糖尿病康復(fù)方案（通用5篇）
為有力保證事情或工作開展的水平質(zhì)量，常常需要提前制定一份優(yōu)秀的方案，方案的內(nèi)容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達(dá)到預(yù)期的效果和意義。寫方案需要注意哪些格式呢？下面是小編為大家收集的糖尿病康復(fù)方案（通用5篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
糖尿病康復(fù)方案1
為貫徹落實《關(guān)于印發(fā)<“健康呼和浩特20xx”實施方案>的通知》（呼黨發(fā)〔20xx〕14號）精神，推動《關(guān)于印發(fā)健康內(nèi)蒙古行動20xx年工作要點(diǎn)的通知》（內(nèi)健推委發(fā)〔20xx〕2號）任務(wù)落實，推進(jìn)20xx年糖尿病防治行動的深入開展，制定本工作方案。
一、指導(dǎo)思想
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持改革創(chuàng)新，貫徹新時代衛(wèi)生與健康工作方針，強(qiáng)化政府、社會、個人責(zé)任，加快推動衛(wèi)生健康工作理念、服務(wù)方式從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行�，建立健全健康教育體系，普及健康知識引導(dǎo)群眾建立正確健康觀，加強(qiáng)早期干預(yù)，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境，延長健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設(shè)健康呼和浩特奠定堅實基礎(chǔ)。
二、目標(biāo)任務(wù)
到2022年，健康促進(jìn)政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養(yǎng)水平穩(wěn)步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點(diǎn)人群、重點(diǎn)地區(qū)防治措施不斷加強(qiáng)，規(guī)范化診療水平穩(wěn)步提高，致殘和死亡風(fēng)險逐步降低，重點(diǎn)人群健康狀況顯著改善。
到2030年，全市居民糖尿病素養(yǎng)水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務(wù)能力持續(xù)提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預(yù)期壽命得到較大提高，居民主要健康指標(biāo)水平進(jìn)入高收入國家行列，健康公平基本實現(xiàn)，實現(xiàn)健康呼和浩特有關(guān)目標(biāo)。
三、主要指標(biāo)
1、到2022年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。
2、倡導(dǎo)健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。
四、任務(wù)措施
1、各級黨委政府積極推動將健康融入所有政策，鞏固提升衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建，推進(jìn)健康城市、健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居)委會建設(shè)，并建成一批示范旗縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居)委會，開展全民運(yùn)動健身模范旗縣（區(qū)）評選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。
2、各級黨委政府推進(jìn)慢性病的綜合防控，積極推進(jìn)慢病示范區(qū)建設(shè)工作，在全市已建成的9個自治區(qū)級慢病示范區(qū)的基礎(chǔ)上，積極申報國家級慢病示范區(qū)申請建設(shè)工作。積極推廣全民健康生活方式行動，廣泛開展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國家組織的“萬步有約”健走激勵大賽活動。
3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規(guī)范的健康管理服務(wù)，根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南》要求，認(rèn)真做好糖尿病診斷、評估。對糖尿病患者定期監(jiān)測血糖和血脂，控制飲食，建議科學(xué)運(yùn)動，戒煙限酒，遵循醫(yī)囑用藥，定期進(jìn)行體檢和并發(fā)癥檢查。依托轄區(qū)人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率。
4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥評估及篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力。及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低致殘率和致死率。
5、依托區(qū)域全民健康信息平臺，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”服務(wù)充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，促進(jìn)信息來源統(tǒng)一，數(shù)據(jù)一致。嘗試個人掌握家庭、個人健康檔案，了解個人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫(yī)生互動，加強(qiáng)衛(wèi)生健康、合理飲食的宣傳指導(dǎo)，促使個人健康意識及個人健康管理技能的提高與應(yīng)用。
6、呼和浩特市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)制訂糖尿病中（蒙）西醫(yī)結(jié)合診療指南或?qū)＜夜沧R，并開展試點(diǎn)試用。
7、各級衛(wèi)生健康委、宣傳、廣電局加強(qiáng)糖尿病健康教育工作，提高全社會對糖尿病危害的認(rèn)識。采取多種形式組織開展聯(lián)合國糖尿病日主題宣傳活動。
