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事故分析報告15篇(精華)
在經(jīng)濟飛速發(fā)展的今天，報告的用途越來越大，不同種類的報告具有不同的用途。那么什么樣的報告才是有效的呢？下面是小編為大家收集的事故分析報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
事故分析報告1
第一條為了保障企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中的安全與健康，及時調(diào)查處理職工因工傷亡事故，根據(jù)國務(wù)院《工人職員傷亡事故報告規(guī)程》、《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》和《吉林省勞動保護暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際情況，制定本辦法。
第二條本辦法適用于我省境內(nèi)所有企業(yè)及有生產(chǎn)經(jīng)營活動的事業(yè)單位。
第三條企業(yè)職工（含合同工、臨時工、季節(jié)工、輪換工等工人），在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故，均按本辦法進行報告、調(diào)查、處理和統(tǒng)計。
第二章事故報告
第四條企業(yè)發(fā)生傷亡事故后，按如下規(guī)定分別逐級向上報告。
一、企業(yè)所屬基層單位發(fā)生傷亡事故應(yīng)立即向企業(yè)報告。
二、一次一至二人的重傷事故，企業(yè)應(yīng)立即向主管部門、當(dāng)?shù)貏趧硬块T、計經(jīng)委（經(jīng)委）和工會組織報告。
三、一次三人以上的重傷事故，企業(yè)應(yīng)立即向主管部門、當(dāng)?shù)貏趧硬块T、計經(jīng)委（經(jīng)委）和工會組織及檢察機關(guān)報告，縣（市、區(qū)）上述各部門接到報告后，應(yīng)分別報告市、地、州有關(guān)部門。
四、凡發(fā)生因工死亡事故的企業(yè)，應(yīng)立即報告主管部門、當(dāng)?shù)貏趧硬块T、計經(jīng)委（經(jīng)委）、工會組織、監(jiān)察部門、檢察機關(guān)（急性中毒事故，同時報衛(wèi)生部門），上述各部門接到報告后，應(yīng)分別逐級報告省有關(guān)部門。
一次死亡三人以上事故，市、地、州勞動部門接到報告后，應(yīng)立即向所在市、地、州政府（行署）報告；省勞動部門接到報告后應(yīng)立即向省人民政府和勞動部報告。
報告時間最遲不得超過事故發(fā)生后二十四小時。
第五條凡跨地區(qū)承包或流動性作業(yè)的企業(yè)發(fā)生傷亡事故的，應(yīng)在企業(yè)注冊所在地按第四條規(guī)定上報。
第六條事故報告的內(nèi)容：
一、事故單位、主管部門及報告人單位、姓名、報告時間；
二、事故發(fā)生的時間、地點；
三、發(fā)生事故的簡要經(jīng)過，人員傷亡的情況，直接經(jīng)濟損失的初步估計；
四、事故發(fā)生原因的初步判斷；
五、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況。
第七條事故發(fā)生后，企業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)立即組織搶救受傷人員，采取防止事故擴大的緊急措施，嚴(yán)格保護事故現(xiàn)場。因搶險救護需要移動現(xiàn)場物件時，必須做出標(biāo)志、拍照、詳細記錄和繪制事故現(xiàn)場圖，要妥善保護好事故現(xiàn)場的重要痕跡和物證。
第三章事故調(diào)查
第八條有關(guān)部門接到企業(yè)傷亡事故報告后，應(yīng)立即派員到現(xiàn)場，并組成調(diào)查組對事故進行調(diào)查。
第九條事故調(diào)查組的組成：
一、輕傷事故，由企業(yè)自行組織調(diào)查組。
二、一至二人的重傷事故，市、地、州屬企業(yè)及其以下所屬企業(yè)由其企業(yè)主管部門組織調(diào)查組；中、省直企業(yè)由企業(yè)自行組織調(diào)查組。
三、一次三人以上重傷或一次死亡一至二人的事故，由企業(yè)主管部門會同當(dāng)?shù)貏趧�、計�?jīng)委（經(jīng)委）、監(jiān)察等部門并請工會組織、檢察機關(guān)參加組成調(diào)查組（急性中毒事故，衛(wèi)生部門應(yīng)參加調(diào)查）。
四、一次死亡三至九人的事故，由市、地、州政府（行署）或其授權(quán)部門組織發(fā)生事故企業(yè)主管部門和當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門成立調(diào)查組。對一次死亡五人以上的事故，省有關(guān)部門可派員參加調(diào)查組。省政府認(rèn)為必要時，可由其授權(quán)的部門組織成立調(diào)查組。
五、一次死亡十人以上的事故，由省政府或其授權(quán)的部門組成調(diào)查組。
第十條事故調(diào)查組的任務(wù)：
一、調(diào)查事故的`經(jīng)過、原因、性質(zhì)和經(jīng)濟損失。
二、根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實和有關(guān)法規(guī)提出處理建議。
三、寫出事故調(diào)查報告書。
四、確認(rèn)玩忽職守和重大責(zé)任事故，需要追究刑事責(zé)任的，應(yīng)及時移交人民檢察院審理。
五、協(xié)助事故單位總結(jié)教訓(xùn)，制定防止事故擴大的應(yīng)急措施和類似事故再次發(fā)生的防范措施。
第十一條調(diào)查組的職權(quán)：
一、向事故發(fā)生單位、有關(guān)部門及有關(guān)人員了解事故的有關(guān)情況，索取有關(guān)資料。
二、決定事故現(xiàn)場的清理與保留。
三、根據(jù)調(diào)查工作的需要，聘請有關(guān)專家進行技術(shù)鑒定和經(jīng)濟損失評估（所需費用由事故發(fā)生單位承擔(dān)）。
第十二條事故調(diào)查程序以及事故的性質(zhì)、原因和責(zé)任分析，應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定進行。
第十三條事故情況查清后，各有關(guān)方面如對事故的分析不能取得一致意見時，由勞動部門提出結(jié)論性意見。如仍有不同意見，可分別報告上級有關(guān)部門研究處理。
第十四條事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告書，經(jīng)組織調(diào)查的部門同意后，調(diào)查工作即告結(jié)束。
第十五條任何單位或個人不得非法干預(yù)事故的調(diào)查工作。
第四章事故處理
第十六條組織事故調(diào)查的部門，根據(jù)事故調(diào)查組的調(diào)查報告書，提出對事故的處理意見，經(jīng)審批后方為結(jié)案。
一、輕傷事故，由企業(yè)自行處理。
二、一次一至二人的重傷事故。中、省直企業(yè)，由企業(yè)提出處理意見，市、地、州屬企業(yè)及其以下所屬企業(yè)，由企業(yè)主管部門提出處理意見，而后由當(dāng)?shù)貏趧硬块T征求有關(guān)部門意見后負(fù)責(zé)審批。
三、一次三人以上的重傷或一次死亡一至二人的事故，由企業(yè)主管部門提出事故處理意見，縣（市、區(qū)）屬企業(yè)及其以下所屬企業(yè)發(fā)生的事故，由縣（市、區(qū)）勞動部門審核，并征求有關(guān)部門意見后，報縣（市、區(qū)）人民政府審批；市、地、州屬企業(yè)及其以下所屬企業(yè)發(fā)生的事故，由市、地、州勞動部門審核，并征求有關(guān)部門意見后，報市、地、州政府（行署）審批。
四、一次死亡三至四人的事故，由企業(yè)主管部門提出處理意見，市、地、州勞動部門審核，并征求有關(guān)部門意見后，報市、地、州政府（行署）審批。
五、一次死亡五至九人的事故，由市、地、州政府（行署）提出處理意見，省勞動部門審核，并征求有關(guān)部門意見后，報省政府審批。
六、一次死亡十人以上的事故和省政府組織調(diào)查的事故，由省政府直接處理。
