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      2. 個人的安全承諾書

        時間:2022-06-16 10:15:36 個人承諾書 我要投稿

        個人的安全承諾書范文錦集10篇

          在現(xiàn)在社會,承諾書應(yīng)用范圍愈來愈廣泛,承諾書是承諾人對要約完全的、單純的同意,并以書面的形式表示。那么你有了解過承諾書嗎?下面是小編幫大家整理的個人的安全承諾書10篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        個人的安全承諾書范文錦集10篇

        個人的安全承諾書 篇1

          為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、省政府《落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任暫行規(guī)定》(冀政[20xx]69號)和“安全生產(chǎn)承諾制度”,我作為工程監(jiān)理人員,鄭重承諾:

          一、對專業(yè)范圍的安全監(jiān)理工作,恪盡職守,做好檢查、巡視等日常安全監(jiān)理工作;

          二、督促施工承包單位貫徹、執(zhí)行對口專業(yè)的各項工程建設(shè)強制性標準,并記好監(jiān)理日記中有關(guān)安全監(jiān)理工作的具體內(nèi)容;

          三、參與施工現(xiàn)場對口專業(yè)的專項安全生產(chǎn)檢查,并對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題,積極提出整改意見,并落實整改措施;

          四、參與專業(yè)對口的安全事故的處理工作;

          五、認真開展日常性的安全生產(chǎn)檢查和隱患排查活動,及時發(fā)現(xiàn)和整改事故隱患;

          六、對上級違章指揮,監(jiān)理工程師有權(quán)制止。

          七、對重大危險源實施有效的監(jiān)測、監(jiān)控;

          八、按照事故應(yīng)急救援預(yù)案,進行定期演練,落實崗位應(yīng)急措施;

          九、作業(yè)場所和工作崗位存在的危險、危害因素、防范措施和應(yīng)急措施,按要求識別警示標志;

          十、對于配發(fā)的勞動防護用品,要正確佩戴、使用;

          十一、積極參加應(yīng)急救援預(yù)案的演練,落實崗位應(yīng)急措施;

          十二、自覺接受各級安監(jiān)部門的監(jiān)督檢查,絕不弄虛作假;

          十三、履行法律法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責;

          若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)管理職責,導(dǎo)致發(fā)生責任事故的,我無條件接受監(jiān)理公司及項目監(jiān)理部做出的處罰。

          承諾期限自本工程開工之日至本工程竣工驗收之日止。

         承諾人:XXX

          20xx年XX月XX日

        個人的安全承諾書 篇2

          為規(guī)范我院學生暑假留校學生管理,確保自己的生命財產(chǎn)安全,作為自愿要求假期留校住宿的學生,我就自己的日常行為表現(xiàn)向?qū)W校作出如下承諾:

          一、保證留校住宿期間能與平時一樣嚴格遵守學校的各項規(guī)章制度,服從學校管理。

          二、保證留校住宿期間嚴格遵守《河源職業(yè)技術(shù)學院寒暑假留校學生管理規(guī)定》,服從安排和管理。

          三、留校住宿期間保證特別增強安全防范意識,貴重物品由自己妥善保管。

          四、保證嚴格執(zhí)行我校現(xiàn)行的作息制度,不晚歸,安時熄燈。

          五、保證不在宿舍使用高功率電器,不私自調(diào)換宿舍和留宿外客、異性等。

          六、不在宿舍內(nèi)酗酒、、打架斗毆、聚眾喧嘩等。

          七、本人承諾在留校期間若有違紀,自愿接受紀律處分。

          八、本人向輔導(dǎo)員主動提出申請同意后,簽訂《寒暑假學生留校住宿審批表》,并簽署本承諾書。

          學院級班

          簽名:

          年月日

        個人的安全承諾書 篇3

          我們已經(jīng)接受過本崗位she教育培訓(xùn),關(guān)熟知安本承諾書的內(nèi)容,愿認真執(zhí)行,如違反本承諾,愿承當相應(yīng)的責任。

          承諾人單位:

          承諾人:

