個人承諾書【精】
在社會一步步向前發展的今天，接觸并使用承諾書的人越來越多，承諾書是承諾人對要約人的要約完全同意的意思，表示以書面形式。大家知道承諾書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的個人承諾書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
個人承諾書1
尊敬的全體師生及家長：
我是汪建國，中共黨員。為保持共產黨員先進性，化抽象微具體，化無形為有形，在推動新一輪教學改革中，找準自己的位置，知其責，做其事，揚其長，盡其能，更好的發揮先鋒模范作用，本人結合崗位實際，作出如下承諾：
第一，堅持與時俱進的科學理論武裝頭腦，在思想上保持先進性。每天讀書讀報，學習大會會議精神，認真貫徹落實科學發展觀，采取以自學為主，同學校黨支部黨員集中學習為輔的形式，認真做好學習比較，每月寫出一篇政治理論學習心得體會。
第二，增強自己的的事業心和責任感，積極投身到教學研究和教學改革中，緊緊圍繞中心和大局謀劃、推進教學研究工作，在推動科學發展、加快推進和諧學校中打頭陣、當標兵，各項工作成績突出。努力經營好自己的事業，愛崗敬業、埋頭苦干，開拓進取、樂于奉獻，在本職崗位上作出一流成績。爭取所帶的班級的物理成績在年級名列前茅。
第三，響應黨中央關于建設法治社會的決定，遵紀守法，我承諾模范執行黨組織的各項決議，嚴格遵守國家法律法規，自覺遵守本單位的規章制度。我承諾去除花架子和形式主義；養成好的生活作風，求真務實，言行一致，說老實話，辦老實事，當老實人，廉潔自律，抵制腐朽思想的侵蝕，做艱苦奮斗、反腐倡廉的表率。
第四，積極響應國家關于建設和諧社會的有關決議，積極踐行社會主義核心價值觀，樹立正確的榮辱觀，遵守社會公德、職業道德和家庭美德，嚴于律己，情趣健康，公道正派。
承諾人：汪建國
20xx年xx月xx日
個人承諾書2
學生在校學習期間的人身安全和財物安全，事關學校和社會的安全與穩定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發生，保證順利完成學業，作為xx大學的在讀學生，我承諾做到以下幾點：
一、在就學期間，嚴格遵守國家的法律、法規，遵守學校的各項規章制度，服從學校和學院的管理，遵守社會公德，尊重民族同學的風俗習慣。
二、嚴格遵守學校和學院關于安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向學院和學校有關部門報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由本人承擔全部責任。
三、不在校內進行傳教及宗教聚會等活動。不組織和參與非法集會、游行、簽名活動；不組織和參與無安全保障的活動（如外出旅游、到江河湖泊水庫游泳等）。否則，造成的后果全部由本人自己承擔。
四、根據學校規定，學生一般由學校在校內安排住宿，原則上不允許到校外住宿。如確需到校外住宿（包括昆明的同學回家住宿），我承諾辦理以下相關手續：
（一）首先，由本人向班主任提交書面申請，內容包括：我的姓名、所在學院和班級、申請到校外住宿的理由，書面聲明“住宿校外是我本人的意愿，住宿校外期間不管發生什么安全責任事故，均與學校無關，由我自己承擔全部責任”。若回家住宿，我會如實向學院提供家庭聯系電話和家長姓名，以供學院核實；若在校外租房住宿，我會及時提交住房租賃合同復印件等相關材料。凡在校外住宿的學生，同時還要提交家長同意外出住宿并聲明自負安全責任的材料。
�。ǘ┌嘀魅螌徍撕灪�，將相關材料交學院學生管理中心，由學生管理中心報學院主管領導審批，并由學生管理中心備案。
�。ㄈ┙泴W院主管領導審批同意后，學生才能搬到校外住宿地點住宿。若在校外租房住宿，入住后，我會及時去住宿地所屬公安派出所辦理住宿登記。
