醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案
為了確保事情或工作有序有效開展，就需要我們事先制定方案，方案是有很強(qiáng)可操作性的書面計劃。那么制定方案需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家收集的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案1
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。
一、實(shí)施依據(jù)：
1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（20xx年版）》
2、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》
3、衛(wèi)生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動方案》
4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求
二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。
1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組, 科室設(shè)質(zhì)控員。
2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、
有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。
3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實(shí)效。
三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。
牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。
四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。
職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的.練兵活動。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。
五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。
建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。
六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。
各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制
十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。
七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。
建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。
八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。
十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實(shí)施過程中不斷完善。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案2
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責(zé)任制
⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
⑸醫(yī)囑制度
�、蕰\制度
⑺值班及～制度
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
⑿查對制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的`使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。
(2)、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
(3)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。
(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。
(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案3
為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合實(shí)際，制定本《方案》。
一、工作目標(biāo)
按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
二、機(jī)構(gòu)設(shè)置
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。
三、人員配置
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。
科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。
四、工作職責(zé)
�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：
1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。
2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。
3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。
4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。
5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實(shí)施。
6、落實(shí)省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
�。ǘ┛剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。
醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：
1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。
2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施。
4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。
5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。
6、按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)
�。ㄒ唬┽t(yī)院運(yùn)行評價指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）
效率指標(biāo)：
1.出院患者平均住院日≤10天。
內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。
2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。
醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：
1、醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件。
3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）。
4、門診病歷合格率≥95%。
5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。
6、出院病歷7日歸檔率100％。
7、法定傳染病報告率100％。
8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％。
9、住院超30天患者病情分析率100%。
10、出院患者隨訪率100%。
11、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘。
12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%。
13、麻醉死亡率≤0.02％。
14、產(chǎn)后出血率＜5%。
15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。
16、嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時的比率≥70％。
17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
18、實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。
醫(yī)技指標(biāo)：
1、CT檢查陽性率≥60%（B）。
2、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50％。
3、危急值報告率100%。
臨床路徑與單病種管理：
1、對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80%。
2、入組后完成率≥70%。
3、30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理。
4、非計劃再次手術(shù)比例下降或合理。
5、住院單病種管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求。
重癥醫(yī)學(xué)：
1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％。
2、符合“危重程度評分”的.重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。
臨床用血管理：
1、開展成分輸血比例≥90％。
2、輸血申請單審核率100%。
麻醉科、手術(shù)室：
1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。
2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。
3、麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。
4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實(shí)際執(zhí)行率100%。
5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。
6、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。
7、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。
8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%。
9、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%。
10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。
