醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案(5篇)
為了確保事情或工作有序有效開展，常常需要提前制定一份優(yōu)秀的方案，方案是闡明具體行動的時間，地點，目的，預(yù)期效果，預(yù)算及方法等的企劃案。那么問題來了，方案應(yīng)該怎么寫？下面是小編為大家收集的醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案1
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
�。�1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
�。�1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
�。�2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議�？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
�。�10）按�？剖罩尾∪�。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案2
為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據(jù)全國衛(wèi)生工作會議精神，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年（以下簡稱“醫(yī)院管理年”）活動，以推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅持把追求社會效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”等項管理制度，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。
二、活動范圍
全國各級各類公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動，同時，指導(dǎo)各類民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加“醫(yī)院管理年”活動。
三、工作目標(biāo)和重點要求
�。ㄒ唬┨岣哚t(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。
2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。
5、加強急診科（室）能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。
7、加強科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。
�。ǘ└倪M(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
重點要求：
1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。
3、縮短各種等候和各項檢查預(yù)約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展預(yù)約掛號服務(wù)。
4、提供私密性良好的診療環(huán)境。
�。ㄈ┨岣叻⻊�(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。
重點要求：
1、自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。
2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。
3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進(jìn)。
（四）加強財務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用。
重點要求：
1、醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門、科室設(shè)立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責(zé)任到人。
3、加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤，嚴(yán)禁科室承包。
�。ㄎ澹﹪�(yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費項目，嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。
2、向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務(wù)，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費投訴。
4、及時向社會公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費用、單病種平均住院日。
�。┐罅霌P白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。
重點要求：
1、樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)、學(xué)習(xí)活動。
2、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。
3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。
4、嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。
5、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。
6、嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。
對違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院要堅決追查嚴(yán)肅處理。
四、實施步驟
（一）動員部署階段（20xx年4月）
完成“醫(yī)院管理年”活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：
1、下發(fā)本方案，對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行全面部署；同時下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門加強醫(yī)院管理和評價工作的依據(jù)。
2、召開全國醫(yī)院管理工作會議，對開展“醫(yī)院管理年”活動的背景、意義和總體要求進(jìn)行部署。
（二）組織實施階段（20xx年5月—12月）
1、醫(yī)院自查與改進(jìn)工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標(biāo)和重點要求，進(jìn)行全面自查，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，要結(jié)合醫(yī)院實際，提出各項改進(jìn)措施，并狠抓落實。醫(yī)院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進(jìn)做法和經(jīng)驗，通過自查和改進(jìn)工作，逐步實現(xiàn)“醫(yī)院管理年”活動目標(biāo)。
2、省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門按照職能進(jìn)行指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要對醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行指導(dǎo)，對工作要求的落實情況進(jìn)行評價和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要注意收集和總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關(guān)注的`醫(yī)院服務(wù)信息向社會公示。
各省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要將本省開展“醫(yī)院管理年”活動的進(jìn)展情況和檢查結(jié)果分別上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局。
3、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門指導(dǎo)、評價、監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動的工作目標(biāo)和重點要求進(jìn)行抽查，并通報抽查結(jié)果。
（三）總結(jié)階段（20xx年1—3月）
召開全國醫(yī)院管理經(jīng)驗交流會議，交流各地開展“醫(yī)院管理年”活動，加強醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗。同時，總結(jié)和樹立一批管理好、服務(wù)好、社會反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報導(dǎo)。同時，研究部署下一年推動醫(yī)院管理深入開展的有關(guān)工作。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。開展“醫(yī)院管理年”活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅持科學(xué)發(fā)展觀，切實維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益的一項重大措施。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實抓好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，明確院長為“醫(yī)院管理年”的第一責(zé)任人。要將“醫(yī)院管理年”活動與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動緊密結(jié)合起來，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅持先進(jìn)性教育和“醫(yī)院管理年”活動兩不誤，兩促進(jìn)。
�。ǘ┑胤截�(fù)責(zé)，分級指導(dǎo)。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要充分發(fā)揮對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的管理、指導(dǎo)與監(jiān)督作用，并負(fù)責(zé)組織實施。按照分級指導(dǎo)的原則，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門重點負(fù)責(zé)三級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動，市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門分別負(fù)責(zé)二級和一級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要加強對下級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對全國“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行總體部署、指導(dǎo)并進(jìn)行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級衛(wèi)生行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動；國家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級中醫(yī)行政部門組織的.“醫(yī)院管理年”活動。
�。ㄈ┩怀鲋攸c，結(jié)合實際。本方案提出的重點要求是對醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結(jié)合實際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標(biāo)。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門不僅要抓好對綜合醫(yī)院的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，還要加強對專科醫(yī)院的檢查指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的整體提高。
�。ㄋ模┥钊胄麄�，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的。輿論氛圍。健康報、中國中醫(yī)藥報、醫(yī)院報、《中國醫(yī)院》等媒體要開辟專欄或?qū)０娉浞謭蟮�，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局分別在各自網(wǎng)站開辟專欄，對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行動態(tài)報導(dǎo)和評論。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調(diào)中央各主要媒體報導(dǎo)各地開展“醫(yī)院管理年”活動的動態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動中的做法和經(jīng)驗。