�。ㄋ模┰谛Ｍ庾∷奁陂g，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害；注意安全使用煤氣、電器，不違規用電；注意交通安全；經常保持與學院聯系，如更改聯系電話或住址，我會及時告知班主任老師。
五、為減少和杜絕學生宿舍火災隱患，承諾不在宿舍內亂拉亂接電線、生火做飯；不使用明火燈具（如蠟燭、酒精燈、電爐、電熱棒等）；不躺在床上抽煙、亂扔煙頭；不在宿舍內焚燒雜物等。
六、遵紀守法，遵守宿舍管理制度。我保證在每天23：30以前回到宿舍就寢；不留宿他人，不在外留宿；不在宿舍內存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危險物品。
七、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。
八、如因違反上述規定而造成的一切有關我的人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。
本《承諾書》于學生在xx大學就讀期間有效，共一式三份，由學生本人、學生家長、xx大學東盟學院各持一份。
承諾人（本人簽名）：xxx（系xx學生）
20xx年xx月xx日
學生家長閱后同意學生外出居住并自負安全責任簽：xxx
20xx年xx月xx日
班主任確認后簽：xxx
20xx年xx月xx日
個人承諾書3
各位領導、各位來賓、黨員和居民代表們：
作為一名黨代表，我有幸按照組織安排，參加此次“黨代表進社區”活動，為了助推和諧示范社區建設，實現“*情、解民憂、促和諧”的目標，我將作出如下承諾：
一、牢記宗旨，做一名合格的黨員。我將忠誠于黨和的事業，帶頭貫徹執行黨的方針、政策，努力加強黨性修養，帶頭以黨員的標準嚴格要求自己，牢記黨的宗旨，履行黨員義務，積極參加黨組織的各項活動，做一名上合格的黨員。
二、以民為本，做居民群眾的貼心代言人。我將主動和黨員、群眾代表溝通交流，向黨員群眾宣傳黨的路線、方針、政策，認真傾聽他們的意見、建議、愿望和需求，并及時、完整、真實、準確地向區委及相關部門反映，暢通輿情信息渠道，維護黨員和群眾的正當權益的`同時，為黨委、科學決策提供依據。
三、履行職責，做帶頭服務群眾的楷模。在虛心征詢和聽取群眾意見建議的基礎上，圍繞本職工作開展情況，將部門職能延伸到社區，為居民群眾辦實事、做好事、解難事，并接受黨員群眾監督。同時努力做好本職工作，力爭工作上水平、上臺階，爭做滿意公仆。
四、嚴于律己，做勤政廉潔自律的表率。嚴守黨紀、政紀和法律法規，時刻以最高的標準要求自已，嚴格自律，作好表率，做一個上的明白人，工作上的勤政人，生活上的清廉人，處事上的正直人。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
個人承諾書4
1、文本結構
可依次由標題、啟語、正文、結語、署名、日期六部分組成：
標題：或以文種“承諾書”為題;或由事由+文種“承諾書”組成，如“廉潔自律承諾書”;或由單位名稱+事由+文種“承諾書”組成，如“**市**局領導干部廉潔自律承諾書”。
啟語：說明簽署承諾書的目的，表達作出承諾的意愿，用“我鄭重承諾”、“我向……作以下承諾”一類語句引出正文。
正文：其內容主要是作出具體的承諾，大多采用分條式寫法。
結語：是一些表態性語句。
署名：是承諾人的簽署。承諾人是單位的，先寫單位全稱，加蓋單位印章;后由主要負責人簽署，或蓋上其簽名章。承諾人是集體的，先寫上集體名稱，后由該集體內所有成員一一簽署，或由該集體主要負責人簽署。承諾人是個人的，由個人簽署，簽上姓名。
日期是簽署之日，年、月、日齊全，規范書寫。
2、寫作方法
