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儀器故障原因分析報告范文
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，報告的適用范圍越來越廣泛，報告包含標題、正文、結尾等。一起來參考報告是怎么寫的吧，以下是小編精心整理的儀器故障原因分析報告范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
儀器故障原因分析報告范文1
醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對深圳市某醫(yī)院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進行逐一的分析，然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因，歸納為六個方面：
（1）業(yè)務水平不足。主要包括技術水平或經驗欠缺、漏診或誤診、適應癥或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。
�。�2）診療效果不佳。包括手術或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。
（3）管理環(huán)節(jié)疏漏。包括溝通告知不完善、設備或器械故障等。
�。�4）職業(yè)道德缺失。包括工作不認真、責任心不強、違反醫(yī)療相關制度規(guī)范、對病人不負責、態(tài)度生硬等。
�。�5）并發(fā)癥和醫(yī)療意外。包括病情突變、輸血輸液反應、藥物不良反應、過敏反應、院內感染、麻醉意外等。
�。�6）治療或搶救不及時。包括未及時安排治療、病情變化未及時發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時機等。
醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點
此次調查結果顯示：在87例醫(yī)療糾紛案例中，外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和發(fā)生率都遠高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉―頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多，且絕大多數(shù)與手術有關。由此可見，手術操作的不確定性、即風險性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。
外科作為一級學科，其下轄科室多，病種多，急癥多、術后感染多、病情復雜。外科的治療效果往往較為直觀，患者對診療效果的過高期望，以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。
婦產科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，婦產科尤其是產科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同，一是產婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關系到胎兒的生命，責任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個高興的事，一旦出現(xiàn)意外，本人和家屬的情緒波動大，不容易調解�；颊呒凹覍賾阎辜焙推谂蔚男那閬淼结t(yī)院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫(yī)生技術高超，醫(yī)到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現(xiàn)代醫(yī)學的局限性，妊娠分娩仍然存在許多風險，如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結局的可能性，甚至危及母嬰的.生命安全。
一些無法在產前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn)，容易導致糾紛。婦產科的護理工作涉及孕產婦和嬰兒，對醫(yī)療護理服務的需求較高，難以滿足。當醫(yī)療結局與患者的期望出現(xiàn)差距時，往往導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
此次調查結果顯示數(shù)量排在后面的內科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發(fā)生糾紛最多。內科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時，常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發(fā)生在對治療認識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復雜病員治療過程中，與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處Z缺乏技巧。
醫(yī)療糾紛的影響因素
在案例分析的過程中，我們將醫(yī)療糾紛產生的原因歸納為業(yè)務水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上，產生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復雜，不僅有院方的管理和技術因素，也有社會、經濟、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產生源頭將其取二大類進行討論。
一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著人們的文化水平的提高，患者的法律意識也有了空前的提高，在就醫(yī)過程當中，醫(yī)務人員不恰當?shù)囊痪湓捇虿灰?guī)范的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權利的侵犯，而引起醫(yī)療糾紛。