�。ㄎ澹┌l(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)肅處理。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，對發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為，要及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。
�。┛偨Y(jié)經(jīng)驗，鞏固成果�！搬t(yī)院管理年”活動結(jié)束后，各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要對全年工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，省級衛(wèi)生行政部門可組織開展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進(jìn)行自身改進(jìn)情況的總結(jié)，建立機(jī)制，健全制度，為今后繼續(xù)加強醫(yī)院管理奠定基礎(chǔ)。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案3
為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，現(xiàn)結(jié)合實際制定本方案。
一、工作目標(biāo)
利用3年左右的時間，在全院實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。
二、工作內(nèi)容
�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險的管控制度。
�。ǘ┻M(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，由院長、科級負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級質(zhì)量管理工作的落實。
�。ㄈ┻M(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個醫(yī)療過程。
（五）強化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門認(rèn)真組織和開展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識。要重點加強新入職、實習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。
三、重點工作
�。ㄒ唬┓夺t(yī)療行為，消除安全隱患。
1、嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實18項核心制度，繼續(xù)堅持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。
2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。
3、加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。
4、要加強護(hù)理質(zhì)量管理。加強臨床護(hù)理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動，強化分級護(hù)理質(zhì)量管理，切實落實基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確�；颊哚t(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責(zé)、重點監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點管控。
6、強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開展專項活動。一開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各專項工作的督導(dǎo)檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。
（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生
1、各科室認(rèn)真貫落實好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購、醫(yī)療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門提前介入機(jī)制。
2、建立對醫(yī)院感染重點部、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機(jī)制，針對發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險高的科室和部門的風(fēng)險防力度。
3、各科室要充分強調(diào)手衛(wèi)生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播
（三）加強臨床檢驗和實驗室質(zhì)量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統(tǒng)一管理。加強實驗室安全管理及質(zhì)量控制，開展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實驗室安全及檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。
�。ㄋ模┩七M(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。
四、行動步驟
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進(jìn)行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
�。ǘ┤嫱七M(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。
�。ㄈ╈柟烫岣唠A段（20xx年1月—12月）。及時總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機(jī)制。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)
為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動的開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動小組，其組成人員如下：
組長：xx
副組長：xx
成員：xx
下設(shè)專項行動小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開展。
六、工作要求
（一）切實加強領(lǐng)導(dǎo)。切實加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動的具體實施、指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報告活動開展情況。
（二）深化活動內(nèi)容。認(rèn)真落實質(zhì)量提升活動方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動內(nèi)容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使質(zhì)量提升活動從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
（三）認(rèn)真總結(jié)分析。針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作；要在活動中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，強化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案4
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“�？�、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。
一、指導(dǎo)思想：
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
�。ǘ┮愿黝惙煞ㄒ�(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。
（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系：
（一）一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。
�。ǘ┒壒芾聿块T：各分管院長。
�。ㄈ┤壒芾聿块T：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。
�。ㄋ模┧募壒芾聿块T：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。
其職責(zé)分述如下：
�。ㄒ唬┮患壒芾聿块T職責(zé)：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)：
�。�1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：
�。�1）接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
�。�2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施
�。�4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
�。�5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
3、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：
（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。
�。�2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查
�。�3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。
�。�4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。
�。�5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。
�。�6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。
�。�7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。
�。�8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)：
�。�1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。
�。�2）審核護(hù)理部對護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實施情況。
�。�3）審核醫(yī)院各級護(hù)理崗位職責(zé)。
�。�4）確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實施方案。
（5）每季度對全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。
5、藥事管理委員會職責(zé)：
（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況
（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。
《醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案》全文內(nèi)容當(dāng)前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內(nèi)容請訪問下一頁查看。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)方案5
為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合實際，制定本《方案》。
一、工作目標(biāo)
按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
二、機(jī)構(gòu)設(shè)置
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。
三、人員配置
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。
科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。
四、工作職責(zé)
�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：
1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施。
2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。
3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實施方案并組織實施。
4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。
5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施。
6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
�。ǘ┛剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。
醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：
1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。
2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實措施。
4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。
5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。
6、按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)
�。ㄒ唬┽t(yī)院運行評價指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）
效率指標(biāo)：
1.出院患者平均住院日≤10天。
內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。
2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。
醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：
1、醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件。
3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）。
4、門診病歷合格率≥95%。
5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。
6、出院病歷7日歸檔率100％。
7、法定傳染病報告率100％。
8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％。
9、住院超30天患者病情分析率100%。
10、出院患者隨訪率100%。
11、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘。
12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%。
13、麻醉死亡率≤0.02％。
14、產(chǎn)后出血率＜5%。
15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。
16、嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時的比率≥70％。
17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
18、實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。
醫(yī)技指標(biāo)：
1、CT檢查陽性率≥60%（B）。
2、大型x光機(jī)檢查陽性率≥50％。
3、危急值報告率100%。
臨床路徑與單病種管理：
1、對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80%。
2、入組后完成率≥70%。
3、30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理。
4、非計劃再次手術(shù)比例下降或合理。
5、住院單病種管理各項指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求。
重癥醫(yī)學(xué)：
1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％。
2、符合“危重程度評分”的.重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。
臨床用血管理：
1、開展成分輸血比例≥90％。
2、輸血申請單審核率100%。
麻醉科、手術(shù)室：
1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。
2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。
3、麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。
4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實際執(zhí)行率100%。
5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。
6、麻醉單及相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。
7、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。
8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%。
9、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%。
10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。
11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。
12、手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師能力評估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。
13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。
14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率≥95%。
15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。
放射科：
1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。
2、x線報告單質(zhì)量合格率100％。
3、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。
4、設(shè)備運行完好率在95%以上。
5、x線片保管達(dá)標(biāo)100％。
6、發(fā)報告及時率100％。
7、患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度100%。
8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%。
9、大型x線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。
功能檢查科：
1、檢查單報告合格率100％。
2、發(fā)報告及時率100％。
3、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%。
檢驗科：
1、所有開展項目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。
2、檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%。
3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。
4、檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。
（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）
5、報告單審核率100%。
6、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。
7、POCT項目比對≥95%。
8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%。
輸血科：
1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。
2、血液的出入庫記錄完整率為100%。
3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。
4、輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。
5、各種血液管理合格率100%。
6、發(fā)血及時率100％。
7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
8、受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。
9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。
10、輸血治療知情同意書簽署率100%。
急診科：
1、危重病人搶救成功率≥80％。
2、門診處方合格率≥95％。
3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。
4、申請單書寫合格率≥90%。
5、實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。
6、法定傳染病報告率100%。
7、急診留觀時間≤72小時。
8、嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。
9、急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）�？茣\患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。
10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。
11、搶救物品完好率100%。
12、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。
13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。
14、急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%。
藥劑科：
1、處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。
2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達(dá)標(biāo)3項）：
�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。
�。�2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。
（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
�。�4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。
4、不合理處方≤1%。
5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。
7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
醫(yī)務(wù)科：
1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%。
2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%。
3、新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%。
4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。
康復(fù)科：
1、對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。
2、康復(fù)治療記錄真實、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。
2、康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。
病案科：
1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。
2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。
3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。
4、上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率≥95%。
5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。
7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。
六、醫(yī)療質(zhì)量保障
1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。
醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。
4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。
6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。
8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。
七、工作要求
（一）提高思想意識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質(zhì)控組織加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實。
（二）加強質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。
各級質(zhì)控組織加強管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
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