11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。
12、手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師能力評估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。
13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。
14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。
15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。
放射科：
1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。
2、X線報告單質(zhì)量合格率100％。
3、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。
4、設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。
5、X線片保管達(dá)標(biāo)100％。
6、發(fā)報告及時率100％。
7、患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度100%。
8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%。
9、大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。
功能檢查科：
1、檢查單報告合格率100％。
2、發(fā)報告及時率100％。
3、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%。
檢驗(yàn)科：
1、所有開展項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。
2、檢驗(yàn)報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%。
3、生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個小時出報告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。
4、檢驗(yàn)結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。
�。ㄉ⒚庖叱Ｒ�(guī)項(xiàng)目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報告不超過2周時間。）
5、報告單審核率100%。
6、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。
7、POCT項(xiàng)目比對≥95%。
8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%。
輸血科：
1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。
2、血液的出入庫記錄完整率為100%。
3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。
4、輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。
5、各種血液管理合格率100%。
6、發(fā)血及時率100％。
7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
8、受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。
9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。
10、輸血治療知情同意書簽署率100%。
急診科：
1、危重病人搶救成功率≥80％。
2、門診處方合格率≥95％。
3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。
4、申請單書寫合格率≥90%。
5、實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。
6、法定傳染病報告率100%。
7、急診留觀時間≤72小時。
8、嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。
9、急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）�？茣\患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。
10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。
11、搶救物品完好率100%。
12、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。
13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。
14、急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%。
藥劑科：
1、處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。
2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：
�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。
（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。
�。�3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。
4、不合理處方≤1%。
5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。
7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。
醫(yī)務(wù)科：
1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%。
2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%。
3、新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%。
4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。
康復(fù)科：
1、對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。
2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。
2、康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。
病案科：
1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。
2、“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的'正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。
3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。
4、上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率≥95%。
5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。
7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。
六、醫(yī)療質(zhì)量保障
1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。
醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。
4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。
6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。
8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。
七、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。
�。ǘ┘訌�(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。
各級質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案4
醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考覈辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
為實(shí)現(xiàn)“推進(jìn)健康中國建設(shè)”的新目標(biāo)，圍繞“中醫(yī)立院、人才強(qiáng)院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力，以內(nèi)涵建設(shè)為核心，以“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動為抓手，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設(shè)一支醫(yī)德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)療隊(duì)伍。通過創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動，全面提高醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。
二、目標(biāo)任務(wù)
“十三五”期內(nèi)，按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(20xx年版)》(以下簡稱〈實(shí)施細(xì)則〉)，通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，全面達(dá)到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。
三、組織保障
(一)創(chuàng)建組織：創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各司其責(zé)的工作責(zé)任制。
職責(zé)：負(fù)責(zé)收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準(zhǔn)備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整，指導(dǎo)完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進(jìn)展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。
(二)創(chuàng)建實(shí)施：全院各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實(shí);加大督促指導(dǎo)、檢查考覈力度，做好創(chuàng)建任務(wù)分解以及創(chuàng)建計劃的實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實(shí)：全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