患方對醫(yī)療知識認知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強，使得醫(yī)患雙方的知識不對等。醫(yī)學科學有諸多的未知性，很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由于患方缺乏對醫(yī)療行業(yè)的了解，也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對疾病本身可能產生的合并癥、后遺癥，對手術或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對某些不良后果，以及對醫(yī)療過程中可能會發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解，認為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務人員的過錯造成，要求醫(yī)療機構承擔責任。而對于有些疾病，以現(xiàn)有醫(yī)學水平，醫(yī)務人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫(yī)療結果期望值過高，就會對結果產生極大的失望，不能接受現(xiàn)實，從而與醫(yī)療機構或醫(yī)務人員產生糾紛。
二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內部來看，導致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。
帕累托圖分析的結果顯示：在這些原因中，業(yè)務水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導致醫(yī)療糾紛的主要原因。
�。ㄒ唬I(yè)務水平不足醫(yī)務人員是醫(yī)療服務的直接提供者，醫(yī)務人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務的質量和病人的安危。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫(yī)療糾紛是因為業(yè)務水平不足所致，占所有原因的，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第一。醫(yī)務人員業(yè)務水平不足主要體現(xiàn)在：臨床經驗不足，對某些疾病診斷、鑒別認識不清，未能及時會診或適應癥考慮不當；對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風險性認識不夠，缺乏操作經驗，不能有效地防范和減少并發(fā)癥；缺乏藥理知識，用藥不當，藥物用法用量不準確，未能采取防范藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡單照搬檢查報告結果，不結合臨床實際情況，造成漏診誤診。
�。ǘ┎l(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一，對此應當高度重視。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫(yī)療糾紛是因為并發(fā)癥與醫(yī)療意外所致，占所有原因的，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中，發(fā)生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。
并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥，作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務人員已經盡到了注意義務仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀上不存在過錯，醫(yī)院不需要承擔賠償責任。如果醫(yī)務人員未盡到注意義務，導致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn)，其在主觀上存在過錯，并且和患者的損害后果存在因果關系，則醫(yī)院需要承擔相應的賠償責任�；颊叩结t(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治，但現(xiàn)代醫(yī)學水平尚未達到人們預期的目標，在治療過程中有許多不盡人意的地方，治療后常常產生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥，但病人及家屬不理解，認為是醫(yī)院的過錯，花錢來醫(yī)院治病就應當治好。盡管在治療之前醫(yī)師會向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥，在手術同意書上認定簽字，履行了告知義務，但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩，要求繼續(xù)免費治療或到要醫(yī)院作經濟賠償。
儀器故障原因分析報告范文2
我們常說“人多是非就多”，現(xiàn)在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規(guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的時候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進行調查的.。本文將分享一篇車輛事故分析調查報告，供大家學習，希望對大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調查，具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對相關事宜進行調查了解，現(xiàn)將調查情況匯報如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點：生產6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經過簡述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當時車速大約30公里/小時（數(shù)據(jù)由當事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數(shù)據(jù)由當事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點56分），能源分廠生產管理員XXX上班經過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經雙方同意用摩托車送到農場醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時電話報告企管與品控中心XXX經理。在醫(yī)院時，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當事人描述：
