個(gè)人的安全承諾書(shū)模板錦集六篇
在快速變化和不斷變革的新時(shí)代，我們都跟承諾書(shū)有著直接或間接的聯(lián)系，承諾書(shū)是把口頭承諾書(shū)面化規(guī)范化的一種產(chǎn)物。大家知道承諾書(shū)的格式嗎？以下是小編精心整理的個(gè)人的安全承諾書(shū)6篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
個(gè)人的安全承諾書(shū) 篇1
本人作為 班組的員工，自愿接受本班組和車(chē)間管理，并鄭重承諾，在工作中嚴(yán)格履行以下職責(zé)和義務(wù)：
1、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)和公司的各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全管理規(guī)定，積極參加本單位組織的各項(xiàng)安全活動(dòng)。
2、自愿接受公司、車(chē)間、班組等各級(jí)安全教育和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，努力提高自身安全意識(shí)及工作業(yè)務(wù)技術(shù)水平，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被別人傷害”。
3、工作中自覺(jué)遵守本崗位的《安全技術(shù)操作規(guī)程》，認(rèn)真按規(guī)程和安全要求進(jìn)行操作，做到不違章、不蠻干、不冒險(xiǎn)作業(yè)。
4、正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，按要求使用和維護(hù)本崗位的安全防護(hù)設(shè)施。
5、熟悉崗位安全操作規(guī)程，掌握崗位安全技能，知道崗位存在的危險(xiǎn)性，會(huì)采取預(yù)防措施和應(yīng)急方法。
6、積極參加班組事故隱患檢查和整改工作，工作中發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他危險(xiǎn)(危害)因素，立即向上報(bào)告，并配合班組和車(chē)間進(jìn)行解決。
7、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故時(shí)，及時(shí)向上報(bào)告，并積極參與事故應(yīng)急救援工作，在救援中服從上級(jí)指揮。
8、切實(shí)做好自身安全防護(hù)工作，注意上下班車(chē)輛行駛安全及乘坐班車(chē)的安全。
如在生產(chǎn)作業(yè)嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，本人將自愿接受分公司、車(chē)間、班組的處罰，并承擔(dān)相應(yīng)后果。
承諾人：XXX
時(shí)間：20xx年XX月XX日
個(gè)人的安全承諾書(shū) 篇2
為了加強(qiáng)公司的安全生產(chǎn)管理，有效控制各類(lèi)事故的發(fā)生，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，本著“關(guān)愛(ài)員工健康”的安全管理方針，實(shí)現(xiàn)公司安全生產(chǎn)管理目標(biāo)。使員工在工作中做到遵章守法、規(guī)范操作，達(dá)到人人參與安全的目的，特簽訂本承諾書(shū)。
一、安全生產(chǎn)管理目標(biāo)
1、公司“六無(wú)一控”安全管理目標(biāo)
�。�1）、無(wú)重大責(zé)任火災(zāi)事故
（2）、無(wú)重大因公傷亡事故
（3)、無(wú)重大責(zé)任設(shè)備事故；
�。�4）、無(wú)重大甲方責(zé)任交通事故
�。�5）、無(wú)重大責(zé)任被盜、被騙責(zé)任案件
（6）、無(wú)隱瞞不報(bào)或謊報(bào)事故的行為
�。�7）、工傷事故率控制在2‰
2、安全隱患整改率達(dá)到100%
3、完成“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化”二級(jí)達(dá)標(biāo)工作
3、基本建立安全文化體系
二、員工承諾
1.上崗前，自覺(jué)接受單位：新入廠(chǎng)員工三級(jí)安全教育、安全生產(chǎn)紀(jì)律教育、安全管理制度教育、崗位“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”、及各項(xiàng)安全職責(zé)、治安管理規(guī)定和各項(xiàng)規(guī)章制度的教育。
2.牢記“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，自覺(jué)履行本崗位安全職責(zé)，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅(jiān)決做?講話(huà)踩不生產(chǎn)?