第十七條傷亡事故處理應(yīng)在一個月內(nèi)結(jié)案，特殊情況不得超過兩個月。事故結(jié)案后，結(jié)案材料應(yīng)分別逐級報送勞動部門、計經(jīng)委（經(jīng)委）和工會組織備案。
第十八條對事故單位和責(zé)任者的處罰，在按規(guī)定的程序?qū)徟Y(jié)案后，分別由企業(yè)或企業(yè)主管部門以及勞動、監(jiān)察等部門按各自的處理程序辦理。
第十九條事故處理結(jié)案后，應(yīng)向企業(yè)全體職工宣布事故處理決定。對個人的處分決定，裝入本人檔案。
第五章事故統(tǒng)計
第二十條企業(yè)及其主管部門和勞動部門須有專人負(fù)責(zé)掌握事故情況，并建立完整的事故檔案資料。
第二十一條凡生產(chǎn)過程中發(fā)生輕傷以上事故，企業(yè)都應(yīng)認(rèn)真填寫《工人職員傷亡事故登記表》，作為原始資料保存。
企業(yè)應(yīng)在每月底填寫《企業(yè)職工傷亡事故月報表》并附文字說明和《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失表》，報企業(yè)主管部門（由企業(yè)主管部門匯總后連同文字說明逐級上報），同時分別報當(dāng)?shù)貏趧硬块T、計經(jīng)委（經(jīng)委）和工會組織。
由市、地、州勞動部門填寫的《職工傷亡事故綜合月報表》、《經(jīng)濟損失月報表》，應(yīng)于下月十日前，連同文字說明一并上報省勞動部門，并抄送市、地、州統(tǒng)計部門和工會組織。省勞動部門于當(dāng)月十五日前報國家勞動部，同時抄送省統(tǒng)計部門和工會組織。
第六章附則
事故分析報告2
隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。
由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，個性是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救十分困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟損失。個性是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創(chuàng)傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災(zāi)事故的成因分析
1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患；加油站建設(shè)不按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進行建設(shè)，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質(zhì)低；加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，個性是辨識危險、防范火災(zāi)事故的潛力。
3、從業(yè)人員安全技能差；加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識嚴(yán)重不足，對設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對許多動態(tài)變化的狀況不能及時覺察其中的危險，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重；許多加油站地處偏遠，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便構(gòu)成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒有建立，本應(yīng)落實的制度得不到落實，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格；按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)務(wù)必采用密閉卸油系統(tǒng)；以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。
6、防雷、防靜電措施不到位；《汽車加油加氣站設(shè)計與施工規(guī)范》50156—20xx第10。條規(guī)定：“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務(wù)必進行防雷接地，接地點不應(yīng)少于兩處�！保览捉拥仉娮璨粦�(yīng)大于10ω；第10。條規(guī)定：“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因為經(jīng)費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置可是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格；加油站油罐外表面的防腐設(shè)計不貼合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《鋼質(zhì)管道及儲罐腐蝕控制工程設(shè)計規(guī)范》sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設(shè)帶有高液位報警功能的液位計；由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現(xiàn)場監(jiān)視，經(jīng)常會造成冒油，使油蒸氣與空氣構(gòu)成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作；操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要動火，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不貼合安全要求
很多加油站的營業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。
二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對策；針對上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手：
1、加強對從業(yè)人員的安全意識教育；良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識低，就不會主動地去學(xué)習(xí)安全知識，提高安全技能，履行安全職責(zé)，并且，有些人還會錯誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)職責(zé)制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實，事故的發(fā)生自然成為必然。所以，務(wù)必透過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強從業(yè)人員的安全技能教育；良好的安全操作和防范事故的技能，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，僅有操作人員對相關(guān)安全基礎(chǔ)知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險兆能夠及時發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時，務(wù)必注重系統(tǒng)性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實地掌握操作規(guī)程，并且，個性有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時化解險情；有利于他們進行創(chuàng)造性地改善作業(yè)。