8、各級體育局、衛(wèi)生健康委倡導(dǎo)科學(xué)運(yùn)動。倡導(dǎo)群眾糖尿病患者遵守科學(xué)的運(yùn)動促進(jìn)健康指導(dǎo)方法并及時做出必要的調(diào)整，每周至少有5天、每天半小時以上的中等量運(yùn)動，適合糖尿病患者的運(yùn)動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運(yùn)動時需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥時，不宜采取運(yùn)動療法。
五、保障措施
1、健康呼和浩特行動推進(jìn)委員會負(fù)責(zé)《健康呼和浩特行動》的組織實施，統(tǒng)籌政府、社會、個人參與健康呼和浩特行動，協(xié)調(diào)全局性工作，指導(dǎo)各旗縣區(qū)根據(jù)本地實際情況研究制定具體行動方案，研究確定年度工作重點(diǎn)并協(xié)調(diào)落實，組織開展行動監(jiān)測評估和考核評價。
2、專項行動工作組負(fù)責(zé)推動落實有關(guān)任務(wù)。各相關(guān)部門通力合作、各負(fù)其責(zé)。
3、各旗縣區(qū)將落實本行動納入重要議事日程，健全領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，針對本地區(qū)威脅居民健康的主要健康問題，研究制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標(biāo)如期實現(xiàn)。
4、監(jiān)測評估工作由推進(jìn)委員會統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，各專項行動工作組負(fù)責(zé)具體組織實施。在推進(jìn)委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，各專項行動工作組圍繞行動提出的目標(biāo)指標(biāo)和行動舉措，健全指標(biāo)體系，制定監(jiān)測評估工作方案，對主要倡導(dǎo)性指標(biāo)和預(yù)期性指標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)的實施進(jìn)度和效果進(jìn)行年度監(jiān)測評估。
六、考核評估
按照健康內(nèi)蒙古行動推進(jìn)委員會制訂的考核評估實施方案開展考核評估，各專項行動工作組根據(jù)監(jiān)測情況每年形成各專項行動實施進(jìn)展專題報告，推進(jìn)委員會辦公室形成總體監(jiān)測評估報告，經(jīng)推進(jìn)委員會同意后上報呼和浩特市政府并通報各有關(guān)部門和各旗縣區(qū)黨委、政府。
糖尿病康復(fù)方案2
為貫徹落實《江西省人民政府關(guān)于健康江西行動的實施意見》（贛府發(fā)〔20xx〕30號）和《健康江西行動實施方案（20xx—2030年）》（健康江西委發(fā)〔20xx〕1號）要求，推進(jìn)全省糖尿病防治規(guī)范化管理，特制定本實施方案。
一、總體目標(biāo)
到2022年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到60%及以上和70%及以上；糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。
二、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲嵤┪ｋU因素控制，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。
1、開展全民健康教育，普及糖尿病防治知識。采取各種宣傳方式積極開展糖尿病防治知識宣傳，提高居民對糖尿病防治的知曉率和參與度。到2022年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上和60%及以上。
2、在全社會倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動、限鹽、控?zé)�、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識。開展高危人群篩查，鼓勵35歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。糖尿病前期人群每6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。鼓勵10歲以上超重或肥胖且合并危險因素的兒童和青少年每三年1次空腹血糖監(jiān)測，鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)開展糖尿病防控干預(yù)活動。
�。ǜ骷壢嗣裾�、省民政廳、省衛(wèi)生健康委，省廣電局、省體育局、省婦聯(lián)等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。ǘ⿲嵤┰缭\早治推廣，完善篩查長效機(jī)制。
1、高危人群干預(yù)。對II型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并開展對應(yīng)的健康指導(dǎo)。視情況對糖尿病前期人群進(jìn)行藥物干預(yù)，嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)化血壓、血脂控制及藥物治療。
2、指導(dǎo)高危人群自我管理。根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建糖尿病管理團(tuán)隊，對篩查出來的高危人群進(jìn)行自我管理指導(dǎo)。通過組織開展小組活動提升高危人群的自我管理能力。
�。ㄊ⌒l(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（三）實施疾病診療規(guī)范化，提升管理服務(wù)水平。
1、根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開展持續(xù)的血糖、血壓、血脂控制措施。依據(jù)分層管理的原則，對于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續(xù)采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險。
2、將生活方式干預(yù)貫穿于糖尿病治療始終。對初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)，包括控制體重、合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵糖尿病患者堅持保持健康的生活方式�？刂蒲恰⒀獕�、血脂達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者的相關(guān)�？浦委煛ｉ_展規(guī)范治療評價，逐步提高基層治療能力。