3.自覺(jué)遵守國(guó)家、地方的法律法規(guī)，自覺(jué)遵守公司有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。不違反安全操作規(guī)程，正確使用個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品和安全防護(hù)用具。
4.增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”,不在工作時(shí)間從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。
5.自覺(jué)遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火
場(chǎng)逃生知識(shí)，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線(xiàn)路，熟練掌握本崗位各項(xiàng)事故應(yīng)急措施，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處置，不延誤時(shí)機(jī)。
6.日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律；為實(shí)現(xiàn)企業(yè)安全奮斗目標(biāo)，保證操作零失誤、作業(yè)零失誤、安全零事故，身邊無(wú)“三違”。
8.主動(dòng)制止同事的不安全行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或工區(qū)負(fù)責(zé)人報(bào)告，接到報(bào)告的.人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。
9.積極參加各種安全培訓(xùn)、安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)和事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。
對(duì)于以上承諾，自覺(jué)遵守，如有違反，愿承擔(dān)責(zé)任。
承諾書(shū)自簽字日起生效。
承 諾 人（簽字）： 年月日
部門(mén)負(fù)責(zé)人 （簽字）： 年月日
個(gè)人的安全承諾書(shū) 篇3
作為從事電力行業(yè)的一名員工，我深刻認(rèn)識(shí)到安全是電力企業(yè)生存發(fā)展基礎(chǔ)，安全事故是痛苦的根源;安全不僅僅是我的權(quán)利，更加是我對(duì)企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù);，電力生產(chǎn)電氣設(shè)備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉(zhuǎn)機(jī)械多、特種作業(yè)多、高空作范圍多，勞動(dòng)條件和環(huán)境相當(dāng)復(fù)雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險(xiǎn)性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險(xiǎn)會(huì)轉(zhuǎn)化為人身事故。因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點(diǎn)：
1、嚴(yán)格遵守電力法、安全生產(chǎn)法及行業(yè)和公司的各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，堅(jiān)決貫徹“安全第一，預(yù)防為主 ，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針。
2、認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格按《電業(yè)安全工作規(guī)程》、反事故措施等進(jìn)行工作。
3、履行崗位安全責(zé)任，為企業(yè)安全負(fù)責(zé)、為部門(mén)安全負(fù)責(zé)、為員工安全負(fù)責(zé)、為自己安全負(fù)責(zé)。
4、服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，與“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”三大敵人做斗爭(zhēng)，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。堅(jiān)持做到“不安全不作業(yè)，措施不落實(shí)不作業(yè)，隱患不排除不作業(yè)”。
5、遵守交通安全管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，不疲勞開(kāi)車(chē)、不酒后開(kāi)車(chē)、不將車(chē)輛借予無(wú)駕駛證人員駕駛，開(kāi)車(chē)時(shí)不打手機(jī)、看信息。
6、遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場(chǎng)逃生知識(shí)，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線(xiàn)路。