3、加強工藝系統(tǒng)改造和硬件配置；先進的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生�？墒怯捎谟布脑煨枰度胭Y金，一些人只算經(jīng)濟賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發(fā)生。所以，嚴(yán)格按照國家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強消防安全監(jiān)督管理；建立健全了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的.是要落到實處。規(guī)章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，構(gòu)成良好的操作習(xí)慣；其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不一樣的獎懲激勵形式，保障各項安全規(guī)章制度的落實。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員職責(zé)意識差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項安全規(guī)章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，務(wù)必嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求務(wù)必確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟建設(shè)的健康發(fā)展帶給強有力的保障。
報告人：xxx
20xx年xx月xx日
事故分析報告3
本文從變電所設(shè)備、儀用互感器、電容器、斷路器拒絕合閘方面具體闡述電力設(shè)備運行中的各種故障和處理方式，以保證供電的'可靠性和電力系統(tǒng)正常運行。
關(guān)鍵詞供電工程;變電設(shè)備;故障處理方法
電力系統(tǒng)是否能夠安全可靠的運行，直接關(guān)系到人民的生命安全和國家的經(jīng)濟發(fā)展。
變電所設(shè)備故障原因復(fù)雜，除了設(shè)備老化、質(zhì)量不過關(guān)等原因之外，還有諸多不可控因素，如雷擊等惡劣天氣的影響，當(dāng)然人為因素也是造成故障的主要原因，如工作人員不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)，粗心大意。
因此要消除種種不安全因素和存在的隱患，以保證電力系統(tǒng)正常運行。
事故分析報告4
一、工傷事故調(diào)查報告
1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報告班組、項目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。
2、項目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時，應(yīng)立即報主管部門和其他相關(guān)職能部門。
3、應(yīng)盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的擴大。
4、如特殊情景需要對現(xiàn)場進行損壞時，應(yīng)將現(xiàn)場作標(biāo)記或記錄。
二、工傷事故調(diào)查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進行調(diào)查。
2、凡由上級機關(guān)插手的事故，公司按要求盡努力進取協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的單位和個人，必須如實向有關(guān)人員回答有關(guān)的`提問，供給有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的提議。
6、寫出事故調(diào)查報告。
三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情景寫出書面材料，向有關(guān)部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。
事故分析報告5
20xx年xx月=日中午12：00時左右在二區(qū)民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人（37座外架班）發(fā)現(xiàn)對面203房電線冒濃煙，班長馬上跑下樓拉電閘，同時打電話通知項目部。此時203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來。項目管理人員及保安員接到呼叫后，馬上奔赴現(xiàn)場進行搶救，同時拔119求救。由于水源不足，加上風(fēng)力較大，沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘后消防隊趕到，并立即投入搶救，經(jīng)過半個多小時的撲救，大火終于被撲滅。
在此次火災(zāi)事故中，由于管理人員及時趕到，并迅速撤離所有人員，沒有造成人員傷亡（注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢不是很嚴(yán)重）。事故中有兩幢活動板房（一幢3k*9k、一幢3k*15k）被燒掉，還有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手機、身份證、銀行卡、摩托車（一輛）等也被燒掉，約計經(jīng)濟損失三十多萬。
初步確定為用電量過大電線起火，而導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。
1、受災(zāi)工人均已轉(zhuǎn)移到項目部內(nèi)的生活區(qū)安置，住宿、吃飯等生活問題已解決。并且已按公司規(guī)定每人暫時發(fā)放500元生活費，給工人購買衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。
2、火災(zāi)現(xiàn)場屋架已用機械拆除，并且安排了人員進行清理，清理工作基本完成。
3、事故發(fā)生后項目部已及時向甲方、監(jiān)理，以及我公司電話報告了事故發(fā)生的大體情況。在搶救過程中甲方、監(jiān)理都到現(xiàn)場參與指揮，事后我公司領(lǐng)導(dǎo)也到現(xiàn)場了解情況，并主持召開現(xiàn)場會，商議了人員安置及賠償問題。
4、增強安全管理是保證職工生命、財產(chǎn)安全的`重要措施。
5、由于第二生活區(qū)離飯?zhí)幂^遠，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過大，導(dǎo)致電線起火發(fā)生火災(zāi)。
6、安全管理不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)情況以預(yù)防隱患，防止事故發(fā)生。
7、臨電安裝不規(guī)范，保險絲沒有發(fā)揮作用。
8、消防安全不到位，現(xiàn)場沒有消防用水，只有生活用水�；馂�(zāi)剛發(fā)生時火勢不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。
9、吸取事故教訓(xùn)，項目部對生活區(qū)進行了大檢查，對不合格、不規(guī)范的進行大整改。明確生活區(qū)的專職管理人員，落實宿舍的各項管理制度，每周、每月對宿舍進行定期檢查，保證管理出一個安全、舒適的生活區(qū)。
事故分析報告6
1.事故分析
從爆炸現(xiàn)象來看，這個爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達到的，應(yīng)該是一起嚴(yán)重的因雷擊誘發(fā)鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因為母線電壓互感器電感L和母線對地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴(yán)重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現(xiàn)裂紋，熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板，進而對外殼擊穿放電，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故發(fā)生。
2.事故前存在的狀況