（省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。ㄋ模⿲嵤┘膊》乐文芰μ嵘晟品乐畏⻊�(wù)體系
1、加強(qiáng)糖尿病治療�？平ㄔO(shè)。加強(qiáng)省級領(lǐng)先學(xué)科的建設(shè)，建設(shè)省級糖尿病治療中心，構(gòu)建全省糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)，開展技術(shù)支持、人才幫扶，推動設(shè)區(qū)市糖尿病防治技術(shù)提升。通過規(guī)范治療能力提升工程、重點(diǎn)專科建設(shè)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和治療能力，加強(qiáng)縣級醫(yī)院糖尿病�？平ㄔO(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對糖尿病的篩查和管理。
2、強(qiáng)化糖尿病一級預(yù)防，動員社會力量廣泛參與糖尿病防治工作，組織疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展糖尿病危險因素監(jiān)測。鼓勵建立醫(yī)聯(lián)體等多種形式的糖尿病�？坡�(lián)合體，提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在宣傳教育、健康咨詢及指導(dǎo)、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發(fā)揮個人、家庭、社會支持系統(tǒng)在糖尿病自我管理中的作用，倡導(dǎo)健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門診特殊慢性病管理。
�。ㄊ“l(fā)改委、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（五）實施信息化建設(shè)，健全監(jiān)測制度。
1、健全糖尿病登記報告制度。探索建立慢性病報告�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)糖尿病登記工作的組織實施，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履登記報告職責(zé)。到2022年，實現(xiàn)登記工作在所有縣區(qū)全覆蓋。
2、促進(jìn)信息資源共享利用。開發(fā)健康監(jiān)測信息平臺。包含居民自測、健康體檢、臨床診斷、監(jiān)測數(shù)據(jù)、效果評價等全程管理信息。力爭實現(xiàn)部門資源信息共享，推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用研究，提升數(shù)據(jù)信息分析能力。規(guī)范信息管理，保護(hù)患者隱私和信息安。
�。ㄊ“l(fā)改委、省科技廳、省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
�。┘訌�(qiáng)科學(xué)研究與交流合作
1、加強(qiáng)糖尿病防治科研及成果的推廣應(yīng)用。加快基礎(chǔ)前沿研究成果在臨床和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應(yīng)用。著力推動研究成果轉(zhuǎn)化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產(chǎn)業(yè)化有效途徑。
2、開展糖尿病防治技術(shù)的推廣培訓(xùn)。以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌（糖尿�。⿲？漆t(yī)生為主要對象開展防治指南和工作規(guī)范的輪訓(xùn)，逐步提高診治管理技能。
�。ㄊ】萍紡d、省衛(wèi)生健康委等部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
三、保障措施
各級政府要加大對糖尿病防治工作的重視程度，研究制定具體實施意見，逐項抓好落實。各相關(guān)部門要按照職責(zé)分工，研究具體政策措施，推動落實重點(diǎn)任務(wù)。各級財政要按規(guī)定落實經(jīng)費(fèi)投入。建立通報制度，依據(jù)健康江西行動考核實施細(xì)則，對各項指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)評估，對考評結(jié)果好的地區(qū)和部門，予以通報表揚(yáng)并積極推廣有效經(jīng)驗。對進(jìn)度滯后、工作不力的地區(qū)和部門，及時督促整改。
糖尿病康復(fù)方案3
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動的實施意見》，結(jié)合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。
一、總體要求
堅持以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)防融合，有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進(jìn)群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎(chǔ)。
二、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┛傮w目標(biāo)
建立健全政府主導(dǎo)、部門合作、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機(jī)制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
�。ǘ┚唧w目標(biāo)
到2022年，18歲及以上糖尿病知曉率達(dá)到55%；糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達(dá)到15萬；糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到66%，血糖控制率達(dá)到60%，血糖血壓血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，各縣（市、區(qū)）開展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