          承諾時間:

          施工單位審核人: 審核時間:

          為確保春運期間運輸安全與市場穩(wěn)定,我本人承諾認真遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國道路運輸條例》等各項法律法規(guī)并做好以下幾點:

          一、堅決服從運管部門的管理,遇矛盾糾紛堅持協(xié)商處理。

          二、堅決執(zhí)行春運安全維穩(wěn)的各項制度、規(guī)定。

          三、堅決執(zhí)行公司各項安全管理制度,按時參加學習培訓(xùn),認真接受公司各項安全檢查,確保車輛安全性能良好,安全設(shè)施設(shè)備完好。

          四、堅決執(zhí)行客運汽車站安全管理各項制度,嚴格落實“三不進站、六不出站”制度,嚴防“三品”上車,服從指揮調(diào)度。

          五、不熬夜、不飲酒、不賭氣,確保行車前自身精神狀態(tài)良好,保證為每位乘客提供安全優(yōu)質(zhì)的運輸服務(wù)。

        個人的安全承諾書 篇4

          做好安全生產(chǎn)工作,是企業(yè)生存發(fā)展的基本要求,是事關(guān)職工群眾生命財產(chǎn)安全,事關(guān)企業(yè)發(fā)展穩(wěn)定的大事,我做為XXXXX企業(yè)的一份子,深知本廠電氣設(shè)備多,生產(chǎn)中潛在的危險因素多,在工作中稍有疏忽,就會發(fā)生人身傷亡和設(shè)備損壞事故,因此我鄭重承諾在今后的工作中做到以下幾點:

          1、 認真履行崗位安全責任,教育監(jiān)督本班組成員學習執(zhí)行有關(guān)的安全作業(yè),生產(chǎn)運行方面的各項規(guī)章制度,為班組成員的安全負責,為自己的安全負責。

          2、 遵守公司的各種安全管理規(guī)章制度、規(guī)定,服從管理,正確使用安全防護用品和勞動保護用品,堅決同“違章、麻痹大意、不負責任”的不安全行為做斗爭,努力做到不傷害自己,不傷害他人,不被他人傷害。

          3、 認真學習班前、班后會,結(jié)合當班任務(wù),做好事故預(yù)防,及時糾正違章行為,嚴防事故的發(fā)生。積極學習滅火與火場逃生的有關(guān)知識,熟悉各種滅火器材的使用方法和配置地點。

          4、 日常工作中不違章指揮,不違章作業(yè),不違反勞動紀律,不盲目作業(yè)。

          5、 支持公司安監(jiān)部門的工作,積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評建議并及時改正。

          6、 積極參加公司舉辦的各種培訓(xùn)和安全學習活動等,不斷提高安全生產(chǎn)技能,增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

          7、 積極參加公司的安全文化建設(shè),努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍,培養(yǎng)良好的工作習慣和安全價值觀。

          我已接受本崗位安全教育,并熟知安全承諾書的內(nèi)容及本崗位職責,愿意認真履行,并接愛各級領(lǐng)導(dǎo)和員工的監(jiān)督。

         承諾人:XXX

          時間:XXXX年XX月XX日

        個人的安全承諾書 篇5

          個人行為安全承諾書根據(jù)公司員工勞資考核相關(guān)要求,結(jié)合******項目部生產(chǎn)、生活實際情況,經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)和全體*****員工商議后,做出如下安全行為安全承諾書。

          一、按公司勞動用工管理規(guī)定,每月工作時間為22個工作日,休息8天,并規(guī)定提供一個休息周期的往返交通費(交通費用根據(jù)路途不等按地區(qū)標準支付),原則上一次性休息8天完畢,不提供交通工具。

          二、關(guān)于自駕車、摩托車、自行車、搭車、上下班等,公司不予支持,要求乘坐公共交通工具(因公司已支付給個人交通費用)。

          三、在22個工作日期間提供免費食宿,在22個工作日期間員工不準私自離開駐地。私自開車、摩托車等自有的交通工具通勤的出現(xiàn)事故時,公司概不負責。

          四、根據(jù)辦公地理位置特點,對居住附件的員工在工作日期間內(nèi),經(jīng);丶业脑瓌t不準許,私自回家通勤的員工在路途中發(fā)生一切安全問題,公司不予負責,后果自負。