(四)表率作用：醫(yī)院黨羣團(tuán)組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動階段(20xx年1月-3月)
1、醫(yī)院召開全院動員大會，統(tǒng)一思想認(rèn)識，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工積極性、步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好各項(xiàng)前期準(zhǔn)備工作，使全院干部職工深刻認(rèn)識到，創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關(guān)系著醫(yī)院的前途和命運(yùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)緊迫感、責(zé)任感和使命感，形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。
2、將“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結(jié)合，全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng)建工作計劃與落實(shí)措施，召開條口、部門、科室會議，組織學(xué)習(xí)《實(shí)施細(xì)則》及醫(yī)院實(shí)施方案，做好層層宣傳發(fā)動，進(jìn)一步提高認(rèn)識，增強(qiáng)信心。
3、宣傳科要根據(jù)階段性的創(chuàng)建工作重點(diǎn)，多形式廣泛宣傳，積極營造創(chuàng)建氛圍。
4、對照《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)，對目標(biāo)任務(wù)和分值進(jìn)行細(xì)化、分解，并落實(shí)到分管院長和責(zé)任科室、責(zé)任人。
5、創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結(jié)合醫(yī)院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現(xiàn)在開始應(yīng)注意收集創(chuàng)建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng)建臺帳。
(二)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段(20xx年4月-8月)
1、重點(diǎn)組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻理解掌握《評審標(biāo)準(zhǔn)》和核心指標(biāo)的各個要素，按照要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀學(xué)習(xí)，選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經(jīng)，學(xué)習(xí)好的做法和工作經(jīng)驗(yàn)，加深對評審標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步理解。
3、邀請上級醫(yī)院專家進(jìn)行醫(yī)院分級管理相關(guān)知識培訓(xùn)，指導(dǎo)我院的創(chuàng)建工作。
4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的.創(chuàng)建計劃和工作日程表，并按進(jìn)度逐項(xiàng)實(shí)施。
5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》，按要求認(rèn)真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應(yīng)知應(yīng)會》手冊，組織人人學(xué)習(xí)。拓展“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動工作內(nèi)涵，按時間節(jié)點(diǎn)完成工作計劃。
6、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人組織科室人員學(xué)習(xí)《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)內(nèi)容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實(shí)施方案，梳理創(chuàng)建工作思路。結(jié)合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。
7、院主要領(lǐng)導(dǎo)與各部門、各科室負(fù)責(zé)人簽訂《目標(biāo)責(zé)任書》，布置實(shí)施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。
(三)查找問題階段(20xx年9月-12月)
1、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人要結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，以及“二甲”復(fù)審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點(diǎn)問題，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真分析、責(zé)任到人。尤其對差距較大的項(xiàng)目，要有專人負(fù)責(zé)，限期整改。需要院部解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創(chuàng)建辦公室。
2、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人對照《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)，認(rèn)真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。
3、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議，了解創(chuàng)建工作情況，以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng)建辦公室負(fù)責(zé)督查、協(xié)調(diào)各科室創(chuàng)建工作的落實(shí)情況，收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進(jìn)展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開展自查，
6、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自評結(jié)果、醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開會議研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)
主要工作內(nèi)容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進(jìn)行創(chuàng)建工作應(yīng)知應(yīng)會考試考覈。
1、主要任務(wù)
(1)對照《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)要求，初步完成各項(xiàng)創(chuàng)建工作任務(wù)。
(2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內(nèi)容及要求，對照標(biāo)準(zhǔn)找準(zhǔn)存在差距，并提出切實(shí)可行的整改舉措。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，抓好每月工作重點(diǎn)和檢查考覈。
(3)全院各科室要加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標(biāo)準(zhǔn)，并自覺按照規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。
(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點(diǎn)，每月有檢查，每月有改進(jìn)，并在做好本部門達(dá)標(biāo)工作的基礎(chǔ)上，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難，力爭每一個項(xiàng)目達(dá)標(biāo)不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設(shè)富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化，構(gòu)建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想，秉持“弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導(dǎo)“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟(jì)世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)，打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實(shí)際行動完成創(chuàng)建工作的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。
(2)實(shí)施規(guī)范管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)工作落實(shí)到位、及時記錄，努力提高內(nèi)涵質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》。
(3)完善醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織機(jī)構(gòu)并認(rèn)真履行職責(zé)。各級質(zhì)控組織要充分履職，認(rèn)真開展質(zhì)控活動，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實(shí)職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內(nèi)涵質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
(4)加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，強(qiáng)化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，持續(xù)提升院科二級管理水平。
(5)強(qiáng)化中醫(yī)藥特色內(nèi)涵，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機(jī)，圍繞《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)，對照自身實(shí)際情況進(jìn)行測評，提出本科室本學(xué)科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內(nèi)涵建設(shè)的規(guī)劃，并落到實(shí)處。以加快推進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。