（一）實施糖尿病篩查行動（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血糖檢測能力、規(guī)范居民健康檔案動態(tài)使用、將血糖檢測納入各類常規(guī)體檢項目、設(shè)立自助式健康監(jiān)測點(diǎn)等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務(wù)。倡導(dǎo)35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。
2.規(guī)范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點(diǎn)等血糖篩查信息，開展糖尿病機(jī)會性篩查。加強(qiáng)對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強(qiáng)化對管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。
（二）實施危險因素控制行動（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調(diào)節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點(diǎn)，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規(guī)范管理率。
2.積極開展危險因素干預(yù)。開展以肥胖、不健康飲食、運(yùn)動不足等為重點(diǎn)的危險因素干預(yù)，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預(yù)措施。利用中醫(yī)中藥對糖尿病高危人群進(jìn)行調(diào)理。
�。ㄈ⿲嵤┨悄虿≡\療規(guī)范化行動（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局按照職責(zé)負(fù)責(zé)）
1.推進(jìn)糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為平臺，規(guī)范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導(dǎo)患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理；為糖尿病患者開具醫(yī)療和健康“雙處方”，提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監(jiān)測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率。
2.加強(qiáng)診療規(guī)范化管理。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，注重中西醫(yī)結(jié)合，促進(jìn)基層糖尿病診療規(guī)范化；依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，落實分級診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力，及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進(jìn)相關(guān)疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。
�。ㄋ模⿲嵤┨悄虿》乐误w系強(qiáng)化行動（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.強(qiáng)化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)的工作機(jī)制。市及各縣（市、區(qū)）在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立糖尿病防治機(jī)構(gòu)（辦公室），強(qiáng)化其公共衛(wèi)生職能，發(fā)揮防治機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體與疾控機(jī)構(gòu)間的橋梁紐帶作用，明確職責(zé)、分工協(xié)作，推進(jìn)防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強(qiáng)糖尿病防控隊伍建設(shè)。建立糖尿病專業(yè)防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預(yù)、規(guī)范用藥、監(jiān)測技術(shù)、自我管理等內(nèi)容的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強(qiáng)糖尿病防治實用復(fù)合型人才培養(yǎng)，提升基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
�。ㄎ澹⿲嵤┙】到逃袆樱ㄊ行l(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團(tuán)負(fù)責(zé)）
1.糖尿病防治核心知識權(quán)威發(fā)布。各級衛(wèi)生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權(quán)威發(fā)布平臺，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導(dǎo)科學(xué)開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。
2.加強(qiáng)大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計劃，衛(wèi)生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設(shè)立健康專欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識技能。
3.加強(qiáng)公共場所和社區(qū)宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯(lián)合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。