首先把標題寫清楚。根據承諾的情況，要通過標題能大體體現出來。比如寫個人從業資格和工作等的承諾書，標題可以寫“個人從業資格承諾書”。如果是電子版的，字號要加粗，盡量選擇一號或二號字體，字體選黑體，格式要居中，再加上書號。
其次是稱謂。與標題隔一行寫，要禮貌的寫上尊敬的***單位***領導，要頂格寫，在最后加上冒號。如果是電子版的，字體一般是仿宋或宋體，字號三號字比較好，不用加粗。
然后寫正文。在稱謂的隔一行寫，首行縮進2個字符。要寫清楚本人于何年何月何日開始從事***工作，以及何時取得相應的資格證書，到達國家或省市的什么級別，還有已經從業多長時間。最后說一下對這項工作的態度，承諾嚴格按照規定進行工作。對于電子版的，正文字體一般是仿宋或宋體，字號三號。
最后寫正文的結尾。必須要寫上請***單位***領導監督。這是承諾書的格式。如果是電子版字體、字號同正文一樣。這個結尾要在正文后另起一行寫，這樣顯得很重視。
在承諾書的最后，必須寫上承諾人的姓名以及寫承諾書的年月日。電子版的字體、字號同正文一樣。承諾人姓名要和正文有兩行的距離。
3、寫作要求
其一，承諾書是簽署人內心真實意愿的表示，忌搞形式、走過場，忌出于無奈。
其二，承諾書的內容要有針對性、概括性、可行性，要突出重點，要簡明扼要。
其三，承諾書本身雖無法律效力，但有約束作用，簽下承諾書，就得考驗誠信。
個人承諾書5
員工姓名： 身份證號碼：
公司名稱：xxx務有限公司
勞動合同簽訂日期：XXX年1月1日至XXX年12月30日
申請不購買社保日期：XXX年1月1日至XXX年12月30日
進入海南xxxx電子商務有限公司(以下簡稱“公司”)后，成為公司正式員工，現就購買社保事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾)：
作為公司正式員工，不愿意繳納員工在社保(養老保險)中繳納的部分款項，接受公司300元/月的保險補貼。所以我自愿要求公司在我在職期間不要為我購買這個社會保險中的養老保險。
二、我承諾，如果公司未能按照本承諾書的要求為我購買社會保險，因未能享受社保待遇而造成的后果和責任將全部由我承擔，給我本人和公司造成的一切損失和法律責任與公司無關，一切后果自負。
三、我簽署本承諾書完全出于我的真實意愿，自簽署之日起立即生效。
申請人(簽名)：
公司審批人：
公司蓋章：
日期：x年x月x日
個人承諾書6
我是XXX有限公司員工，有依法獲得安全生產保障、履行安全生產的權利和義務。為了安全、環保生產，我鄭重承諾：
1、遵守國家安全、環保法律法規及公司規章制度，自覺接受安全、環保教育，服從安全、環保管理。
2、嚴格遵守崗位安全操作規程，拒絕違章指揮，不違章操作，不違反勞動紀律，不使用故障設備，不酒后上班，做到“三不傷害”(我不傷害自己、我不傷害他人、我不被他人傷害)。
3、自覺執行“6S”(整理、整頓、清潔、清掃、素養、安全)現場管理規定，保持工作環境整潔。
4、正確佩戴和使用勞動防護用品，安全保護從我做起。
5、嚴格執行動火管理規定，決不在廠區內吸煙和違章使用明火。
6、掌握消防安全知識，愛護消防器材，保持消防通道暢通。
7、嚴格執行特種崗位管理制度，決不冒險違章作業。
8、及時報告和排除事故隱患問題，積極參與事故應急救援，主動配合事件調查處理。
9、節約能源，杜絕浪費，提高有限資源的利用率。
10、積極參與廢氣管理，努力提高廢氣處理水平，杜絕人為原因造成的跑冒現象。
11、決不亂排亂放廢水，嚴格遵守公司清污分流管理制度。
12、遵守危險廢物(固廢)管理規定，做到定點、分類存放，依法進行處置。決不亂堆、亂倒造成二次污染。
13、遵守交通法規，倡導文明風尚。
以上承諾，如不履行或造成安全、環保責任事件，本人愿意接受公司考核并承擔相應經濟賠償、行政責任乃至法律責任。
承諾人：XXXX
20xx年XX月X日
