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事故調(diào)查報(bào)告參考
20xx年10月25日上午10時(shí)10分，南京三建(集團(tuán))有限公司(以下簡(jiǎn)稱南京三建)承建的南京電視臺(tái)演播中心裙樓工地發(fā)生一起重大職工因工傷亡事故。大演播廳舞臺(tái)在澆筑頂部混凝土施工中，因模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)，大演播廳舞臺(tái)屋蓋坍塌，造成正在現(xiàn)場(chǎng)施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失70．7815萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省委書記回良玉、省長(zhǎng)季允石十分重視，季省長(zhǎng)批示：“全力救治受傷人員，抓緊清理現(xiàn)場(chǎng)，盡快搶出所有被壓人員，并及時(shí)組織事故調(diào)查處理”。省委常委、市委書記王武龍，副省長(zhǎng)陳必亭，市長(zhǎng)工宏民以及省政府副秘書長(zhǎng)韓慶華、省安委會(huì)副主任仇中文、李曉布等，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救、并迅速成立了現(xiàn)場(chǎng)搶救指揮中心。國(guó)家建設(shè)部建筑管理司副司長(zhǎng)徐波聞?dòng)嵑髲纳虾Ｚs到南京事故現(xiàn)場(chǎng)。
根據(jù)省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，受省安委會(huì)委托，南京市政府立即成立了以副市長(zhǎng)吳永明為組長(zhǎng)，市政府副秘書長(zhǎng)王鶴興，市勞動(dòng)局、市總工會(huì)、市公安局、市建委、市建工局主要領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，由市政府各職能部門人員參加的南京市“10·25”重大事故調(diào)查組；成立了市建委副主任徐學(xué)軍為組長(zhǎng)，由東南大學(xué)和省建筑科學(xué)研究院等有關(guān)大專院校、科研機(jī)構(gòu)專家組成的事故技術(shù)鑒定組南京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局負(fù)責(zé)對(duì)支架鋼管及扣件的質(zhì)量狀況進(jìn)行調(diào)查和檢測(cè)分析；公安機(jī)關(guān)迅速成立了專案組，對(duì)“10·25”工程重大安全事故立案?jìng)刹椤?/p>
一、事故經(jīng)過(guò)：
南京電視臺(tái)演播中心工程位于南京市白下區(qū)龍?bào)新罚赡暇╇娨暸_(tái)投資興建，東南大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，南京工苑建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理(總監(jiān)理工程師韓長(zhǎng)福、副總監(jiān)理工程師卞長(zhǎng)楊)(附件五)。該工程在南京市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，南京三建于20xx年1月13日中標(biāo)，于2000年3月31日與南京電視臺(tái)簽訂了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，由上海分公司經(jīng)理史桃定任項(xiàng)目經(jīng)理，成海軍任項(xiàng)目副經(jīng)理。 南京電視臺(tái)演播中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。工程開(kāi)工日期為20xx年4月1日，計(jì)劃竣工日期為20xx年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來(lái)自南通、安微、南京等地。
演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面積為624平方米。7月份開(kāi)始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日下午4時(shí)完成混凝土澆筑。 在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，完成了三個(gè)演播廳、門廳和觀眾廳的施工(都沒(méi)有施工方案)。
20xx年1月，南京三建上海分公司由項(xiàng)目工程師茅笑凱編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于1月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成海軍和分公司副主任工程師趙陽(yáng)茁批準(zhǔn)實(shí)施。
7月22日開(kāi)始搭設(shè)大演播廳舞臺(tái)頂部模板支撐系統(tǒng)，由于工程需要和材料供應(yīng)等方面的問(wèn)題，支架搭設(shè)施工時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)沒(méi)有施工方案，沒(méi)有圖紙，沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍決定支架三維尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁粉扣在現(xiàn)場(chǎng)指揮搭設(shè)。搭設(shè)開(kāi)始約15天后，上海分公司副主任工程師趙陽(yáng)茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海軍作了匯報(bào)，成海軍答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。
模板支撐系統(tǒng)支架由南京三建勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱占民工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱占民是南京標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在南京三建江浦勞務(wù)基地，6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架的搭設(shè)，事故發(fā)生時(shí)朱占民工程隊(duì)共17名民工，其中5人無(wú)特種作業(yè)人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長(zhǎng)孫榮華負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設(shè)支架的全過(guò)程中，沒(méi)有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收(附件九、十一)。
10月17日開(kāi)始進(jìn)行支撐系統(tǒng)模板安裝，10月24日完成。23日木工工長(zhǎng)孫榮華向項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍反映水平桿加固沒(méi)有到位，成海軍即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在加固支架。
10月25日6時(shí)55分開(kāi)始澆筑混凝土，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜平8時(shí)多才補(bǔ)填混凝土澆搗令(附件十)，并送工苑監(jiān)理公司總監(jiān)韓長(zhǎng)福簽字，韓長(zhǎng)福將日期簽為24日(附件十三)。澆筑現(xiàn)場(chǎng)由項(xiàng)目部混凝土工長(zhǎng)邢錦海負(fù)責(zé)指揮。南京三建混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40米，泵管長(zhǎng)度約60米× 2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有混凝土工工長(zhǎng)1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人�；炷凉�20人，以及南京電視臺(tái)3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場(chǎng)資料)等。自10月25日6時(shí)55分開(kāi)始至10時(shí)10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51％。
10時(shí)10分，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交又點(diǎn)區(qū)域時(shí)，該區(qū)域的1平方米理論鋼管支撐桿數(shù)為6根，由于缺少水平連系桿，實(shí)際為3根立桿受力，又由于梁底模下木枋呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過(guò)大，個(gè)別立桿受荷最大達(dá)4噸多，綜合立桿底部無(wú)掃地桿、步高大的達(dá)2．6米，立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)，出現(xiàn)大廳內(nèi)模板支架系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋(附件十四、十五、十六)。
事故發(fā)生后，南京三建電視臺(tái)項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，采用了各種先進(jìn)的手段，將傷者立即送往空軍454醫(yī)院進(jìn)行救治。
二、事故的原因分析：
事故的直接原因：
1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴(yán)重不夠，三維尺寸過(guò)大以及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過(guò)大，引起立桿局部失穩(wěn)。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。
3、屋蓋下模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，加大了頂部晃動(dòng)。
事故的間接原因：
1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無(wú)圖紙，無(wú)專項(xiàng)施工技術(shù)交底，施工中無(wú)自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒(méi)有組織驗(yàn)收；搭設(shè)開(kāi)始時(shí)無(wú)施工方案，有施工方案后未按要求進(jìn)行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴(yán)重脫離原設(shè)計(jì)方案要求、致使支架承載力和穩(wěn)定性不足，空間強(qiáng)度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。
2、施工現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)管理混亂。
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