4.加強(qiáng)工作場所和學(xué)校宣傳教育。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位要結(jié)合自身特點(diǎn)，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團(tuán)、講師團(tuán)和志愿者宣傳團(tuán)，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，為師生普及糖尿病防治知識。
�。⿲嵤┨悄虿》乐涡畔⒒嵘袆樱ㄊ行l(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提升糖尿病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調(diào)查。建立糖尿病監(jiān)測質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評價體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強(qiáng)糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù)，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實時、互動的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于2022年前完成研究對象納入和基線調(diào)查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準(zhǔn)地預(yù)測T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，盡早篩選高危人群并及時干預(yù)，延緩疾病的.發(fā)生和發(fā)展。
四、實施步驟（三年進(jìn)度安排）
（一）組織動員階段（20xx年12月底前）
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調(diào)查，了解掌握工作基線水平，結(jié)合實際制定細(xì)化實施方案，進(jìn)一步明晰目標(biāo)任務(wù)，合理安排工作進(jìn)度，盡快制定年度工作計劃，細(xì)化工作措施，抓好思想發(fā)動，層層分解落實，并作好行動部署。
�。ǘ┩七M(jìn)實施階段（20xx年1月—2022年3月）
各地各有關(guān)單位要認(rèn)真組織實施，因地制宜推進(jìn)任務(wù)落實，重點(diǎn)圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達(dá)標(biāo)等方面內(nèi)容，落實重點(diǎn)行動任務(wù)。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（2022年4月—2022年8月）
要開展行動“回頭看”，以查缺補(bǔ)漏、補(bǔ)齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定整改方案和計劃，進(jìn)行整改提升并做好驗收，持續(xù)深化行動，確保高質(zhì)量實現(xiàn)目標(biāo)。
（四）總結(jié)評估階段（2022年9月—2022年12月）
各地各有關(guān)部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結(jié)工作。
五、工作要求
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
各級要切實提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關(guān)部門要加強(qiáng)對地方的監(jiān)督指導(dǎo)，推動各領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)落到實處。各縣（市、區(qū)）政府要強(qiáng)化主體責(zé)任，明確責(zé)任分工和完成時限，結(jié)合實際抓好貫徹落實。
�。ǘ┘訌�(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)
建立糖尿病防治工作協(xié)調(diào)機(jī)制，衛(wèi)生健康部門要會同有關(guān)部門加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極謀劃推進(jìn)，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規(guī)劃等相關(guān)政策文件有機(jī)銜接，確保目標(biāo)任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機(jī)結(jié)合，形成合力共同推進(jìn)。
�。ㄈ┞鋵嵐ぷ鞅Ｕ�
各地要加強(qiáng)政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預(yù)及患者治療、管理、康復(fù)等給予支持。探索包括糖尿病在內(nèi)的慢性病預(yù)防、治療、管理、康復(fù)的保障政策和措施。
（四）強(qiáng)化督查考核
各地衛(wèi)生健康行政部門會同有關(guān)部門組織做好本地區(qū)防治工作目標(biāo)任務(wù)的督促落實。市衛(wèi)生健康委將定期開展調(diào)研督導(dǎo)，了解各地相關(guān)工作目標(biāo)落實情況及工作進(jìn)度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結(jié)經(jīng)驗做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病康復(fù)方案4
全面推動以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)的慢性病綜合防控是實施“健康株洲”建設(shè)的必然要求和重要舉措。全縣居民疾病譜調(diào)查結(jié)果顯示，我縣居民慢性病患病率達(dá)30.8%，其中18歲及以上居民高血壓、糖尿病患病率分別為27.2%和8.1%，慢性病已成為我縣居民最主要的健康威脅和疾病負(fù)擔(dān)。為切實做好高血壓、糖尿等重點(diǎn)慢性病防治工作，加快全縣慢性病綜合防控體系與工作機(jī)制建設(shè)，特制定本工作方案。
一、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┛傮w目標(biāo)
全面建立高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病綜合防控服務(wù)體系和工作機(jī)制，基于高血壓、糖尿病的早期篩查、健康管理、綜合干預(yù)能力明顯增強(qiáng)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與患者自我管理有效銜接的慢性病全程管理模式基本形成，居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)感受度顯著提升。