(6)強(qiáng)化培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、�？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強(qiáng)化全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識和能力。
(7)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，堅(jiān)持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實(shí)措施、持續(xù)改進(jìn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫(yī)療服務(wù)。
(8)加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)三級中醫(yī)醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求;進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，完善后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實(shí)施細(xì)則》和核心指標(biāo)，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項(xiàng)目的分值。
(2)全院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。
(4)強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考覈及徒手心肺復(fù)蘇要人人達(dá)標(biāo)。
(五)督導(dǎo)檢查階段(20xx年7月-12月)
分成五個組對創(chuàng)建工作進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。分組情況如下:
1、內(nèi)科系統(tǒng)考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負(fù)責(zé)內(nèi)科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統(tǒng)考評組：秦峯同志任組長，宋揚(yáng)同志任副組長。負(fù)責(zé)外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫(yī)技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負(fù)責(zé)醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護(hù)理系統(tǒng)考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負(fù)責(zé)行政職能部門創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導(dǎo)工作報告，并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。
7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結(jié)果匯報，研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案5
為認(rèn)真貫徹黨的十八屆五中全會精神，深入推進(jìn)《改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》的全面落實(shí)，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療技術(shù)水平，全面完成“一個目標(biāo)、兩個重點(diǎn)、八項(xiàng)建設(shè)”工作任務(wù)，醫(yī)院研究決定，從現(xiàn)在開始，在全院開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動。具體方案如下：
一、活動目標(biāo)
以深化公立醫(yī)院改革為契機(jī)，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動力，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標(biāo)，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設(shè)，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實(shí)現(xiàn)健康、快速發(fā)展。
二、活動范圍
各科室、各崗位及全體員工。
三、活動內(nèi)容
（一）全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
1、狠抓質(zhì)控核心制度落實(shí)
提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點(diǎn)質(zhì)控。對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)“重點(diǎn)抓”，督導(dǎo)到科、落實(shí)到人。細(xì)化質(zhì)控環(huán)節(jié)。使每一個質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、問題都能追溯到責(zé)任人，有的放矢。
2、強(qiáng)化病案管理
加強(qiáng)病案知識培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識。試行“跟查代訓(xùn)”。低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。開展病歷點(diǎn)評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點(diǎn)評，對優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織全院進(jìn)行現(xiàn)場展示。
3.加強(qiáng)患者入出院指導(dǎo)和隨訪
強(qiáng)化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認(rèn)真做好患者出院指導(dǎo)；加強(qiáng)出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統(tǒng)，扎實(shí)做好患者一級隨訪工作；拓展“院后服務(wù)”。在電話隨訪的基礎(chǔ)上，對周邊或適宜病人，提供上門復(fù)查、用藥、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；積極接待和處理投訴。公開醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權(quán)益。
4、延伸多學(xué)科會診
加強(qiáng)會診中心建設(shè)。依托省腫瘤醫(yī)院淄博分院優(yōu)勢，加強(qiáng)由省腫瘤醫(yī)院專家主持的腫瘤多學(xué)科會診中心建設(shè)。延伸會診范圍。將多學(xué)科會診制度延伸到內(nèi)科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個體化診療方案。
�。ǘ┏掷m(xù)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量
1、開展體驗(yàn)式服務(wù)
加強(qiáng)護(hù)理精細(xì)化管理。全面推行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式，在所有病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；積極倡導(dǎo)親情化服務(wù)、無鈴聲服務(wù)。強(qiáng)化床邊護(hù)理工作制，將護(hù)理工作重心前移至患者床旁；和諧護(hù)患關(guān)系。切實(shí)做好對患者的全面準(zhǔn)確評估、病情觀察、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理等工作，提升護(hù)理工作質(zhì)量。
2、提高護(hù)理質(zhì)量
開展品管圈質(zhì)量改善活動。落實(shí)規(guī)范要求，完善制度標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員安全管理意識；加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長效機(jī)制建設(shè)。強(qiáng)化支持保障系統(tǒng)建設(shè)，減輕臨床一線護(hù)士負(fù)擔(dān)，把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗(yàn)的.角度每月進(jìn)行滿意度調(diào)查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到病人滿意。
3、加強(qiáng)培訓(xùn)考核力度
加強(qiáng)人文知識學(xué)習(xí)。強(qiáng)化護(hù)理文化建設(shè)，制作護(hù)患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核力度。定期召開護(hù)士長專題會議，開展護(hù)理服務(wù)明星評選活動，在科室設(shè)立榮譽(yù)榜，營造人人爭做服務(wù)明星的氛圍；提升護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)。規(guī)范護(hù)士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護(hù)士禮儀規(guī)范》學(xué)習(xí)，觀看護(hù)士基礎(chǔ)服務(wù)禮儀視頻資料。
（三）切實(shí)改善門診醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量
1、優(yōu)化就醫(yī)流程
簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)。明確各診室、各崗位職責(zé)（或兼責(zé)），實(shí)現(xiàn)門診服務(wù)無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程�？茖W(xué)規(guī)劃門診布局；減少患者等候時間。實(shí)行錯時服務(wù)、互補(bǔ)服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報告時間。
2、提升服務(wù)質(zhì)量
選派高年資醫(yī)師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)外出學(xué)習(xí)及科內(nèi)培訓(xùn)質(zhì)量；保證報告準(zhǔn)確。堅(jiān)持雙人簽字，保證各項(xiàng)報告單正確率。開展微笑服務(wù)。所有窗口科室對患者實(shí)行文明用語、微笑服務(wù)。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。使患者能夠明白如何用藥。