�。�1）35KV三相電壓從變電所投運以來，一年多始終不平衡，而且兩臺互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時刻A相電壓高時達到22400V，B相低時達到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時平衡，有時又不平衡。三相電壓始終處在不穩(wěn)定狀態(tài)。
�。�2）因三相電壓不平衡，會經(jīng)常出現(xiàn)有接地報警的情況發(fā)生，經(jīng)多次查找，但又找不到接地點。（開口三角接地報警裝置電壓，設(shè)置在20V動作）。
�。�3）事故前的負(fù)荷很小，基本上是空母線運行。
�。�4）事故發(fā)生時有雷電出現(xiàn)，改變電所處在雷擊多發(fā)區(qū)，雷擊產(chǎn)生感應(yīng)過電壓。
3.事故起因分析
�。�1）經(jīng)過分析，筆者認(rèn)為在雷擊感應(yīng)過電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產(chǎn)生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結(jié)果也不一樣。使電壓互感器的電感參數(shù)不再是一個常數(shù)，而是發(fā)生了很大的變化。當(dāng)某相繞組通過的激磁涌流大時，就有可能使鐵心工作在飽和區(qū)，此時該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態(tài)，三相負(fù)載基本上是對稱的，是不會發(fā)生諧振的。）如果這時飽和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易發(fā)生諧振。
�。�2）電壓互感器的電感參數(shù)是在工頻下的測試和使用數(shù)據(jù)，它的'電感一定，頻率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，從公式知，當(dāng)f變化時它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的作用下，電壓互感器的參數(shù)發(fā)生了變化，如果這時B相的感抗正好滿足了系統(tǒng)的容抗條件，Xl=Xc。也同樣會發(fā)生諧振。
�。�3）由于當(dāng)時負(fù)荷也很小，基本上是空母線運行，系統(tǒng)母線對地的電容也小。根據(jù)容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關(guān)系。所以容抗很大。如果在雷擊激發(fā)的情況下，系統(tǒng)的感抗參數(shù)發(fā)生變化的結(jié)果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc時，也能發(fā)生諧振現(xiàn)象。
諧振的結(jié)果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴(yán)重破壞，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故的發(fā)生。
4.措施
�。�1）核算接地保護范圍，加裝獨立避雷器。獨立避雷針及其接地裝置與被保護建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應(yīng)小于五米，主接地網(wǎng)與獨立避雷針的地下距離不能小于三米，獨立避雷針的獨立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發(fā)生反擊事故的要求。
（2）加裝線路避雷器，當(dāng)線路上出現(xiàn)過電壓時，將有行波導(dǎo)線向變電所運動，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡(luò)電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設(shè)備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。
�。�3）對變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過電壓。進線上裝設(shè)閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應(yīng)裝設(shè)閥式避雷器，用來保護變壓器和電氣設(shè)備。各組避雷器應(yīng)用最短的連線接到變電裝置的總接地網(wǎng)上。避雷器的安裝應(yīng)盡可能處于保護設(shè)備的中間位置。
�。�4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產(chǎn)生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。
5.結(jié)語
變電所是電力系統(tǒng)防雷的重要保護設(shè)施，如果發(fā)生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴(yán)重影響生產(chǎn)和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。
事故分析報告7
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時，被電當(dāng)場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進行搶救治療，經(jīng)過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故，此次事故的`發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、)管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對
安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓，沒有履行好作為一個質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時工作細節(jié)疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認(rèn)真把平時預(yù)見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯(lián)�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行監(jiān)護職責(zé)，當(dāng)工作點分散，監(jiān)護有困難時，每個工作點要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促，落實履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責(zé)任：項目部，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
事故分析報告8
xxxxX：
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細名稱：ABC有限公司
地址：xxxx市xxxx區(qū)xxxx路X號
經(jīng)濟類型：xxxxxxxx行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xxxx
隸屬關(guān)系：直接主管部門：
組織機構(gòu)代碼：xxxxxxxxxxxxxxxx-X法定代表人：xxxxX
從業(yè)人員總數(shù)：xxxxX人企業(yè)規(guī)模：xxxx
聯(lián)系人：xxxxX聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxxxx
二、事故概況
事故地點：ABC有限公司xxxxX廠房xxxx生產(chǎn)線xxxx機械
事故發(fā)生時間：20xx年X月xxxx日xxxx時xxxx分
事故類別：xxxxxxxx
事故嚴(yán)重級別：一般事故
事故損失工作日總數(shù)：xxxxX天
事故原因：xxxxxxxxxxxxxxxxX
三、人員傷亡情況：死亡人、重傷X人、輕傷人
xxxxX男/女xxxx高中合同xxxxxxxxxxxxxxxxX年xxxx
傷害部位受傷性質(zhì)損失工作日傷害程度備注
xxxxxxxxxxxx日身體某部分受傷情況籍貫
四、本次事故經(jīng)濟損失(萬元)：xxxx萬元