�。ǘ┚唧w指標(biāo)
1、高血壓、糖尿病的知曉率不低于60%；規(guī)范管理率不低于60%；控制率高于全省平均水平5%；因心腦血管疾�。ê哐獕海�、糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率降低10%。
2、20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達(dá)到60%，20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達(dá)到90%；
3、20xx年，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、經(jīng)培訓(xùn)合格且能較規(guī)范開展高血壓診療和2型糖尿病診療的醫(yī)生分別不少于2名和1名。
二、目標(biāo)人群
轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者和高危人群，重點(diǎn)關(guān)注35歲及以上常住居民。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬└呶Ｈ巳汉突颊甙l(fā)現(xiàn)
1、高血壓高危人群和患者界定標(biāo)準(zhǔn)
�。�1）高血壓高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：具有下列1項及以上危險因素者，即為高血壓高危人群：
�、僬８咧笛獕海ㄊ湛s壓120-139和/或舒張壓80-89mmHg）。
�、诔鼗蚍逝郑w重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性腰圍≥85cm）；
�、鄹哐獕杭易迨罚ㄒ�、二級親屬）；
�、荛L期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；
�、蓍L期膳食高鹽；
�、弈行浴�55歲，更年期后的女性。
�。�2）高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
�、僭谖词褂媒祲核幬锏那闆r下，非同日3次測量高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。
②患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，目前血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。
2、糖尿病高危人群和患者界定標(biāo)準(zhǔn)
�。�1）糖尿病高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：具有下列任1項條件者，即為糖尿病高危人群：
�、儆刑悄土繙p低和/或空腹血糖受損者；
②有糖尿病家族史者（一級親屬）；
③肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2）；
�、苡腥焉锾悄虿∈坊蚓薮髢海ǔ錾w重≥4kg）分娩史者；
�、莞哐獕夯颊撸ㄑ獕骸�140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；
�、薷呙芏戎鞍啄懝檀冀档停ā�35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；
�、吣挲g45歲及以上者；
�。�2）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上下列1項或1項以上者，即視為糖尿病患者。
�、匐S機(jī)靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。
�、诳崭轨o脈血糖檢測≥7.0mmol/L。空腹血糖指至少8h沒有進(jìn)食熱量。
�、燮咸烟秦�(fù)荷后2h靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。
2）無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。
3、發(fā)現(xiàn)途徑
（1）機(jī)會性篩查。通過日常診療、居民健康檔案建檔、簽約家庭醫(yī)師入戶診療或隨訪時，識別高危人群，發(fā)現(xiàn)和確診患者。
（2）健康體檢。在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)的健康管理中心（體檢門診）建立高血壓、糖尿病篩查制度，對所有前來接受健康檢查（含預(yù)防性健康檢查）的居民必須常規(guī)開展血壓、血糖檢測項目，發(fā)現(xiàn)有血壓、血糖異常者，及時指導(dǎo)其進(jìn)行高血壓、糖尿病診斷。
�。�3）重點(diǎn)人群篩查。在全縣各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建立并有效實施35歲及以上人群首診測血壓制度，對血壓異常的居民要指導(dǎo)其到�？崎T診進(jìn)行確診，篩查出高血壓患者或者高危人群；對所有住院患者常規(guī)開展空腹靜脈血糖檢測，篩查出糖尿病患者或者高危人群。
4、登記與報告
（1）信息報告。在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含各級各類健康管理中心）建立高血壓、糖尿病信息報告制度，即每月10日前匯總上報機(jī)構(gòu)內(nèi)診斷發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者的電子信息至縣疾病預(yù)防控制中心，疾病預(yù)防控制中心將電子信息按現(xiàn)住址分發(fā)至各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于患者信息核對和追蹤管理�；颊叩碾娮有畔⒕哂须[私性和保密性，未經(jīng)授權(quán)不得用于患者管理以外的翻閱和利用。
�。�2）建檔立卡�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊，填寫《株洲市社區(qū)高血壓、糖尿病高危人群登記表》（附件1-1，1-2）。對各種途徑檢出的疑似高血壓（即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、疑似糖尿病患者（即空腹血糖≥7.0mml/L和/或任意血糖≥11.1mml/L）應(yīng)及時做進(jìn)一步確診或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行檢查確診。對各種途徑發(fā)現(xiàn)的確診高血壓、糖尿病患者（包括新確診和既往確診患者），應(yīng)按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求建立居民健康檔案，進(jìn)行隨訪評估和分類干預(yù)。