3、強(qiáng)化導(dǎo)醫(yī)服務(wù)
提升服務(wù)層次。對導(dǎo)醫(yī)溝通技巧、業(yè)務(wù)知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓(xùn)；改善服務(wù)措施。實(shí)行站立式、走動式服務(wù)，變被動回答為主動介紹、引導(dǎo)，分診到位；改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。通過調(diào)查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進(jìn)工作。
�。ㄋ模├眄樛貙捫姓毮芸剖曳⻊�(wù)渠道
1、提高工作效率
增強(qiáng)工作時效性。對醫(yī)院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強(qiáng)工作主動性。變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。
2、加強(qiáng)溝通交流
暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實(shí)行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調(diào)查了解工作落實(shí)、需求情況，幫助解決問題；促進(jìn)職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人員素質(zhì)。強(qiáng)化管理知識、專業(yè)知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳統(tǒng)文化等相關(guān)知識培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)能力；強(qiáng)化服務(wù)管理。落實(shí)崗位職責(zé)，將管理寓于服務(wù)之中，改進(jìn)管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫(yī)技科室對職能科室進(jìn)行評價，結(jié)果與績效掛鉤。
4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境
強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境。加快門診病房綜合樓建設(shè)步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開展惠民服務(wù)。健全便民設(shè)施，嚴(yán)控患者費(fèi)用不合理增長；完善各類標(biāo)示。使患者按照標(biāo)示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。
5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量
建立綜合調(diào)度保障體系。通過網(wǎng)絡(luò)、電話、人員銜接，確保24小時應(yīng)急服務(wù)。強(qiáng)化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進(jìn)行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強(qiáng)巡檢。主動服務(wù)，做到叫修與預(yù)防維修相結(jié)合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數(shù)據(jù)收集更快捷，提升后勤管理運(yùn)行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設(shè)備安全正常運(yùn)行。做好設(shè)備驗(yàn)收、維護(hù)及保養(yǎng)，加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)，定期巡檢，建立安全運(yùn)行檔案。
四、活動步驟
每個階段不分時間，各項(xiàng)工作穿插進(jìn)行。
�。ㄒ唬┬麄鲃訂T階段。（20xx年3月17日至4月1日）
制定實(shí)施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，積極營造活動氛圍。各相關(guān)科室制定相應(yīng)詳細(xì)工作計劃、工作措施。
�。ǘ┳圆樘岣唠A段。（20xx年4月1日至12月31日）
各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，切實(shí)解決群眾反映強(qiáng)烈、自身確實(shí)存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)新思維，高點(diǎn)定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。
�。ㄈ┛己硕綄�(dǎo)階段。（20xx年6月1日至12月31日）
由各督查組定期、不定期對活動開展情況進(jìn)行督查考核，由社會服務(wù)部進(jìn)行征求意見，并將分?jǐn)?shù)與每月績效相結(jié)合。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）
各科室對活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將對整個活動開展情況進(jìn)行評價，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立服務(wù)提升的長效機(jī)制。對在活動中表現(xiàn)突出的先進(jìn)科室（崗位）先進(jìn)個人給予表彰獎勵。
五、活動要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。為保證活動順利開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對活動指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，各組成員要認(rèn)真履行責(zé)任，推進(jìn)各項(xiàng)工作的完成與落實(shí)。
�。ǘ┙y(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。全體工作人員要充分認(rèn)識開展服務(wù)提升年活動的重要意義，統(tǒng)一思想認(rèn)識，以積極的態(tài)度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。
（三）精心組織，周密安排�？剖邑�(fù)責(zé)人作為開展活動的主要責(zé)任人，切實(shí)做好組織協(xié)調(diào)工作。服務(wù)提升年活動與日常工作及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相結(jié)合，根據(jù)自身工作實(shí)際，認(rèn)真分析存在的問題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實(shí)施方案。及時向宣傳組匯報工作亮點(diǎn)。
（四）及時總結(jié)，不斷完善。在開展活動中，各科室要認(rèn)真總結(jié)各自的做法和經(jīng)驗(yàn)，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強(qiáng)對活動的宣傳，樹立先進(jìn)典型，發(fā)揮先進(jìn)典型的示范和激勵作用，改進(jìn)不足之處，推進(jìn)各項(xiàng)活動扎實(shí)有效地開展，確保服務(wù)提升年活動取得實(shí)效。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案6
一、指導(dǎo)思想
（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)
（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。
�。�2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。
�。�3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。
�。�4）對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。
�。�5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。
（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。
（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。
�。�8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。
2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
�。�2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。
�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。
�。ǘ┛剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：
1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
4、收集與本科室有關(guān)的`問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。
�。ㄈ┽t(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容
�。ㄒ唬┗A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
制度建設(shè)：建立健全
�。�1）工作制度、崗位職責(zé)；
�。�2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；
（3）醫(yī)療流程；
�。�4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
�。ǘ┉h(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題�？浦魅�、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
�。�1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。
�。�2）抓好查對工作。
�。�3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
�。�4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。
（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。
（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
�。�9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。
�。�11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
�。�12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。
�。�13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
�。�1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。