          五、關(guān)于自駕車、摩托車、自行車燈私有交通工具,按****項目部按指定地點依次停放,自我保管、自我負責,公司不能提供停車位置,出現(xiàn)刮碰事故自行解決,公司概不負責。私家車、摩托車、自行車非工作期間私自帶人、帶物出現(xiàn)問題自行解決,后果自負。以上個人安全行為承諾書望*****全體員工自行認真遵守。

          安全承諾人簽字:

          20 年 月 日

        個人的安全承諾書 篇6

          為了加強公司的安全生產(chǎn)管理,有效控制各類事故的發(fā)生,減少人員傷亡和財產(chǎn)損失,本著“關(guān)愛員工健康”的安全管理方針,實現(xiàn)公司安全生產(chǎn)管理目標。使員工在工作中做到遵章守法、規(guī)范操作,達到人人參與安全的目的,特簽訂本承諾書。

          一、安全生產(chǎn)管理目標

          1、公司“六無一控”安全管理目標

          (1)、無重大責任火災(zāi)事故

         。2)、無重大因公傷亡事故

         。3)、無重大責任設(shè)備事故;

         。4)、無重大甲方責任交通事故

          (5)、無重大責任被盜、被騙責任案件

         。6)、無隱瞞不報或謊報事故的行為

         。7)、工傷事故率控制在2‰

          2、安全隱患整改率達到100%

          3、完成“安全生產(chǎn)標準化”二級達標工作

          3、基本建立安全文化體系

          二、員工承諾

          1.上崗前,自覺接受單位:新入廠員工三級安全教育、安全生產(chǎn)紀律教育、安全管理制度教育、崗位“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”、及各項安全職責、治安管理規(guī)定和各項規(guī)章制度的教育。

          2.牢記“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針,自覺履行本崗位安全職責,在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時,堅持安全第一,做到:以人為本、安全為天,堅決做?講話踩不生產(chǎn)?

          3.自覺遵守國家、地方的法律法規(guī),自覺遵守公司有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。不違反安全操作規(guī)程,正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

          4.增強自我保護意識:在工作中做到“我不傷害別人,我不被別人傷害,我不傷害自己”,不在工作時間從事與工作無關(guān)的活動。

          5.自覺遵守消防管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,積極學習滅火與火

          場逃生知識,熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路,熟練掌握本崗位各項事故應(yīng)急措施,發(fā)現(xiàn)異常情況及時處置,不延誤時機。

          6.日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動紀律;為實現(xiàn)企業(yè)安全奮斗目標,保證操作零失誤、作業(yè)零失誤、安全零事故,身邊無“三違”。

          8.主動制止同事的不安全行為,對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或工區(qū)負責人報告,接到報告的人員應(yīng)當及時予以處理。

          9.積極參加各種安全培訓(xùn)、安全學習、安全活動和事故應(yīng)急演練,掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識,增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

          對于以上承諾,自覺遵守,如有違反,愿承擔責任。

          承諾書自簽字日起生效。

          承 諾 人(簽字): 年月日

          部門負責人 (簽字): 年月日

        個人的安全承諾書 篇7

        致:XXX公司

          __________________(以下簡稱“本單位(人)”)受_______________委托負責________________________。

          施工工期為: 年 月 日至 年 月 日。施工人數(shù)約為: 人(名單附后)。

          本單位(人)特此聲明愿意接受及遵守___________(項目名稱)外圍場地高空施工安全規(guī)范中的一切管理規(guī)定,包括但不限于遵守如下條款:

          一、本單位(人)承諾遵守國家、北京市制定之全部法律法規(guī)或政策性文件,并遵守貴司制定的___________(項目名稱)區(qū)域內(nèi)一切物業(yè)管理之規(guī)章制度。