7、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律，不盲目作業(yè)。認(rèn)真執(zhí)行安全確認(rèn)制度，保證每項(xiàng)工作、每個(gè)作業(yè)程序、每個(gè)操作工都能在安全的前提下進(jìn)行。
8、自覺(jué)接受公司、部門(mén)、班組的安全交底和技術(shù)交底，自覺(jué)執(zhí)行安全交底和技術(shù)交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。
9、支持公司安監(jiān)部和上級(jí)安監(jiān)部門(mén)的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對(duì)自己不安全行為的批評(píng)和建議并及時(shí)改正。不抱抵觸心理、不打擊、報(bào)復(fù)安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。
10、主動(dòng)制止同事的不安全行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。
11、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力，提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全操作水平和安全意識(shí)。
12、積極參與公司的安全文化建設(shè)，努力營(yíng)造和諧的安全生產(chǎn)氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價(jià)值觀。
承諾人：XXX
時(shí)間：201X年XX月XX日
個(gè)人的安全承諾書(shū) 篇4
1、 認(rèn)真執(zhí)行浙江國(guó)泰建設(shè)集團(tuán)有限公司安全，環(huán)境與健康管理方針，遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度和規(guī)定，做到不傷害和自己，不傷害他人，不被他人傷害，以實(shí)際行動(dòng)實(shí)現(xiàn)無(wú)事故、無(wú)傷害、無(wú)污染的she總體目標(biāo)。、
2、 嚴(yán)格遵守國(guó)家、地方、行業(yè)有關(guān)安全、環(huán)境與健康的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、制度及相關(guān)要求。
3、 忠于職守，嚴(yán)格履行施工安全生產(chǎn)責(zé)任，落實(shí)崗位的安全“職責(zé)制”
4、 不違章指揮，不違章伙業(yè)，不違反勞動(dòng)紀(jì)律，抵制不違章指揮，糾正違章行為。
5、 嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)理作業(yè)許可管理制度，進(jìn)行用火，進(jìn)設(shè)備或受限空間、臨時(shí)用電、高出作業(yè)、破土作業(yè)時(shí)按監(jiān)理規(guī)定程序辦理作業(yè)許可手續(xù)費(fèi)，不得無(wú)手續(xù)作業(yè)。
6、 按照安全規(guī)定著裝，穿戴好勞動(dòng)防護(hù)用品上崗，不在禁煙場(chǎng)所吸煙，嚴(yán)格遵守防火、防盜、防爆及車(chē)輛安全“十大標(biāo)令”等制度。
7、 主動(dòng)接受安全教育培訓(xùn)和考核，做到特殊工種持上崗證，會(huì)報(bào)警，會(huì)自救，互救，會(huì)熟練使用本崗位配備的防護(hù)器具、設(shè)施、器材等。
8、 上班一定要帶好安全帽不穿高跟鞋，皮鞋.，高空作業(yè)施工必須系安裝帶，做好本職工作，不跨行作業(yè)，上班時(shí)不是電工亂拉電線(xiàn)，上班時(shí)期吃住在工地不早出晚歸，上班時(shí)不得打架斗毆否則后果自負(fù)。上班時(shí)非正規(guī)操作出現(xiàn)安全事故后果自負(fù)。以上各條希望大家嚴(yán)格要求執(zhí)行。
9、安裝班組要求工人住宿工地宿舍，要回家住宿的工人回家上下班路上出現(xiàn)事故，一切后果自負(fù)。
個(gè)人的安全承諾書(shū) 篇5
部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)：
本人鄭重承諾，在企業(yè)安全生產(chǎn)工作中嚴(yán)格履行以下職責(zé)和義務(wù)：
一、遵守國(guó)家各級(jí)法律、法規(guī)以及公司各項(xiàng)規(guī)章制度，本人嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《河北省安全生產(chǎn)條例》和《河北省落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全主體責(zé)任暫行規(guī)定》等國(guó)家法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和公司有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
二、自覺(jué)接受各項(xiàng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)
1、在獨(dú)立上崗前掌握好本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能，掌握安全設(shè)備、設(shè)施、工具、勞動(dòng)防護(hù)用品的使用、維護(hù)和保管知識(shí)。