(1)直接經(jīng)濟損失(萬元)：xxxx萬元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;
②善后處理費用：包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款及賠償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：xxxx萬元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：
�、诠ぷ鲹p失價值：
③源損失價值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的'費用：
�、菅a充新員工的培訓(xùn)費用：
�、奁渌麚p失費用：
五、事故詳細經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。
xxxxX
20xx年X月xxxx日
事故分析報告9
工傷事故分析報告
有限公司是牛仔服飾生產(chǎn)知名、核心企業(yè)之一，公司成立于20xx年9月，位于中國舉世聞名的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)——長三角地區(qū)、江蘇省服裝名鎮(zhèn)——程橋，占地面積達50畝，建設(shè)面積8500㎡�，F(xiàn)擁有各類進口、國產(chǎn)設(shè)備1600多臺，員工人數(shù)300多人，其中專業(yè)管理人員26人。自20xx年生產(chǎn)外貿(mào)訂單以來，目前公司擁有固定資產(chǎn)20xx萬元，配有空調(diào)服裝流水線車間5900㎡。
總公司具備完整的產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、洗水和后整理等配套作業(yè)能力，并能獨立完成酵洗、漂洗、石洗、碧紋洗、套染噴砂、手擦、立體貓須等多種復(fù)雜洗水、染色加工工藝，年產(chǎn)量達400萬件以上。
公司技術(shù)打樣中心配有加拿大PAD服裝CAD打版排料軟
件，主要生產(chǎn)牛仔服裝、茄克、風(fēng)衣、晴棉防寒服、童裝等十多個系列的服裝，年生產(chǎn)能力150萬件，產(chǎn)品遠銷美國、歐洲、日本、韓國和香港等十多個國家和地區(qū)，其中80%外銷美國，公司與世界服裝零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作關(guān)系。
公司通過ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證，嚴(yán)格執(zhí)行各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，貫徹“高標(biāo)準(zhǔn)、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最徹底”的處理原則，做到客戶與工廠的“零距離” 、產(chǎn)品質(zhì)量“零缺陷” 、企業(yè)內(nèi)外“零抱怨”，也是企業(yè)近年
來提出的新要求新標(biāo)準(zhǔn)。
隨著六合區(qū)社會保險的不斷推進完善，所顯現(xiàn)出的問題
更多。工傷問題涉及面廣，社會影響巨大，一旦發(fā)生工傷事故，不但用工單位正常的`經(jīng)營生產(chǎn)會受到影響，而且更為重要的是對工傷職工本人及其家庭帶來嚴(yán)重后果，造成經(jīng)濟上、精神上的巨大損失。鑒于工傷問題的嚴(yán)重性，我們特對20xx年的工傷事故情況進行分析，來預(yù)防工傷事故的發(fā)生，維護工傷者的權(quán)益，促進生產(chǎn)經(jīng)營單位的良好發(fā)展。
一、20xx年度工傷事故分析
1.工傷事故總體情況
20xx年受全球金融危機影響，紡織服裝業(yè)等企業(yè)生產(chǎn)用
工規(guī)模在上半年有較大萎縮，但是工傷事故依舊呈現(xiàn)增長趨勢，安全生產(chǎn)形勢不容樂觀。我服裝業(yè)小傷頻繁發(fā)生，無法預(yù)測和防范，在職職工316人，全年工傷人數(shù)26起，主要通過以下數(shù)據(jù)分析：
表1： 20xx年受傷部位統(tǒng)計表
2.工傷事故區(qū)域分布
根據(jù)我服裝單位的生產(chǎn)工藝特點工傷事故區(qū)域分布特
點主要分布在以下幾個崗位：
表2： 20xx年工傷事故分布統(tǒng)計表
3.工傷職工組成結(jié)構(gòu)分析
�。�1）年齡結(jié)構(gòu)
20xx年的工傷職工涵蓋了各年齡階段，22-40歲之間的
工傷占到總工傷人數(shù)的76%，30-50歲之間的受傷人數(shù)占的26%，年輕人比例較大。
表3： 20xx年工傷年齡分布統(tǒng)計表
�。�2）工傷職工性別結(jié)構(gòu)
全年26起工傷案件中，全廠職工316人；男女職工分
別為5人和21人，女職工比例為76.92%。女性占據(jù)絕了大部分，這與行業(yè)特點及體力、機械操作等主要以女性為主有關(guān)。
表4： 20xx年職工性別部位統(tǒng)計表
二、工傷事故原因分析
根據(jù)我服裝行業(yè)所發(fā)生的工傷事故，發(fā)生工傷事故的原
因多種多樣，但綜合起來不外乎是人的不安全因素，物的不安全狀態(tài)，管理缺陷三個方面，具體體現(xiàn)如下：
人的因素
一是員工安全意識淡薄，違章違規(guī)作業(yè)時有發(fā)生。不少
員工工作中重生產(chǎn)、輕安全，存有僥幸心理，貪圖一時便利，違章操作、盲目蠻干，結(jié)果釀成慘劇。更多的員工認(rèn)為自己是熟練技術(shù)工、老手藝了；不存在這樣的安全問題。
二是企業(yè)管理人員缺乏安全意識，對安全工作重視不足。規(guī)模以上企業(yè)往往將工作重心放在了產(chǎn)品生產(chǎn)上，安全生產(chǎn)未能夠納入服裝行業(yè)日常工作中去。部分中小企業(yè)，缺少專門的安全管理人員，企業(yè)主管既管生產(chǎn)經(jīng)營，又要管安全生產(chǎn)，企業(yè)安全管理就形同虛設(shè)。
三是員工技能素質(zhì)不強，防范技能欠缺。一是員工專業(yè)
技能不強，文化素質(zhì)偏低，對縫紉機械性能、防護罩、防護欄等防護用品認(rèn)識不夠，公司所提供的防護用品，員工為圖省事，直接不用；加上技術(shù)不夠嫻熟，容易發(fā)生事故。
物的因素
企業(yè)缺乏安全防護設(shè)施�？p紉機械傳動裝置無防護罩，
是造成事故的一個重要方面。對車間電路，水暖等保障設(shè)施日常巡查力度不足，結(jié)果因管線老化，破損出現(xiàn)意外事故。
管理因素
一是新員工上崗前缺少必要的技能和安全生產(chǎn)知識培
訓(xùn)。當(dāng)前員工流動性很大，加上招工困難，不少企業(yè)一招到工人，不管熟練與否，新手直接上崗，往往引發(fā)事故。
二是日常管理不規(guī)范，制度執(zhí)行不到位。企業(yè)對員工管理不規(guī)范，缺少專人進行日常管理巡查，員工違反勞動紀(jì)律不同程度存在。
三、對策及措施
1.要加強安全生產(chǎn)培訓(xùn)，提高員工安全生產(chǎn)能力。建立健全崗前培訓(xùn)制度，對新員工及換崗員工開展有關(guān)技能、安全防范以及緊急避險的崗前培訓(xùn)。對在崗職工有針對性地分工種、分崗位進行全員培訓(xùn)，切實提高員工勞動技能和安全生產(chǎn)意識。
2.建立健全規(guī)章制度，強化作業(yè)現(xiàn)場管理。企業(yè)要嚴(yán)格建立和完善科學(xué)合理的安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)則，使員工有章可循。同時要加大安全檢查力度，將突擊檢查與全面檢查相結(jié)合，要對本單位的每一個生產(chǎn)環(huán)節(jié)進行定期巡查，發(fā)現(xiàn)問題立即進行整改，杜絕安全生產(chǎn)隱患。同時加強對員工的日常管理，對違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象要予以批評教育，確保員工有章必循。
3.落實安全責(zé)任，建立績效考核機制。安全生產(chǎn)要層層落實責(zé)任，明確安全責(zé)任制度，對發(fā)生安全事故的，要追究本部門管理人員的責(zé)任。
四、建議和和問題
事故分析報告10
