2025年糖尿病工作計(jì)劃（通用7篇）
光陰的迅速，一眨眼就過去了，我們又將迎來新一輪的努力，此時(shí)此刻需要為接下來的工作做一個(gè)詳細(xì)的計(jì)劃了。好的工作計(jì)劃都具備一些什么特點(diǎn)呢？以下是小編為大家收集的糖尿病工作計(jì)劃，希望對(duì)大家有所幫助。
糖尿病工作計(jì)劃 1
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和社會(huì)老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，結(jié)合山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1.通過實(shí)施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對(duì)人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。
2.對(duì)明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達(dá)100%;對(duì)明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到98%以上;對(duì)明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達(dá)60%;以上對(duì)明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到35%以上。
二、主要措施
2型糖尿病患者管理
1.1根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖;建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖;通過健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識(shí)，共同做好糖尿病防治工作。
2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的.規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3.健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
4.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
糖尿病工作計(jì)劃 2
糖尿病作為一種終身疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應(yīng)用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護(hù)士與醫(yī)生及患者的密切配合，共同參與糖尿病治療、管理工作，針對(duì)現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)，我院糖尿病專科護(hù)理小組將在來年開展如下工作：
1、提高小組內(nèi)成員的專業(yè)知識(shí)水平，由于糖尿病人住院遍及全院各個(gè)臨床科室,護(hù)理人員糖尿病�？浦R(shí)有限，患者往往得不到專業(yè)的指導(dǎo)而影響護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院聲譽(yù)。為了提高非�？频淖o(hù)士糖尿病�？浦R(shí)水平,擴(kuò)大及提高糖尿病健康教育范圍和質(zhì)量,使住在非糖尿病專科的糖尿病人能得到�？普_的指導(dǎo),所以，必須對(duì)各科糖尿病小組成員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，利用小組成員再對(duì)本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而達(dá)到改善糖尿病患者的治療管理水平。
2、制定對(duì)每一位新入院的中老年患者指測(cè)血糖一次，初步了解患者血糖情況，對(duì)有臨界危險(xiǎn)血糖值的患者進(jìn)行下一步的應(yīng)對(duì)措施,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,以達(dá)到糖尿病的三級(jí)預(yù)防。
3、繼續(xù)做好全院糖尿病的會(huì)診工作，并有文字資料,要求體現(xiàn)持續(xù)追蹤，對(duì)出院的患者進(jìn)行定期電話隨訪，評(píng)估患者院外的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時(shí)間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;督促每3個(gè)月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等，院外隨訪同時(shí)也是院內(nèi)治療護(hù)理水平的.反饋。
4、資源共享，向兄弟單位學(xué)習(xí)好的經(jīng)驗(yàn)方法，對(duì)于新的學(xué)習(xí)資料等通過0A或其他方式上傳,供大家共同學(xué)習(xí)，交流及探討糖尿病護(hù)理中遇到的問題。向傷口造口小組聯(lián)合學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高糖尿病足的換藥水平。
5、與醫(yī)生配合，為公眾監(jiān)測(cè)血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí)。
6、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病�？漆t(yī)生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對(duì)糖尿病病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的管理。
我院糖尿病�？谱o(hù)士的工作職責(zé)和工作模式還有待進(jìn)一步的探討和研究,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),這一點(diǎn)做的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有不斷豐富自己的�？平�(jīng)驗(yàn)才能更好地發(fā)揮自己的專長。提高�？�、專病護(hù)理的水平,以利于患者康復(fù)。
糖尿病工作計(jì)劃 3
一、工作目標(biāo)
1.對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%，農(nóng)村達(dá)99%;對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上;對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。
二、主要任務(wù)
(一)高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓;居民診療過程測(cè)量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;居民健康檔案建立過程中詢問等。
2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的.規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、B 超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部X光片。
(二)2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖;建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。