XXX口述：當時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當時出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉彎撞到前輪部分，當時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。
2、對兩輛車輛傷損做出描述：
XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經過。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經過。
儀器故障原因分析報告范文3
時間：20xx年5月17日星期四上午15：00分~16：40分
地點：公司三樓會議室
主持：總經理
參會人員：
一、事故回顧
20xx年5月9日凌晨~1：20，水泥磨原料輸送崗位工楊立峰向中控室操作員趙乾江及值班經理寧斌匯報：從熟料庫下來的熟料有部分“紅料”，入膠帶輸送機上的熟料溫度較高。值班經理寧斌接到匯報后，指揮暫緩進熟料;由于水泥磨配料庫中的熟料只能維持生產~2小時，在2：40左右，值班經理寧斌再次通知進熟料，同時要求崗位工加強巡檢力度。在進料過程中，崗位工3次向值班經理寧斌匯報熟料中有大量紅熟料且溫度較高，值班經理寧斌要求崗位工加強巡檢頻次。在凌晨6：56水泥磨原料輸送崗位工左淑琴設備巡檢時發(fā)現(xiàn)2810輸送機冒煙著火，緊急停機后立即向生產部值班經理寧斌匯報，值班經理即刻組織中控和現(xiàn)場巡檢工共9人，趕到現(xiàn)場手持滅火器進行滅火處理，10分鐘后公司領導、安全環(huán)保部組織了共5人趕到場參與滅火，7：35滅火結束，共使用了12瓶干粉滅火器。由于膠帶和防雨罩大面積著火，雖然經過奮力搶險，最終還是造成孰料庫底輸送熟料的膠帶輸送機(2810)和防雨罩被燒損59m,導致水泥磨生產中斷32小時的.重大事故。
設備簡介：工藝編號：2810;名稱：帶式輸送機;型號：TD75槽型;規(guī)格：B800×121700mm;能力：300t/h;傾角：0o;帶速：;拉緊裝置：垂直拉緊;玻璃鋼球防雨罩：92米;耐熱膠帶：CC-56、800×4(6+)、全長253米。
二、事故損失
此次事故給公司造成直接經濟損失共計(材料費、人工費)：35136元，間接經濟損失：1009800元。
三、事故分析
此次事故是由于篦冷機出故障，致使出篦冷機的孰料溫度較高且伴有紅料，再加上孰料庫中無熟料，從而造成出篦冷機的紅料直接落到2810膠帶輸送機上。而當班值班經理寧斌在值班期間接到匯報后對此事沒有引起高度重視，也沒有到現(xiàn)場對實際情況進行確認，錯誤指揮生產，從而造成此次重大設備事故。
四、事故處理
經公司經理辦公會討論通過，決定對主要責任人寧斌廠內記大過處分。楊立峰、左淑琴、施文、趙乾江四人寫出書面總結交公司生產部。
儀器故障原因分析報告范文4
一、標題： 事故（故障）分析報告
二、事故（故障）時間、地點、經過描述
時間寫明年月日及鐘點；
地點寫明發(fā)生事故（故障）的車間、設備安裝地點、崗位編號及設備名稱、型號、規(guī)格；
經過寫明當班操作人員姓名，交接及交接班本記錄情況，班中設備點檢及點檢卡記錄情況，操作人員設備操作情況，發(fā)現(xiàn)設備事故（故障）經過，事故（故障）處理步驟，事故（故障）匯報及搶修情況。
三、事故（故障）損失計算
1、直接經濟損失：事故（故障）造成設備零部件損壞及修復費用總計。
2、間接經濟損失：事故（故障）造成生產線停產的減產損失。
四、事故（故障）原因分析
1、當班操作人員是否按設備操作規(guī)程、安全規(guī)程進行操作；是否按點檢卡要求進行設備點檢；是否按設備維護保養(yǎng)規(guī)程進行設備維護保養(yǎng)；是否按潤滑制度要求進行設備潤滑檢查加油。
預覽：
2、維修人員是否按設備檢修規(guī)程進行設備維修。
3、各級管理人員是否完善落實了各項設備管理制度，布置的工作是否進行了檢查落實。
4、事故（故障）原因分類：
�。�1）使用操作不當；
�。�2）維護不周；
（3）設備失修；
（4）安裝、檢修質量不佳；
�。�5）材料、備品配件質量不良；
�。�6）設計制造不合理；
（7）自然災害；
（8）人為破壞性事故；
�。�9）其它原因。
五、事故（故障）定性分析
1、是否是責任事故（故障）。
2、重大事故或一般事故（故障）。
六、事故（故障）責任人的處理意見
按設備事故（故障）管理規(guī)定對事故（故障）相關責任人進行行政處分及經濟處罰。
七、防范措施
1、提出防止類似事故（故障）發(fā)生的`技術改進措施。
2、提出防止類似事故（故障）發(fā)生采取的管理措施。
儀器故障原因分析報告范文5
設備故障事故的分析報告
1、設備故障事故經過
事故前吉林熱電廠運行方式，1—11號機、1、2、4—15號爐運行，3號爐備用。其中，1—9號爐和1—7號機為母管制，10、11、14、15號爐分別對應8、9、10、11號機為單元制。全廠蒸發(fā)量3970噸，發(fā)電量837MW。
1月10日，按定期工作規(guī)定電氣運行與檢修人員配合進行廠用6kV和0.38kV系統(tǒng)工、備電源聯(lián)動試驗（電氣主接線一次系統(tǒng)見附圖1）。上午9時40分，進行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯(lián)動試驗時，發(fā)現(xiàn)2號除塵變高壓側開關跳閘后低壓側開關不聯(lián)跳。10時30分運行人員將2號除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運行（6kV和0.38kV系統(tǒng)見附圖2），由檢修人員檢查2號除塵變低壓側開關不聯(lián)跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側開關不聯(lián)動缺陷處理結束，決定下午繼續(xù)進行試驗。
12時38分，值長電話通知11號機副單元長，主盤電纜中間頭測溫裝置報警：“除塵2段備用電源電纜（380伏低壓電纜）溫度高59℃，地點在除塵2段配電室下”（此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為VLV22—3×185+1×95，4根并聯(lián)，可載流266×4=1064A。增設電纜中間頭測溫裝置）。當時0.38kV除塵2段母線負荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員后去現(xiàn)場進行檢查。