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱：xx單位地址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng)濟類型：股份有限公司國民經(jīng)濟行業(yè)：機械制造
3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時間：x年xx月xx日x時x分
4、事故地點：x x廠房內(nèi)
5、事故類別：
6、事故原因：x年xx月xx日x時x分xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500
10、本次事故經(jīng)濟損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟損失：3萬元
二、事故詳細經(jīng)過
x月x日8時30分，x x機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔x x、王x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡;崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因：崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，
垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較的.沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單(簽字)
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場照片事故調(diào)查組x年xx月xx日
事故分析報告11
我們常說“人多是非就多”，現(xiàn)在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規(guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的時候，為了弄清楚車禍的'前因后果，我們都是要進行調(diào)查的。本文將分享一篇車輛事故分析調(diào)查報告，供大家學(xué)習(xí)，希望對大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對相關(guān)事宜進行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時車速大約30公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點56分），能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時電話報告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：
XXX口述：當(dāng)時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當(dāng)時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。
2、對兩輛車輛傷損做出描述：
XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過。
事故分析報告12
�。ㄒ唬┦鹿试蛘{(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。
通號集團所屬通號設(shè)計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板（PIO板）軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看，LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設(shè)計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護要求。具體問題如下：
�。�1）通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對通號設(shè)計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實的問題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
�。�2）通號設(shè)計院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
�。�3）通號設(shè)計院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
�。�1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善；鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進行無依據(jù)、不規(guī)范的'技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
�。�2）運輸局客運專線技術(shù)部（司局級機構(gòu)）的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時，審查同意在溫州南站等18個車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進行設(shè)計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
（3）運輸局基礎(chǔ)部（司局級機構(gòu)）的問題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
�。�4）科學(xué)技術(shù)司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
�。�1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細，對職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會上造成不良影響。
（2）車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
�。�3）電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
�。�4）工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
事故分析報告13
一、事故發(fā)生時間：
20xx年11月5日17時17分。
二、事故前工況：
qb電廠#1、#2、#3、#4機組運行，由沁5011開關(guān)，5021、5022開關(guān)，5031開關(guān)，5041、5042開關(guān)給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關(guān)送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關(guān)送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關(guān)送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進行由運行轉(zhuǎn)檢修的操作。
#3機組負(fù)荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調(diào)方式運行。
#4機組負(fù)荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調(diào)方式運行。
三、事故發(fā)生和處理情況：
11月5日15時02分，網(wǎng)調(diào)下達綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務(wù)：“qb電廠500 kVⅡ母由運行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運行轉(zhuǎn)檢修”。