個人承諾書7
本人就郴州市旭日東方房地產開發有限公司建設的，項目名稱暫定名；信用聯社商住小區的購房有關事宜，作出如下承諾：
一、本人自愿參予購買郴州市旭日東方房地產開發有限公司建設的，項目名稱暫定：信用聯社商住小區購房，同意推選購房代表。
二、本人自愿委托購房代表行使購房實施方案中的職責。
三、xx
本人同意并執行購房代表制定、公示的各項規定和具體實施方案及以后與房地產公司簽訂的相關協議，并按規定將購房的款項存入購房代表監控的賬號、戶名：郴州市旭日東方房地產開發有限公司，賬號：xx
四、本人未執行購房代表公示的操作方案、流程及開發商簽訂的有關協議內容，所造成的后果自行負責。
五、所購房屋原則上不允許轉讓。
六、所選戶型（在所選中的戶型上簽名，沒有選中的打X，只能選一個）
1、（五房二廳二衛）約188㎡，（xx）
2、（五房二廳二衛）約178㎡，（xx）
3、（四房二廳二衛）約168㎡—159㎡，（xx）
4、（三房二廳二衛）約140㎡—138㎡，（xx）
是否，購買地下車位
分房時，如果所選戶型已被選完，則自愿接受戶型調整
承諾人：20xx年x月xx日
個人承諾書8
作為一名教師，我要時刻以《中小學教師職業道德規范》嚴格要求自己，在平時的工作中，我要高標準，嚴要求自己。為了提高我校師德師風建設的整體水平，我承諾如下：
1、貫徹教育方針，絕不違背黨的路線方針政策。嚴格執行學校關于加強師德師風建設的各項規定，身正為范，以德立身。
2、切實提高依法執教的法制意識，全校教職工都要自覺學法、知法、守法，用《教師法》、《教育法》、《未成年人保護法》、《教師資格條例》等有關政策法規規范自己的教學工作。
3、維護學校大局，遵守工作紀律，上班期間不飲酒、不做與工作無關的事，鑄師魂，修師德，練師能，內強素質，外樹形象。
4、端正工作作風。不接收家長的宴請、禮品讓家長辦私事。熱情對待家長。為人師表，衣著整潔得體，語言規范健康，舉止文明禮貌，以自身的良好形象教育引導學生。不做有償補課和有償托教，不參與黃、賭、毒及一切封建迷信活動，
5、尊重、愛護和信任學生，愛心育人，尊重學生人格，對學生不諷刺，不挖苦，不辱罵，杜絕體罰和變相體罰行為。
6、注重提高教育教學效果。愛生敬業，勤奮工作，寫好每一篇教案，上好每一節課，批好每一次作業，與學生談好每一次話，以自己辛勤的勞動換取每一位學生的成功。
7、遵守課堂教學常規。不在課堂上接打手機、會客。不曠課、不私自調課，認真備課認真上課，按時批改作業，不代批作業、試卷等。
8、自覺抓好自查自糾，圍繞師德師風建設問題，定期進行自我對照，自我檢查，自我整改，主動聽取接受學生家長的'批評與建議，自覺置于社會的監督之下。
我將恪守自己的諾言，實現自己的承諾。團結進取，奮發有為，兢兢業業，無私奉獻，爭創一流的教學業績，做學生稱心、家長放心、人名滿意的教師。同時敬請各位領導、師生員工、學生家長監督檢查。
個人承諾書9
為了使住宿環境干凈、衛生、安全，并給員工一個良好的休息場所，所有住宿員工做出如下保證：
一、安全保證
1、安全用電：遵守公司相關規定，宿舍內指定電源用電，不亂接電線，不使用大功率電器，安全節能，人走路關燈。
2、防火防盜：不在宿舍區吸煙，不在宿舍內使用明火，不存放易燃易爆危險品。將個人貴重物品保存在現金中，以防丟失。未經允許不要呆在宿舍。
3、行政治安：不在宿舍大聲喧嘩，不大聲放音樂，不做影響他人的事。不得在宿舍飲酒、賭博、打架、斗毆、持有兇器。不要做任何違法的事。配合管理部門完成所有表格的登記和安全檢查。
第二，健康保障
1、個人衛生：個人床上用品堆放整齊，枕巾、床單干凈衛生，床下物品擺放有序，零散衣物打包存放，不準亂拉亂掛繩索。自覺整理室內物品。
2、公共衛生：自覺愛護公共財產，維護公共衛生。不亂丟東西，不隨手亂扔廢棄物，保持公廁清潔，大小便后沖洗。慎用洗浴設施，自覺節約用水。