2、特種作業(yè)前按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)后持證上崗作業(yè)。
3、了解本人作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施和相關(guān)自救互救知識(shí)，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。
三、履行公司、本部門(mén)制度規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)和義務(wù)
1、嚴(yán)格按照崗位安全操作規(guī)程和安全作業(yè)指導(dǎo)書(shū)規(guī)定作業(yè)，服從單位領(lǐng)導(dǎo)的管理，杜絕違章行為。
2、落實(shí)安全生產(chǎn)整改措施，積極采用新技術(shù)、新工藝，改善勞動(dòng)生產(chǎn)條件，不使用未經(jīng)公司“三同時(shí)”驗(yàn)收或國(guó)家明令淘汰、禁止的、報(bào)廢的或危及生產(chǎn)安全的工藝、設(shè)備，提高生產(chǎn)裝臵的安全性。
3、負(fù)責(zé)對(duì)本崗位生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械和電氣設(shè)備的日常檢查、管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全事故隱患，嚴(yán)格落實(shí)本崗范圍內(nèi)的易燃易爆、�；肥褂玫戎攸c(diǎn)部位監(jiān)控措施，確保設(shè)備、設(shè)施的安全使用。
4、在工作中互相關(guān)心、互相照顧、互相提醒、互相監(jiān)督，不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
5、在工作中集中精力，不帶病作業(yè)，不疲勞作業(yè)，不做與工作無(wú)關(guān)的危險(xiǎn)動(dòng)作。
6、發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素時(shí)，立即向安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告并采取可能的應(yīng)急措施。
7、拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè);制止、糾正其他人員的違章行為;積極對(duì)本單位的安全生產(chǎn)決策事項(xiàng)和日常的安全生產(chǎn)工作提出意見(jiàn)、建議。
8、履行公司、本部門(mén)制度規(guī)定的其它安全生產(chǎn)職責(zé)。
四、積極參與、配合安全事故處理
1、發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)人員立即報(bào)告本單位負(fù)責(zé)人。迅速采取措施進(jìn)行搶救，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，防止事故擴(kuò)大，并立即如實(shí)報(bào)告本部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和其他有關(guān)部門(mén)。
2、不隱瞞、不謊報(bào)、不拖延，不故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，保護(hù)有關(guān)證據(jù)。
五、若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未導(dǎo)致發(fā)生責(zé)任事故的，本人承諾接受每次500元的罰款。
六、若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生責(zé)任事故的，本人承諾不阻礙和干涉對(duì)生產(chǎn)安全事故的依法調(diào)查和處理，并接受如下處罰：
1、發(fā)生不能評(píng)級(jí)的輕傷事故、直接經(jīng)濟(jì)損失在20萬(wàn)元以下的設(shè)備、火災(zāi)事故：每人次處罰本人3000元。
2、發(fā)生十級(jí)傷殘事故：每人次處罰相當(dāng)于本人事故前7個(gè)月收入的罰款，但不得低于1.5萬(wàn)元。
3、發(fā)生九級(jí)傷殘事故或直接經(jīng)濟(jì)損失在20萬(wàn)元-100萬(wàn)元的設(shè)備、火災(zāi)事故：每人次處罰相當(dāng)于本人事故前9個(gè)月收入的罰款，但不得低于2萬(wàn)元。
4、發(fā)生八級(jí)傷殘事故每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前12個(gè)月收入的罰款，但不得低于3萬(wàn)元。
5、發(fā)生七級(jí)傷殘事故每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前15個(gè)月收入的罰款，但不得低于4萬(wàn)元。
6、發(fā)生六級(jí)傷殘事故每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前18個(gè)月收入的罰款，但不得低于5萬(wàn)元。
7、發(fā)生五級(jí)傷殘事故或直接經(jīng)濟(jì)損失在100萬(wàn)元以上的設(shè)備、火災(zāi)事故：每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前20個(gè)月收入的罰款，但不得低于6萬(wàn)元。