          二、本單位(人)承諾遵守北京市不時頒布之臨時管理措施或限制措施,并按照貴司的要求執(zhí)行該等措施,本單位(人)不因此向貴司提出任何形式的索賠。

          三、本單位(人)承諾遵守《施工現(xiàn)場質(zhì)量安全管理的通知(京建施〔20xx〕248號)》及其他與高空作業(yè)人員、施工人員安全規(guī)范相關(guān)的規(guī)定進行施工。

          四、此外,本單位(人)還承諾:

          1、本單位(人)及工作人員具備與本次施工相匹配的全部合法資質(zhì)和作業(yè)許可,并保證工期內(nèi)該等資質(zhì)和許可持續(xù)有效;

          2、嚴格遵守___________(項目名稱)有關(guān)噪音、防塵、有毒有害氣體等施工管理規(guī)定;

          3、所有參與本次施工的人員均持有相關(guān)資格證書,具備法定的上崗施工資格條件;

          4、本單位(人)已為所有參與本次施工的人員購買安全保險,并發(fā)放必要的勞動保護用品;

          5、登高作業(yè)人員須對現(xiàn)場認真勘察,按照工作要求結(jié)合建筑物的特點及高空作業(yè)和要求制定相應(yīng)的安全管理方案;

          6、配置專職安全員,認真做好施工人員安全生產(chǎn)和安全技術(shù)知識教育工作。提高施工人員安全思想認識,督促施工人員自覺遵守安全紀律、制度和法規(guī),確保萬無一失;

          7、保證有足夠的技術(shù)力量安全操作有關(guān)機械設(shè)備;

          8、必須服從貴司的監(jiān)督和檢查;

          9、按照貴司制定的施工時間計劃進行施工;

          10、必須服從貴司為施工人員辦理臨時施工證件;

          11、如遇極端惡劣天氣原因(如:4級以上大風),將及時匯報貴司,并在征得貴司同意后停工;

          12、按照本承諾書所列之《施工人員名單》委派相關(guān)工作人員,如有變動將提前*日通知貴司;

          13、遵守本承諾書所列之《施工人員進場工作流程》以及貴司不時作出之相關(guān)修改與解釋。

          五、本單位(人)承諾因以下原因造成安全事故或損失責任由本單位(人)自行承擔。

          1、違反正規(guī)操作規(guī)程操作;

          2、拒絕按照物業(yè)公司安全指引操作;

          3、施工人員無證上崗;

          4、施工人員無有效保險證明;

          5、施工人員施工過程中損壞公共設(shè)施、設(shè)備;

          6、施工人員施工過程中出現(xiàn)任何人員傷亡事故;

          7、其他違反法律法規(guī)或本承諾書規(guī)定的事故。

          本承諾書自簽發(fā)之日起生效。

          本單位(人)負責人(蓋章):

          **年**月**日

        個人的安全承諾書 篇8

          為了促進就業(yè),學校安排異地實習。異地實習期間的人身安全和財物安全,事關(guān)學校和社會的安全與穩(wěn)定,學校、學生本人及學生家庭都應(yīng)對此各負其責,學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生,保證順利完成學業(yè),作為湖北工業(yè)大學計算機學院的異地實習學生,我承諾做到以下幾點:

          一、在實習期間,嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī),遵守學校的各項規(guī)章制度,服從學校和學院的管理,尊重中國的社會公德和風俗習慣。

          二、嚴格遵守實習單位和學院關(guān)于安全方面的規(guī)定,高度重視自身安全,堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。服從學校及實習單位的管理。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患,及時向?qū)嵙晢挝缓蛶ш犂蠋焾蟾。任何因違反安全規(guī)定而造成的不良后果,由本人承擔全部責任。

          三、不進行傳教及宗教聚會等活動。不組織和參與非法集會、游行、簽名活動;不組織和參與無安全保障的活動(如外出旅游、到江河湖泊水庫游泳、攀爬危險物等)。否則,造成的后果全部由本人自己承擔。