11月5日15時45分，運行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護人：桑秀軍（值長），批準(zhǔn)人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（20xx年入廠員工，具備電氣監(jiān)護人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（20xx年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習(xí)；運行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。
運行三值操作人員在進行500 kVⅡ母線由運行轉(zhuǎn)檢修的操作時，執(zhí)行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時，為培訓(xùn)新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進過程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當(dāng)時500kV Ⅱ母線已停電，導(dǎo)致qb#3、#4主變失電，#3、#4機組甩負(fù)荷，機組聯(lián)鎖保護動作、鍋爐MFT、發(fā)電機跳閘，機組保護動作正常。
經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。
19時02分500 kV沁5021開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點與系統(tǒng)隔離。
19時22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。
20時10分#4主變充電正常。20時56分#3主變充電正常。22時03分#4爐點火，00時05分并網(wǎng)。00時17分 #3爐點火，02時08分并網(wǎng)。
四、原因分析：
1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護張凱完成了操作，使其在潛意識上進入了監(jiān)護人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認(rèn)張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動作，并沒有核對設(shè)備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作502117 B相接地刀閘時，該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，#3、#4機組跳閘。
事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機械閉鎖機構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。
2、間接原因：
�。�1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習(xí)人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。
�。�2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責(zé)不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風(fēng)險。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護人桑秀軍的監(jiān)護效能。
�。�3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點焊，不牢固。
�。�4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。
3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位；人員安全意識和認(rèn)識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。
五、暴露的問題：
1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行集團和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。
2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認(rèn)真落實防止《電力生產(chǎn)事故重點要求》和運行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。
3、運行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實。在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意性。
4、運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預(yù)控，暴露出運行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。
5、人員安全知識培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴(yán)肅性沒有充分認(rèn)識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監(jiān)護關(guān)。對照設(shè)備名稱、設(shè)備編號、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓(xùn)方面不到位。
六、防范措施：
1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
2、提高認(rèn)識，進一步強化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項安全生產(chǎn)管理制度，落實各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實實開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確保“零事故”，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的'被動局面。
3、提高各級人員的管理能力，認(rèn)真履行各級人員崗位責(zé)任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實，并嚴(yán)格執(zhí)行。（安監(jiān)部）
4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓(xùn)。在500kV開關(guān)場內(nèi)設(shè)立安全警示牌，注明事故的原因和教訓(xùn)，時刻警醒操作人員，以此為鑒。
5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認(rèn)真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。
6、堅持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實抓好培訓(xùn)管理工作，加強生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之系統(tǒng)化、實用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。（人資部）
7、運行部立即將20xx年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿�。（運行部）
8、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細致地開展作業(yè)危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行，真正做到事前預(yù)控。（生產(chǎn)各部門）