12時50分將2號除塵變壓器投入運行，除塵2段備用電源開關（低壓）斷開。之后10號機電氣值班員去現(xiàn)場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當打開電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進入溝內，立即通知有關人員。13時00分，值長再次告知11號機單控室值班員：“除塵2段備用電源電纜（380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流）溫度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側接地保護動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時25分，14號爐1、2號引風機跳閘，14號爐滅火保護動作。匯報省調，10號發(fā)電機組解列停機，6kV14A、B段母線停電，8號、9號循環(huán)水泵失電。
14時25分，6kV15A段母線工作電源開關跳閘，速斷、接地保護動作，備用電源開關聯(lián)動后跳閘，分支過流保護動作，6kV15A段母線失壓。同時10號循環(huán)水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風機跳閘，15號爐滅火保護動作。由于8—11號循環(huán)水泵跳閘，循環(huán)水中斷，匯報省調，11號發(fā)電機解列停機。
2、設備故障事故處理情況：
13時40分，按照“緊急事故應急預案”要求，有關部門人員陸續(xù)到達現(xiàn)場，迅速調集人員、物資。13時46分消防隊趕到現(xiàn)場，與在場的廠領導及有關部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組運行，決定對除塵2段電纜溝進行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，余火被徹底撲滅。
3、設備故障事故原因分析
事后調閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設備運行參數(shù)歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是：除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發(fā)生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護配置，沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側開關，是導致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。
B、運行值班員當?shù)弥龎m2段備用電源電纜中間頭溫度高報警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運行，但是對電纜發(fā)熱點充電可能進一步引起電纜損壞的后果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側開關，是導致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。
C、從安全管理上分析，沒有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設施的投入，電纜溝防火門不規(guī)范，過火電纜溝內沒有滅火設施以及起火報警裝置；著火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的'主要原因。
D、班組檢查工作不實、不細，過于依賴電纜中間頭測溫裝置。
4、設備故障事故暴露問題
（1）消防管理方面，對電纜著火重點反措執(zhí)行以及監(jiān)督檢查不實、不細，消防設施不完善，防火應急預案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。
�。�2）設備管理方面有漏洞，沒有認真吸取系統(tǒng)內電纜著火的事故教訓，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防范措施缺乏針對性，沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環(huán)管理。
�。�3）安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認真細致，檢查不力。對危險點的預防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區(qū)和死角，缺乏工作的主動性和具體專業(yè)指導。
�。�4）設備重點部位預防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認真，設備責任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜設備重視不夠，電纜專責人員配備薄弱，疏于管理。
5、預防事故重復發(fā)生的防范措施
�。�1）舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產管理，按照29項反措的要求，進一步完善有關管理制度，規(guī)范電纜的敷設層次，適當分段并設置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
�。�2）抓普查，加強電纜的運行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。
�。�3）進一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門。
�。�4）進一步升級完善現(xiàn)有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學合理。完善有關規(guī)程和管理制度，并認真執(zhí)行。
（5）有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。
�。�6）對全廠0.38kV電纜進行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
�。�7）加強對繼電保護裝置的校驗維護工作，重新核定廠用變保護配置方案。完善送、吸風機跳閘低速聯(lián)高速功能。
�。�8）進一步修訂細化防火方面的緊急事故應急預案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時標出電纜走向分布，通過培訓、演練，達到準確掌握。
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