（二）健康管理
1、患者隨訪管理�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)高血壓患者危險分層（和）血壓控制情況、糖尿病患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況，做出治療決策，并且通過門診、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，按照“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）”要求開展患者隨訪管理。
根據(jù)患者臨床評估和危險因素，制定個體化干預(yù)方案，隨訪時開具“健康教育處方”（附件2-1，2-2）。規(guī)范填寫“高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄”；及時掌握死亡、遷出、失訪、拒絕等終止管理患者信息，在居民健康檔案中注明終止管理時間和原因，分類存放檔案。對隨訪管理的高血壓、糖尿病患者每季度進(jìn)行1次血壓、血糖控制效果評估，在隨訪服務(wù)記錄中填寫控制效果等級。對符合轉(zhuǎn)診指征（見附件5-1，5-2）的患者及時轉(zhuǎn)診。
2、實施簽約服務(wù)制度。依托（縣域）醫(yī)療中心，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建由�？漆t(yī)師、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為主體的“1+1+1”居民簽約服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊，制定居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范，明確服務(wù)內(nèi)容和工作流程；以轄區(qū)居民高血壓、糖尿病患者及高危人群為對象，全面實施居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，有效提供患者自我管理技術(shù)、就醫(yī)及用藥指導(dǎo)、就診及轉(zhuǎn)診綠色通道等套餐式健康管理與服務(wù)。到20xx年底，患者簽約率達(dá)到60%以上，到20xx年，患者簽約率達(dá)到90%以上。探索在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理中心（體檢門診）推行居民健康管理簽約服務(wù)，對高血壓、糖尿病患者及高危人群提供個性化的健康服務(wù)，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有機(jī)銜接。
要推進(jìn)縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，面向區(qū)域共同提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約任務(wù)職責(zé)要進(jìn)一步落實縣公立醫(yī)院、�？漆t(yī)院、婦幼保健醫(yī)院，以醫(yī)聯(lián)體等為載體，激勵這些機(jī)構(gòu)的在職醫(yī)生下沉到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主動參加簽約服務(wù)。
在大力推進(jìn)高血壓、糖尿病患者簽約服務(wù)制度的基礎(chǔ)上，以縱向醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為載體，全面推動高血壓、糖尿病分級診療制度建設(shè)，包括構(gòu)建功能定位明確的縣級醫(yī)療中心（含中醫(yī)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病診療服務(wù)體系，制定高血壓、糖尿病雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)規(guī)范及流程制度，逐步建立基于高血壓、糖尿病的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。
3、推行患者自我管理。有機(jī)銜接居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，在家庭醫(yī)生（簽約服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊）的指導(dǎo)與組織下，在轄區(qū)高血壓、糖尿病患者及高危人群中大力推廣系統(tǒng)化、規(guī)范化的患者自我管理技術(shù)，指導(dǎo)村衛(wèi)生室工作人員和高血壓、糖尿病患者及高危人群掌握自我管理知識技能，激發(fā)自身責(zé)任和潛能，建立患者尤其是康復(fù)者在高血壓、糖尿病防治經(jīng)驗分享機(jī)制，有效地幫助患者及高危人群進(jìn)行血壓血糖控制、預(yù)防和控制并發(fā)癥，改變其行為生活方式，進(jìn)而緩解臨床壓力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，提高生活質(zhì)量。
�。ㄈ┚C合干預(yù)
1、健康教育。建設(shè)健康教育陣地。在縣級媒體開設(shè)健康教育專題欄目，在各級各類學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）、縣級黨校、勞務(wù)技能培訓(xùn)班常規(guī)開設(shè)健康教育課程，在行政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位道德講堂開設(shè)健康教育大課堂，在居民（村民）活動中心建立健康教育宣傳欄和健康教育室。開展群體性健康教育。