9、明確外圍與機組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護人職責(zé)，組建專職電氣操作隊，平時在值內(nèi)跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進行電氣操作。（運行部）
10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護人、值班負(fù)責(zé)人審核無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位人員到位職責(zé)。
11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產(chǎn)事故重點要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應(yīng)急鑰匙和備用應(yīng)急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運行部）
12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時間不允許低于三個月。（檢修部）
13、加強500kV開關(guān)場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標(biāo)記，并標(biāo)清設(shè)備名稱，防止走錯間隔。將500kV開關(guān)場內(nèi)所有開關(guān)、刀閘、接地刀閘的設(shè)備標(biāo)識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標(biāo)識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設(shè)立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關(guān)場內(nèi)設(shè)備腐蝕情況全面排查處理，完善開關(guān)場的管理（運行部、檢修部）
14、500kV刀閘與地刀機構(gòu)閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時，應(yīng)檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設(shè)備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設(shè)備利用檢修機會完成。（檢修部）
七、事故定性及處理：
依照華能集團《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。
根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及qb電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟責(zé)任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關(guān)責(zé)任人處理如下：
廠長李紀(jì)元，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核20xx元。
生產(chǎn)副廠長陳國軍，負(fù)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元。 總工丁峰，負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，考核5000元。
相關(guān)人員：
1）值班員周志忠，是本次事故主要責(zé)任者，下崗進行安全、技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，重新從基礎(chǔ)崗位逐步上崗，考核10000元。
2）運行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。
3）監(jiān)護人值長桑秀軍監(jiān)護不到位，管理失職，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。
5）當(dāng)班值長周永春，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。
6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，考核5000元。
7）運行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學(xué)兵，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。
8）運行部安全培訓(xùn)專工韓義武，負(fù)安全培訓(xùn)管理責(zé)任，考核3000元。
9）安監(jiān)部副主任于軍，負(fù)安全監(jiān)督不到位責(zé)任，考核5000元。
10）運行部值長王長海，負(fù)監(jiān)督不到位責(zé)任，考核1000元。
11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實習(xí)學(xué)員，重新進行安全、技術(shù)培訓(xùn)，延長實習(xí)、轉(zhuǎn)正期。
12）扣除運行三值全月獎金。
事故分析報告14
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火，
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細認(rèn)真對周圍作業(yè)環(huán)境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。
三、事故責(zé)任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2、安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進行有效監(jiān)管，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
3、項目部對員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負(fù)有教育管理不到位的`責(zé)任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。
4、加強對措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會與感想
通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象�；馂�(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場管理，加強互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
事故分析報告15
一、事故經(jīng)過
20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒問題指揮行車?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業(yè)區(qū)進行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經(jīng)過起重知識培訓(xùn)，人員流動較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓(xùn)及整改措施
1、由機電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產(chǎn)生的.不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責(zé)任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復(fù)，經(jīng)濟損失約5000元，為設(shè)備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元;
2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元
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