（2）規(guī)范診療方案。
�。�3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。
�。�4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，并督促整改。
2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。
四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)
�。ㄒ唬┡R床醫(yī)療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術(shù)前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案7
為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅(jiān)持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，根據(jù)全國衛(wèi)生工作會議精神，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年（以下簡稱“醫(yī)院管理年”）活動，以推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅(jiān)持把追求社會效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等項(xiàng)管理制度，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。
二、活動范圍
全國各級各類公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動，同時，指導(dǎo)各類民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加“醫(yī)院管理年”活動。
三、工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求
�。ㄒ唬┨岣哚t(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
重點(diǎn)要求：
1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。
2、健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。
5、加強(qiáng)急診科（室）能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。
7、加強(qiáng)科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。
（二）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
重點(diǎn)要求：
1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。
3、縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展預(yù)約掛號服務(wù)。
4、提供私密性良好的診療環(huán)境。
�。ㄈ┨岣叻⻊�(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。
重點(diǎn)要求：
1、自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。
2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。
3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進(jìn)。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)財務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用。
重點(diǎn)要求：
1、醫(yī)院財務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門、科室設(shè)立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責(zé)任到人。
3、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤，嚴(yán)禁科室承包。
�。ㄎ澹﹪�(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。
重點(diǎn)要求：
1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。
2、向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。及時向患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)，及時處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費(fèi)投訴。
4、及時向社會公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費(fèi)用、單病種平均住院日。
（六）大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。
重點(diǎn)要求：
1、樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)、學(xué)習(xí)活動。
2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。
3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。
4、嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報告及其他特殊檢查等實(shí)行“開單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。
5、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。
6、嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。
對違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院要堅(jiān)決追查嚴(yán)肅處理。
四、實(shí)施步驟
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（20xx年4月）
完成“醫(yī)院管理年”活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：
1、下發(fā)本方案，對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行全面部署；同時下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門加強(qiáng)醫(yī)院管理和評價工作的依據(jù)。
2、召開全國醫(yī)院管理工作會議，對開展“醫(yī)院管理年”活動的背景、意義和總體要求進(jìn)行部署。
�。ǘ┙M織實(shí)施階段（20xx年5月-12月）
1、醫(yī)院自查與改進(jìn)工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點(diǎn)，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求，進(jìn)行全面自查，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實(shí)，要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，提出各項(xiàng)改進(jìn)措施，并狠抓落實(shí)。醫(yī)院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，通過自查和改進(jìn)工作，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院管理年”活動目標(biāo)。
2、省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門按照職能進(jìn)行指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要對醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行指導(dǎo)，對工作要求的落實(shí)情況進(jìn)行評價和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要注意收集和總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，及時推廣。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關(guān)注的`醫(yī)院服務(wù)信息向社會公示。
各省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要將本省開展“醫(yī)院管理年”活動的進(jìn)展情況和檢查結(jié)果分別上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局。
3、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門指導(dǎo)、評價、監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動的工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求進(jìn)行抽查，并通報抽查結(jié)果。
（三）總結(jié)階段（20xx年1-3月）
召開全國醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)交流會議，交流各地開展“醫(yī)院管理年”活動，加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。同時，總結(jié)和樹立一批管理好、服務(wù)好、社會反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報導(dǎo)。同時，研究部署下一年推動醫(yī)院管理深入開展的有關(guān)工作。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開展“醫(yī)院管理年”活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益的一項(xiàng)重大措施。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實(shí)抓好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，明確院長為“醫(yī)院管理年”的第一責(zé)任人。要將“醫(yī)院管理年”活動與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動緊密結(jié)合起來，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅(jiān)持先進(jìn)性教育和“醫(yī)院管理年”活動兩不誤，兩促進(jìn)。