8、發(fā)生四級(jí)及以上傷殘事故：每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前22個(gè)月收入的罰款，但不得低于7萬(wàn)元。
9、對(duì)事故責(zé)任處罰保證在一個(gè)月內(nèi)落實(shí)并交于公司有關(guān)部門(mén)。 承諾期限：自本承諾書(shū)簽訂之日起至下次改版重新簽訂止。
承諾人簽字：
20xx年 月 日
個(gè)人的安全承諾書(shū) 篇6
本人 是 勞務(wù)公司員工，接受派遣在沈陽(yáng)正大畜牧有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司）工作，我將嚴(yán)格遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，不違章指揮，不違章作業(yè)，嚴(yán)格履行關(guān)于安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度、各項(xiàng)規(guī)定，端正思想態(tài)度、加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)，對(duì)下述要求牢記在心，如有違反，自愿接受處罰。
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、行業(yè)主管部門(mén)的安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)、消防、食品安全的法律法規(guī)、條例、規(guī)定；遵守公司的安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定及要求；遵守安全操作規(guī)程。
2、服從公司的安全生產(chǎn)管理，樹(shù)立良好服務(wù)意識(shí)，對(duì)公司提出的問(wèn)題立即改正
3、不違章指揮，不違章作業(yè)，，因違章作業(yè)，導(dǎo)致公司財(cái)物損失，必須按價(jià)賠償。
4、發(fā)現(xiàn)安全隱患，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，不隱瞞，不虛報(bào)。
5、不亂動(dòng)、亂用各種機(jī)械設(shè)備，不亂動(dòng)配電柜、箱、盤(pán)、不私拉亂拽電源電線(xiàn)。
6、進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，先審批，開(kāi)動(dòng)火證，現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備滅火器等器材。
7、進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)戴安全帽、高處作業(yè)戴安全帶，確實(shí)保證安全。
8、工作時(shí)佩帶必要的防護(hù)用品，加強(qiáng)自我生命保護(hù)、健康保護(hù)意識(shí)。
9、不穿拖鞋上班，不穿帶影響工作并有安全隱患的服裝、鞋、帽等。
10、堅(jiān)決做到不酒后上崗、酒后作業(yè)，工作時(shí)間不喝酒。
11、堅(jiān)決做到不在廠(chǎng)區(qū)內(nèi)、車(chē)間、倉(cāng)庫(kù)等處吸煙、弄火。
12、進(jìn)入工作場(chǎng)所后，僅在規(guī)定現(xiàn)場(chǎng)（工作區(qū)域）及生活區(qū)活動(dòng)，不隨便進(jìn)入其他區(qū)域等，不隨處亂走亂竄。
13．不打架斗毆，不尋釁滋事，不酗酒鬧事、不和別人發(fā)生爭(zhēng)吵，不采取過(guò)激行為。
15、愛(ài)護(hù)公私財(cái)物，樹(shù)立以廠(chǎng)為家思想，樹(shù)立良好的節(jié)水、節(jié)電、節(jié)能意識(shí)，杜絕浪費(fèi)。
16、本人身體健康，沒(méi)有心臟病、高血壓、癲癇等不適合公司工作的疾病，如有隱瞞，后果自行承擔(dān)。
17、愛(ài)護(hù)環(huán)境，保持清潔，不亂丟垃圾，生產(chǎn)的垃圾集中放入垃圾筒內(nèi)，并定期清理。
18、不隨意在廁所外任何地方大小便。
19、不私自容留外來(lái)朋友或老鄉(xiāng)等在公司的宿舍或廠(chǎng)區(qū)、庫(kù)房等留宿。
20、出入公司工廠(chǎng)大門(mén)，自愿接受門(mén)衛(wèi)的檢查。不偷拿公司、業(yè)主的物品（觸犯刑律移交司法機(jī)關(guān)）。
21、遵守公司車(chē)輛使用、停放管理規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)，個(gè)人摩托車(chē)、電動(dòng)車(chē)、自行車(chē)不進(jìn)入廠(chǎng)區(qū)或車(chē)間、庫(kù)室。
22、努力做到不發(fā)生其它違章、違紀(jì)行為。
本人將嚴(yán)格遵守上述規(guī)定，并請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、同事監(jiān)督、提醒。
身份證號(hào)： 姓名 簽字（并手�。�
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)： 簽署時(shí)間 年 月 日
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