2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、B 超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部X光片。
4.加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國糖尿病登記規(guī)范要求。
糖尿病工作計(jì)劃 4
糖尿病重點(diǎn)專科作為我院的優(yōu)勢(shì)�？埔呀�(jīng)多年，經(jīng)過近幾年的臨床不斷總結(jié)探索，在對(duì)20XX年的總結(jié)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合我院綜合情況，特制定20XX年度糖尿病重點(diǎn)�？乒ぷ饔�(jì)劃：
1.不斷總結(jié)規(guī)范消渴病(糖尿病)診療常規(guī)內(nèi)容。
2.加強(qiáng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變、腎病、糖尿病足等的研究探討，并完善其診療方案。
糖尿病腎病的中醫(yī)為辨證施治
中藥熏洗在糖尿病足中的應(yīng)用
中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變等等
3.結(jié)合社區(qū)建檔，慢病普查，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)糖尿病患者健
康教育，制定宣講教案，定期知識(shí)講座，以擴(kuò)大群眾
對(duì)糖尿病有充分的認(rèn)識(shí)。
4.將消渴病作為省重點(diǎn)專病申報(bào)項(xiàng)目而不斷完善。
5.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，經(jīng)常組織糖尿病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)后備力量，發(fā)揚(yáng)傳幫帶作用。
6.加強(qiáng)糖尿病中醫(yī)護(hù)理方面的開展工作。
7.突出中醫(yī)為在糖尿病診療中及其并發(fā)癥診療中的優(yōu)勢(shì)作用，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢(shì)及康復(fù)、針灸、按摩、耳針、中藥熏洗等用于糖尿病的診療規(guī)范之中。
8.不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床療效。
9.加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病診療中的作用，完善糖尿病的.輔助檢查項(xiàng)目，糖化血紅蛋白的測(cè)定，胰島功能的測(cè)定，胰島素的使用等等。
10.本科室繼續(xù)加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)水平。
糖尿病工作計(jì)劃 5
一、工作規(guī)劃
1、搭建慢性病基本信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)新診斷的糖尿病患者開展登記和檔案保管，明確慢病管理的工作制度，并由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)，確保責(zé)任到人。
2、根據(jù)居民健康檔案及健康檢查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提升初期診斷治療的比例。
3、加強(qiáng)對(duì)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理和控制水準(zhǔn)，提高病人的自我管理能力與知識(shí)技能，以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以醫(yī)院為核心，借助村衛(wèi)生室，從人群預(yù)防與個(gè)人干涉兩個(gè)層面探尋建立縣疾控中心的管理模式，評(píng)定我院的確診幫助，實(shí)施個(gè)性化治療并提供技術(shù)支持，促進(jìn)各村衛(wèi)生室的隨訪管理。
5、加強(qiáng)健康教育與促進(jìn)，定期舉辦糖尿病專題講座及公共宣傳，普及糖尿病的防治知識(shí)，操縱各類風(fēng)險(xiǎn)要素，提高居民的健康意識(shí)。
6、創(chuàng)建規(guī)范化的`糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建冊(cè)工作規(guī)劃
1、創(chuàng)建基層居民健康檔案，保證基礎(chǔ)服務(wù)總數(shù)基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、為糖尿病患者建立健康檔案，包含隨訪紀(jì)錄、醫(yī)治記錄以及健康教育記錄。
三、實(shí)施措施
實(shí)行慢病工作制度；在基層普及糖尿病預(yù)防控制，打造綜合防治體制。
1、糖尿病的檢查
根據(jù)健康檔案的建設(shè)、健康檢查、基層衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、免費(fèi)測(cè)量血壓和血糖等形式，及時(shí)鑒別糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登記
將鑒別出的高血糖及糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)登記和管理。
3、糖尿病患者隨訪管理和轉(zhuǎn)診
根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方式，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行相應(yīng)的隨訪及管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。實(shí)施藥物與行為治療，患者病情符合轉(zhuǎn)診條件時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到村衛(wèi)生室繼續(xù)后續(xù)治療與隨訪。同時(shí)，幫助病人制訂自我約束計(jì)劃，提供必要適用。
糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)與干涉
1、糖尿病高危人群的識(shí)別與檢測(cè)。
根據(jù)糖尿病高危規(guī)范，根據(jù)日常就診、健康檢查及主動(dòng)篩選等多種形式，發(fā)覺高危人群。
2、對(duì)高危人群的健康指導(dǎo)與干涉。
融合人群與個(gè)體健康指導(dǎo)，進(jìn)行健康教育，協(xié)助高危人群糾正不良生活方式，提高對(duì)糖尿病和相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，并及時(shí)測(cè)量血壓和血糖。
基層一般人群的健康教育
依據(jù)基層群體的健康需求，進(jìn)行廣泛的糖尿病防治知識(shí)宣傳，倡導(dǎo)健康生活方式，激勵(lì)住戶改變現(xiàn)狀習(xí)慣，以降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。
1、在我院及各村衛(wèi)生室設(shè)定糖尿病防治知識(shí)宣傳窗，每年公布至少4次相關(guān)知識(shí)，制作宣傳單根據(jù)村委會(huì)和醫(yī)療點(diǎn)發(fā)放至基層住戶。
2、落實(shí)慢病宣傳日活動(dòng)，以世界高血壓日（5月17日）、全球無煙日（5月31日）、全國高血壓日（10月8日）、聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）等為契機(jī)，運(yùn)用健康教育宣傳欄、健康咨詢等方式，開展健康教育與知識(shí)傳播。
3、在轄區(qū)內(nèi)開展免費(fèi)的血糖檢測(cè)活動(dòng)。
四、培訓(xùn)
