______________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則就乙方為甲方提供保姆服務(wù)有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
自簽定合同之日起，乙方吃住在甲方家里，全天候24小時(shí)照顧老人，每月可休息天，具體休息時(shí)間以雙方協(xié)商決定為準(zhǔn)。有效期自________年________月________日至________年________月________日，到期后甲乙雙方擁有優(yōu)先續(xù)約權(quán)；如不再續(xù)約，需提前一周提出需求。
二、服務(wù)費(fèi)用
甲方應(yīng)及時(shí)按月支付給乙方足額勞務(wù)工資，勞務(wù)費(fèi)用為 元/月，如由于甲方因素造成乙方無法按日休息，甲方應(yīng)按日平均工資提供乙方相應(yīng)天數(shù)的勞務(wù)費(fèi)用；由于乙方因素提出請(qǐng)假或休息日增加，則甲方按日平均工資扣除相應(yīng)天數(shù)的勞務(wù)費(fèi)用。甲方于每月_______日前結(jié)算并支付給乙方勞務(wù)費(fèi)用。
三、服務(wù)內(nèi)容
（一）照看老人
乙方要對(duì)老人的`心理健康、身體健康和安全等情況全方面負(fù)責(zé)。
1、順應(yīng)老人的生活規(guī)律，按時(shí)吃飯、服藥、睡覺。老人有異常表現(xiàn)隨時(shí)與甲方溝通，但最好不要當(dāng)老人面說。
2、老人清潔方面：每日早晚溫水洗臉洗手，及時(shí)提醒并協(xié)助老人大小便，每星期給老人洗腳和用毛巾擦洗身體；隨時(shí)清洗老人的衣服并歸類放置。
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1、根據(jù)現(xiàn)有菜品情況，或老人飲食需求進(jìn)行三餐準(zhǔn)備，主、副食以及調(diào)料、炊具等廚房用品缺少時(shí)及時(shí)向甲方提出補(bǔ)給要求。
2、菜板、洗菜盆和炊具、刀具用過后要即時(shí)里外清潔；廚房墻壁、柜子、抽油煙機(jī)等要隨時(shí)保持清潔；隨時(shí)整理廚房食物，清理垃圾及無法食用食品等。
3、在老人睡覺或者有家人照顧時(shí)，進(jìn)行基本家務(wù)打掃、清潔、清洗衣物等工作。
四、甲方權(quán)利和義務(wù)
1、有權(quán)要求乙方按照上述服務(wù)內(nèi)容提供服務(wù)。
2、甲方有義務(wù)針對(duì)老人及家庭習(xí)慣，對(duì)乙方工作進(jìn)行事先說明及指導(dǎo)。
3、甲方向乙方提供免費(fèi)食宿，平等待人、不歧視不虐待，在服務(wù)期間，保障乙方人身和財(cái)產(chǎn)安全。
4、發(fā)現(xiàn)乙方患有疾病等不適合繼續(xù)看護(hù)老人的情形，有權(quán)隨時(shí)解除合同。乙方因個(gè)人身體原因突發(fā)疾病或其他傷害時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)通知其家人，并在力所能及范圍內(nèi)采取必要的救治措施，但甲方不承擔(dān)任何與之相關(guān)的費(fèi)用，因從事合同規(guī)定的工作且排除個(gè)人身體原因所致的意外傷害，經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方可適當(dāng)負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用。
5、甲方不得強(qiáng)迫乙方從事合同以外的工作。
6、甲方有權(quán)拒絕乙方將與甲方無關(guān)的親友等人員帶入家中。如發(fā)現(xiàn)乙方有損害甲方權(quán)益行為，或不能勝任家政服務(wù)工作，甲方有權(quán)解除本合同。
五、乙方權(quán)利和義務(wù)
1、乙方須自覺履行上述服務(wù)內(nèi)容，細(xì)心照顧老人。對(duì)老人要有愛心和耐心，不得訓(xùn)斥、虐待老人。
2、乙方須保證身體健康，工作期間不在房間范圍內(nèi)抽煙、酗酒等，能夠勝任家政服務(wù)工作，無不良社會(huì)記錄。
3、乙方有權(quán)利要求甲方為其工作提供必備設(shè)備或條件，有任何新的需求和建議，及時(shí)提出。
4、乙方不得隨意將他人帶入甲方家中，不得隨意翻動(dòng)或故意損壞甲方家中物品，如有任何違規(guī)違法行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律和賠償責(zé)任。
5、乙方如遇親友生病等急事，需臨時(shí)離開時(shí)，應(yīng)事先征得甲方同意。
6、乙方不得參與甲方家庭及鄰里糾紛，不得對(duì)外泄露甲方家庭隱私等信息。
7、乙方需提供身份證或戶口本原件以證實(shí)身份。提供身份證復(fù)印件、健康證明供留存，終止協(xié)議時(shí)取回。
8、乙方如欲解除合同，則需提前一周通知甲方，以便甲方及時(shí)另行聘請(qǐng)家政服務(wù)人員。
六、生效與爭議
1、本合同自雙方簽字時(shí)生效。
2、合同執(zhí)行期間，雙方如發(fā)生糾紛，應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成可向合同履行地人民法院提起民事訴訟。
3、本合同一式三份，甲乙雙方及中介方各執(zhí)一份。
甲方：________年________月________日
乙方：________年________月________日
中介方：（簽章）________年________月________日
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