第三、管理
1、設立宿舍監督員，管理住宿相關事宜，并對住宿人員的違紀違規行為行使管理權，對不服從管理人員的，取消其住宿資格(可清退宿舍)。
2、實行宿舍長負責制。每個宿舍都有一個宿舍長。
3、建立衛生值班制度，每天每個房間都有人負責我們家的衛生。
4、所有人員應在23： 00前返回宿舍(因公司工作安排暫時不能回家的除外)，23：00后不返回的視為留宿。超過三晚不回床者，取消資格。如果員工因私事不能按時返回，應提前向領班或主管解釋。
5、公司將不定期對每個宿舍的衛生安全狀況進行抽查，住宿人員必須配合。
簽名：
x年x月x日
個人承諾書10
為推進創先爭優活動深入開展，充分發揮黨員的先鋒模范作用，現結合本人工作實際，作如下承諾：
1、加強學習，認真學習緊緊黨的理論知識、方針政策和業務學習積極貫徹黨的路線、方針、政策，堅決執行黨的決定、指示，在政治上、思想上、行動上與黨中央保持一致。
2、努力工作，愛崗敬業，專心致志，開拓進取。不斷提高自己的責任感，向同事學理念，對自己提出更高要求，找準工作中的難點，不斷摸索適合人事發展的方式方法，做到活學活用，一切目的為了提高工作效率。
3、遵章守紀。嚴格遵守國家各項法律法規，執行黨組織的各項決議。求真務實，言行一致，表里如一，廉潔自律，時時刻刻以黨員的標準來嚴格要求自己。
4、服務群眾。密切聯系群眾，虛心征詢和聽取同事的意見和建議，及時向黨支部反映群眾的建議、愿望和要求，積極提出合理化建議。
承諾人：
日期：
個人承諾書11
根據《企業環保自律承諾書》、《部門環保守法承諾書》，我作為與污染防治設施相關的作業者鄭重承諾：
1、嚴格遵守《中華人民共和國環境保護法(20xx年修訂)》、各環境法律/法規，以及公司環境相關規章制度;
2、在工作期間，保證不直排、不偷排、不漏排各類污染物。
3、發現污染設備異常時，立即向部門責任者匯報，并按照《突發環境事件應急預案》對現場污染控制和消除，確保無發生各類污染事項。
4、主動接受環境現場執法檢查和監督管理，做到無環境污染事故發生，確保環境質量改善。
承諾部門：XXX
承諾者(污染設備相應使用者)：XXX
_______年_______月_______日
個人承諾書12
本人xx年xx月xx日開始從事專業電工工作，并取得國家xx級電工資質，到現在已有xx年的從業經驗�，F本人承諾在以后的工作中堅持認真負責的工作態度，嚴格按照操作規程謹慎作業。以上承諾作為我本人在今后工作中的剛性標尺，絕不違背。請xx單位或xx領導監督。
承諾人：
日期：
個人承諾書13
各位家長以及社會各界人士：
為了加強師德建設，提高師德水平， 值此第二十個教師節來臨之際，我們鄭重地向您作出如下承諾，請您對我們的工作予以監督。
一、目標：讓社會滿意、讓家長放心、讓學生成才。
二、理念：以人為本，以情育情，以德育德。
三、 承諾：
思想素質方面：以“三個代表”重要思想來要求自己，牢固樹立為人民服務的信念，熱愛學生 、愛崗敬業，務實創新、甘于奉獻。
業務能力方面：認真備課上課，指導學生全面、系統準確地掌握所學知識，努力掌握現代教育方法和教學手段，積極參加學習型組織的創建，不斷提高教書育人的能力和水平。
教師行為方面：不體罰或變相體罰、謾罵和歧視學生。以發展的眼光看待學生，對學習有困難的學生無償地進行輔導，不搞有償家教。不收受家長的錢物，不求家長辦私事。
師表形象方面：模范遵守社會公德，維護教師良好形象，衣著整潔得體，語言規范健康，舉止文明禮貌。不在學生面前吸煙，不在工作時間喝酒，不在上課時間打手機、會客。
以上是我們教師的莊嚴承諾，敬請家長和社會各界人士監督。
承諾人：雙新小學全體教師
20xx年xx月xx日
個人承諾書14
為貫徹落實市委、市政府關于開展優化發展環境機關效能建設工作決定，我局鄭重向社會作出三項承諾：