（二）地方負(fù)責(zé)，分級指導(dǎo)。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要充分發(fā)揮對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的'管理、指導(dǎo)與監(jiān)督作用，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。按照分級指導(dǎo)的原則，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門重點(diǎn)負(fù)責(zé)三級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動，市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門分別負(fù)責(zé)二級和一級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要加強(qiáng)對下級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對全國“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行總體部署、指導(dǎo)并進(jìn)行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級衛(wèi)生行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動；國家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級中醫(yī)行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動。
�。ㄈ┩怀鲋攸c(diǎn)，結(jié)合實(shí)際。本方案提出的重點(diǎn)要求是對醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點(diǎn)，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實(shí)，盡可能制訂一些操作性強(qiáng)的量化管理指標(biāo)。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門不僅要抓好對綜合醫(yī)院的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，還要加強(qiáng)對�？漆t(yī)院的檢查指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的整體提高。
（四）深入宣傳，廣泛動員。要加強(qiáng)輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的.輿論氛圍。健康報、中國中醫(yī)藥報、醫(yī)院報、《中國醫(yī)院》等媒體要開辟專欄或?qū)０娉浞謭蟮�，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局分別在各自網(wǎng)站開辟專欄，對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行動態(tài)報導(dǎo)和評論。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調(diào)中央各主要媒體報導(dǎo)各地開展“醫(yī)院管理年”活動的動態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動中的做法和經(jīng)驗(yàn)。
�。ㄎ澹┌l(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)肅處理。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，對發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為，要及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。
�。┛偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成果。“醫(yī)院管理年”活動結(jié)束后，各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要對全年工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，省級衛(wèi)生行政部門可組織開展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進(jìn)行自身改進(jìn)情況的總結(jié)，建立機(jī)制，健全制度，為今后繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院管理奠定基礎(chǔ)。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案8
為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。
一、工作目標(biāo)
利用3年左右的時間，在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。
二、工作內(nèi)容
�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險的管控制度。
�。ǘ┻M(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，由院長、科級負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。
（三）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
（四）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個醫(yī)療過程。
�。ㄎ澹⿵�(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門認(rèn)真組織和開展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。
三、重點(diǎn)工作
（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。
1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項(xiàng)核心制度，繼續(xù)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩屯|(zhì)化醫(yī)療管理。
2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實(shí)行診療過程中的各項(xiàng)評估和再評估辦法，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。
3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。
4、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動，強(qiáng)化分級護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確�；颊哚t(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。
6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開展專項(xiàng)活動。一開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各專項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查工作，及時反饋信息，督促落實(shí)整改。
（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生
1、各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門提前介入機(jī)制。
2、建立對醫(yī)院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機(jī)制，針對發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強(qiáng)料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險高的科室和部門的風(fēng)險防力度。
3、各科室要充分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播
�。ㄈ┘訌�(qiáng)臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。
檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄及管理制度，并將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。
�。ㄋ模┩七M(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。
四、行動步驟
（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進(jìn)行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
�。ǘ┤嫱七M(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的`問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。
（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機(jī)制。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)
為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動的開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動小組，其組成人員如下：
組長：xx
副組長：xx
成員：xx
下設(shè)專項(xiàng)行動小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開展。
六、工作要求
�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報告活動開展情況。
�。ǘ┥罨顒觾�(nèi)容。認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量提升活動方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動內(nèi)容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使質(zhì)量提升活動從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
�。ㄈ┱J(rèn)真總結(jié)分析。針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作；要在活動中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。
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