根據(jù)《我國糖尿病預(yù)防指南》，對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展定期培訓(xùn)，必要時(shí)提升培訓(xùn)次數(shù)，以提高糖尿病管理的品質(zhì)。
五、評(píng)定
1、過程評(píng)估
動(dòng)態(tài)管理糖尿病建冊(cè)狀況、隨訪管理實(shí)施情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況及患者滿意度等。
2、效果評(píng)價(jià)
糖尿病防治知識(shí)的知曉率、糖尿病有關(guān)不良行為的變化率以及血壓、血糖控制情況及藥物治療的規(guī)范化。
六、督導(dǎo)與考核
1、醫(yī)院負(fù)責(zé)監(jiān)督和考核轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室，并及時(shí)溝通考核結(jié)果以推動(dòng)工作改進(jìn)。
2、各村衛(wèi)生室需制定內(nèi)部工作制度和質(zhì)量控制規(guī)章，提高自身檢查力度。
糖尿病工作計(jì)劃 6
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
�。�1）、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
�。�2）、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖�；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病的`發(fā)生。
�。�3）、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
�。�4）、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過"世界高血壓日"(5月17日)、"世界無煙日"(5月31日)、"全國高血壓日"(10月8日)和"聯(lián)合國糖尿病日"(11月14日)等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識(shí)傳播。
�。�5）、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血糖活動(dòng)。
四、培訓(xùn)
按照《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
1、過程評(píng)估
糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。
2、效果評(píng)估
糖尿病防治知識(shí)知曉率，糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
糖尿病工作計(jì)劃 7
糖尿病作為一種終身疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應(yīng)用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護(hù)士與醫(yī)生的密切配合，共同參與糖尿病預(yù)防、教育、治療、研究、咨詢、管理工作，�？谱o(hù)理將起著越來越重要的作用。針對(duì)現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)，我院糖尿病�？谱o(hù)理小組將在“工作室”落成的基礎(chǔ)上開展如下工作：
1、對(duì)小組成員系統(tǒng)、詳細(xì)地進(jìn)行糖尿病系列知識(shí)的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學(xué)知識(shí)及時(shí)向科內(nèi)護(hù)士傳達(dá)。
2、制定臨界危險(xiǎn)血糖值及應(yīng)對(duì)機(jī)制,對(duì)每一位新人院患者包括急診患者進(jìn)行快速血糖篩選,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,并形成上報(bào)制度。
3、建立糖尿病小組的院內(nèi)網(wǎng),將學(xué)習(xí)資料上傳,供臨床護(hù)士查閱，同時(shí)利用糖尿病小組網(wǎng)頁作為交流平臺(tái),供臨床護(hù)士交流、探討糖尿病護(hù)理中遇到的問題。
4、建立糖尿病�？谱o(hù)理咨詢的工作，以彌補(bǔ)醫(yī)生沒有時(shí)間對(duì)患者提出的各種疑問進(jìn)行詳細(xì)講解的不足，有針對(duì)性地解決患者個(gè)性化問題。內(nèi)容包括：
�、贆z查項(xiàng)目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點(diǎn);
�、诮庾x有關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)，包括患者各時(shí)間段的血糖值，每3個(gè)月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等;
�、墼u(píng)估患者的.遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時(shí)間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;
④評(píng)估患者的非藥物治療情況，如飲食、運(yùn)動(dòng)(活動(dòng))的依從性，根據(jù)患者身高體重比例，為每一位患者設(shè)計(jì)適合個(gè)人的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設(shè)計(jì)不同的菜譜給患者參考。
5、開展糖尿病專題專護(hù)工作，將糖尿病教育內(nèi)容分成若干專題，由固定教育人員專門負(fù)責(zé)講解。對(duì)教育質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，努力做到規(guī)范、統(tǒng)一。(每月二次：10號(hào)與25號(hào))使宣教工作經(jīng)�；�、規(guī)范化、制度化。
6、開展多種形式的宣教活動(dòng)。如：俱樂部活動(dòng)(在結(jié)束了一年的大課堂課程后，舉辦患者聯(lián)誼活動(dòng)，讓患者相互分享感受和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，評(píng)選出優(yōu)秀學(xué)員)、舉辦運(yùn)動(dòng)會(huì)、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識(shí)競賽等。
7、定期開展義診，為公眾監(jiān)測(cè)血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí);開展糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(到社區(qū)為公眾監(jiān)測(cè)血糖，測(cè)量和計(jì)算體重指數(shù)、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。
8、與體檢中心聯(lián)合，對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行專題教育。
9、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病�？漆t(yī)生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對(duì)糖尿病病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的管理。
10、協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作。
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