一、實行限時審批，提高工作效率。對提交資料齊全、符合規定條件的報建項目，將限時辦理：建設項目選址意見書和建設用地規劃許可證為xx年”效能建設活動公開承諾和整改提高階段有關工作的通知》精神，營造積極向上、開拓創新、團結協作和踏實肯干的良好工作學習氛圍，切實提高個人的責任意識、服務意識、效率意識和學習意識，我鄭重承諾：
一、切實規范行政行為。
不折不扣地嚴格執行中央、自治區的路線方針政策和法律法規，嚴格執行省發改委的決策部署。做到懂規矩、守紀律，切實規范自己的行為。
二、加強政治理論學習。
牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨意識、執政意識、公仆意識、責任意識、服務意識和憂患意識，牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨意識。
三、嚴以律己。
嚴格遵守工作時間，充分合理地利用工時。不在工作時間內干與工作學習無關的事情，提高生產效率和責任心，保證工作質量。
四、養成良好工作習慣。
充分了解本股室的工作流程，銘記自己的崗位的重點。明確自己要做什么，每一步需要去怎么做。定期整理自己未完成的工作，養成良好的工作習慣。
五、全面加強學習交流。
進一步加強新產業、新政策的學習，不斷學習、不斷思考、不斷總結、不斷提高�？焖僭黾臃e累，勤于思考，大膽實踐，提高自身素質和工作能力。
六、改變工作作風、增強服務意識，主動為群眾服務。
自覺強化思想作風、學風和工作作風，改進工作方法，重實干、不空談，重服務、不推諉，重落實、不畏難，堅決克服“懶、散、庸、拖、貪”現象，增強為基層、為群眾做好服務的意識。
七、注重團結協作。
在自身工作中，進一步加強團結協作，全力支持、配合集體成員的工作，在工作中尊重他人，虛心誠懇。
以上承諾，敬請監督。
承諾人：
20xx年五月二十日
個人承諾書15
為貫徹落實國家、學校有關安全工作管理規定，防患于未然，提高學生的自防、自衛、自治、自救能力，確保學生的人身和物品安全，按照學校相關規定，特制定以下承諾：
一、社會治安
要嚴格遵守國家法律、法規、遵守《中學生守則》、《中學生日常行為規范》有關規定，不做任何違法行為，養成良好的行為習慣。
外出時要遵守社會公德、遵守公共秩序，愛護公共設施，樹文明新風，做文明公民。
遵守法律法規，嚴禁參與不法活動，嚴禁違法犯罪事情發生。增強自我防范和保護意識，外出旅游時一定要審查旅行社的合法資質，不要輕信陌生人，防止上當受騙，外出一定要結伴而行，若遇險情及時撥打110。
二、交通安全
遵守交通法規，橫穿馬路有人行橫道處一定要走人行橫道，注意來往車輛。
外出乘車，注意防竊，不乘坐不合法的車輛。
三、飲食衛生
養成良好的衛生習慣，不到無證小商販處買食品，防止食物中毒。預防各種傳染病，若患傳染性疾病或者其它疾病，要及時到醫院就醫，做好防治工作。四、其它安全
不在危險地段逗留和玩耍，嚴防危險事故發生。
注意用電安全，不違章使用電器。
遇雷雨天氣，不得在大樹、高大建筑物下避雨，并注意無蓋下水道，不在危險房屋、墻壁下逗留。
遠離毒品、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危險情況要及時呼救并報警。強化自我保護意識，防火、防煤氣中毒、防煙花爆竹傷害。
不擅自到水庫、河邊、引渭渠、池塘等地玩耍、嬉水、游泳和滑冰。
以上內容由班主任已經于xx年月日在教室進行宣講。
本人鄭重承諾，以上規定已知曉，并保證在假期中嚴格遵守，凡因違反上述規定產生的一切后果由本人負責。
承諾人年級班（學生）簽字：
學生安全自我保證書 ________班學生：
年 月 日
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