          四、不參與、酗酒,不滋事,不打架斗毆。

          五、實習期間做到“三不”傷害,自己不傷害自己,自己不傷害別人,不讓別人傷害自己。

          六、按規(guī)定時間隨同班級統(tǒng)一往返,不得隨意改變?nèi)粘。否則,造成的后果全部由本人自己承擔。

          七、不做不符合學生身份的事。不與社會閑雜人員交往,不去網(wǎng)吧,不去錄像廳,不去規(guī)定就餐場所外就餐、飲酒。凡因此引起的人身傷害事故概由本人負責

          八、如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關(guān)人身和財產(chǎn)安全的事故,由本人承擔全部責任。

          本《承諾書》于異地實習期間有效。

          20xx年xx月xx日

        個人的安全承諾書 篇9

          本人 是 勞務(wù)公司員工,接受派遣在沈陽正大畜牧有限公司(以下簡稱公司)工作,我將嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度,不違章指揮,不違章作業(yè),嚴格履行關(guān)于安全生產(chǎn)的各項規(guī)章制度、各項規(guī)定,端正思想態(tài)度、加強個人修養(yǎng),對下述要求牢記在心,如有違反,自愿接受處罰。

          1、認真貫徹執(zhí)行國家、行業(yè)主管部門的`安全生產(chǎn)、勞動保護、消防、食品安全的法律法規(guī)、條例、規(guī)定;遵守公司的安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定及要求;遵守安全操作規(guī)程。

          2、服從公司的安全生產(chǎn)管理,樹立良好服務(wù)意識,對公司提出的問題立即改正

          3、不違章指揮,不違章作業(yè),,因違章作業(yè),導(dǎo)致公司財物損失,必須按價賠償。

          4、發(fā)現(xiàn)安全隱患,應(yīng)及時上報,不隱瞞,不虛報。

          5、不亂動、亂用各種機械設(shè)備,不亂動配電柜、箱、盤、不私拉亂拽電源電線。

          6、進行動火作業(yè),先審批,開動火證,現(xiàn)場準備滅火器等器材。

          7、進入作業(yè)現(xiàn)場戴安全帽、高處作業(yè)戴安全帶,確實保證安全。

          8、工作時佩帶必要的防護用品,加強自我生命保護、健康保護意識。

          9、不穿拖鞋上班,不穿帶影響工作并有安全隱患的服裝、鞋、帽等。

          10、堅決做到不酒后上崗、酒后作業(yè),工作時間不喝酒。

          11、堅決做到不在廠區(qū)內(nèi)、車間、倉庫等處吸煙、弄火。

          12、進入工作場所后,僅在規(guī)定現(xiàn)場(工作區(qū)域)及生活區(qū)活動,不隨便進入其他區(qū)域等,不隨處亂走亂竄。

          13.不打架斗毆,不尋釁滋事,不酗酒鬧事、不和別人發(fā)生爭吵,不采取過激行為。

          15、愛護公私財物,樹立以廠為家思想,樹立良好的節(jié)水、節(jié)電、節(jié)能意識,杜絕浪費。

          16、本人身體健康,沒有心臟病、高血壓、癲癇等不適合公司工作的疾病,如有隱瞞,后果自行承擔。

          17、愛護環(huán)境,保持清潔,不亂丟垃圾,生產(chǎn)的垃圾集中放入垃圾筒內(nèi),并定期清理。

          18、不隨意在廁所外任何地方大小便。

          19、不私自容留外來朋友或老鄉(xiāng)等在公司的宿舍或廠區(qū)、庫房等留宿。

          20、出入公司工廠大門,自愿接受門衛(wèi)的檢查。不偷拿公司、業(yè)主的物品(觸犯刑律移交司法機關(guān))。

          21、遵守公司車輛使用、停放管理規(guī)定,未經(jīng)批準,個人摩托車、電動車、自行車不進入廠區(qū)或車間、庫室。

          22、努力做到不發(fā)生其它違章、違紀行為。

          本人將嚴格遵守上述規(guī)定,并請各位領(lǐng)導(dǎo)、同事監(jiān)督、提醒。

          身份證號: 姓名 簽字(并手。

          家庭住址:

          聯(lián)系電話: 簽署時間 年 月 日

          家庭成員其他聯(lián)系人及電話:

        個人的安全承諾書 篇10

          學生在校學習期間的人身安全和財物安全,事關(guān)學校和社會的安全與穩(wěn)定,學校、學生本人及學生家庭都應(yīng)對此各負其責,學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生,保證順利完成學業(yè),作為云南財經(jīng)大學的在讀學生,我承諾做到以下幾點:

          一、在就學期間,嚴格遵守國家的法律、法規(guī),遵守學校的各項規(guī)章制度,服從學校和學院的管理,遵守社會公德,尊重民族同學的風俗習慣。

          二、嚴格遵守學校和學院關(guān)于安全方面的規(guī)定,高度重視自身安全,堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患,及時向?qū)W院和學校有關(guān)部門報告。任何因違反安全規(guī)定而造成的不良后果,由本人承擔全部責任。

          三、不在校內(nèi)進行傳教及宗教聚會等活動。不組織和參與非法集會、游行、簽名活動;不組織和參與無安全保障的活動(如外出旅游、到江河湖泊水庫游泳等)。否則,造成的后果全部由本人自己承擔。

          四、根據(jù)學校規(guī)定,學生一般由學校在校內(nèi)安排住宿,原則上不允許到校外住宿。如確需到校外住宿(包括昆明的同學回家住宿),我承諾辦理以下相關(guān)手續(xù):

          (一)首先,由本人向班主任提交書面申請,內(nèi)容包括:我的姓名、所在學院和班級、申請到校外住宿的理由,書面聲明“住宿校外是我本人的意愿,住宿校外期間不管發(fā)生什么安全責任事故,均與學校無關(guān),由我自己承擔全部責任”。若回家住宿,我會如實向?qū)W院提供家庭聯(lián)系電話和家長姓名,以供學院核實;若在校外租房住宿,我會及時提交住房租賃合同復(fù)印件等相關(guān)材料。凡在校外住宿的學生,同時還要提交家長同意外出住宿并聲明自負安全責任的材料。

          (二)班主任審核簽字后,將相關(guān)材料交學院學生管理中心,由學生管理中心報學院主管領(lǐng)導(dǎo)審批,并由學生管理中心備案。

          (三)經(jīng)學院主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后,學生才能搬到校外住宿地點住宿。若在校外租房住宿,入住后,我會及時去住宿地所屬公安派出所辦理住宿登記。

          (四)在校外住宿期間,做到:注意自己的人身和財產(chǎn)安全,防止不法侵害;注意安全使用煤氣、電器,不違規(guī)用電;注意交通安全;經(jīng)常保持與學院聯(lián)系,如更改聯(lián)系電話或住址,我會及時告知班主任老師。

          五、為減少和杜絕學生宿舍火災(zāi)隱患,承諾不在宿舍內(nèi)亂拉亂接電線、生火做飯;不使用明火燈具(如蠟燭、酒精燈、電爐、電熱棒等);不躺在床上抽煙、亂扔煙頭;不在宿舍內(nèi)焚燒雜物等。

          六、遵紀守法,遵守宿舍管理制度。我保證在每天23:30以前回到宿舍就寢;不留宿他人,不在外留宿;不在宿舍內(nèi)存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危險物品。

          七、不參與賭博、酗酒,不滋事,不打架斗毆。

          八、如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關(guān)我的人身和財產(chǎn)安全的事故,由本人承擔全部責任。

          本《承諾書》于學生在云南財經(jīng)大學就讀期間有效,共一式三份,由學生本人、學生家長、云南財經(jīng)大學東盟學院各持一份。

          承諾人(本人簽名):_____________ (系______________學生)

          _______年____月___日

          學生家長閱后同意學生外出居住并自負安全責任簽字:____________________年____月___日

          班主任確認后簽字:_____________

          _______年____月___日

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