縣疾控健康教育科實施核心健康信息發(fā)布制度，組織并指導(dǎo)各級各類機(jī)構(gòu)利用健康教育陣地開展群體性健康宣傳，廣泛普及高血壓、糖尿病防治知識，引導(dǎo)居民形成健康生活方式。強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育主導(dǎo)作用。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須發(fā)揮在高血壓、糖尿病健康教育方面的主陣地作用，要把健康教育列為常規(guī)醫(yī)療規(guī)范內(nèi)容并貫穿至整個診療行為中；在級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面建立健康教育處方制度，醫(yī)生對高血壓、糖尿病患者在門診、住院、出院等診療環(huán)節(jié)必須開具針對性的健康教育處方；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把高血壓、糖尿病健康教育作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)重要內(nèi)容，利用各種渠道（如口頭交流、專題講座、宣傳咨詢、設(shè)置咨詢室、標(biāo)語、櫥窗、板報、專欄、播放錄像、張貼或發(fā)放健康教育材料等），對轄區(qū)居民普及高血壓、糖尿病防治知識及技能。
2、危險因素控制。各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高危人群和患者進(jìn)行戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動、低鹽飲食、控制體重、心理平衡等咨詢和勸導(dǎo)服務(wù)，給予有針對性的生活方式指導(dǎo)（參見附件3-1，3-2《高血壓、糖尿病非藥物干預(yù)》）�？h疾控中心要指導(dǎo)并組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓、糖尿病高危人群定期進(jìn)行危險因素評估，高血壓高危人群要求每半年測量一次血壓，糖尿病高危人群要求每年測量一次空腹血糖和/或口服糖耐量試驗（OGTTA）。
3、支持性環(huán)境建設(shè)。以全民健康生活方式行動為抓手，推進(jìn)健康步道、健康小屋等支持性環(huán)境建設(shè)、開展健康家庭（單位、學(xué)校、食堂、餐廳/酒店）創(chuàng)建。到20xx年，以縣為單位健康步道、健康小屋數(shù)量不少于3個，健康單位、學(xué)校、食堂/酒店每類不少于10個，開展健康家庭活動的健康社區(qū)不少于30%。
（四）統(tǒng)籌開展其他重點(diǎn)慢性病干預(yù)
1、組織開展慢性病監(jiān)測
全面開展高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤（農(nóng)村婦女兩癌）等重點(diǎn)慢性病和死因監(jiān)測，加強(qiáng)監(jiān)測信息分析與利用，及時了解完整、準(zhǔn)確的株洲縣居民高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者、惡性腫瘤（兩癌）等重點(diǎn)慢性疾病發(fā)病情況，動態(tài)分析慢性病的變化趨勢，為政府制定慢性病綜合防治策略與措施提供科學(xué)依據(jù)。
2、組織開展重點(diǎn)專項
�。�1）農(nóng)村婦女兩癌篩查和干預(yù)。依托株洲縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心對我縣35歲-64歲適齡婦女進(jìn)行乳腺癌和宮頸癌篩查，提高早期診斷率、早期治療率、早期干預(yù)率，提高廣大婦女健康保健意識，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。
（2）結(jié)核病早診、早治、篩查信息網(wǎng)絡(luò)直報。建立定點(diǎn)醫(yī)院（株洲縣第一人民醫(yī)院）、縣疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室上下聯(lián)動的結(jié)核病綜合防控體系，加大患者發(fā)現(xiàn)力度，提供規(guī)范化的患者管理服務(wù)，提高結(jié)核病患者的治療依從性。
�。�3）嚴(yán)重精神障礙患者管理治療項目。建立完善綜治、衛(wèi)生計生、公安、民政、司法、殘聯(lián)等多部門參與的精神衛(wèi)生綜合管理領(lǐng)導(dǎo)小組。依托精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好嚴(yán)重精神障礙患者線索調(diào)查、診斷、報告、治療和管理，落實分片包干和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，切實提高全縣嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理率和服藥率。
四、保障措施
（一）組織領(lǐng)導(dǎo)。縣衛(wèi)生和計劃生育局成立由王宇平局長為組長，分管基本公衛(wèi)、醫(yī)政的王松良副局長為副組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的防控領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)防控工作的組織、實施和協(xié)調(diào)。工作辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計局公衛(wèi)股，由分管公衛(wèi)的副局長王松良兼任辦公室主任，公衛(wèi)股股長李志娜為副主任，負(fù)責(zé)日常工作協(xié)調(diào)調(diào)度、組織督導(dǎo)考核與評價。
�。ǘ┘夹g(shù)保障
1、在縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院分別設(shè)立高血壓、糖尿病的臨床指導(dǎo)中心和中醫(yī)臨床指導(dǎo)中心，承擔(dān)轄區(qū)范圍內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。要求每年培訓(xùn)人員不少于150人次；臨床中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)每年覆蓋率達(dá)100%，臨床指導(dǎo)中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)每年鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋達(dá)100%。
2、縣疾病預(yù)防控制中心必須設(shè)置慢性病防治科，專職負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病防控的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理；由縣疾控慢病科牽頭，組建由公共衛(wèi)生醫(yī)師、臨床醫(yī)師組成的縣級健康管理講師團(tuán)，負(fù)責(zé)集中和巡回講座、高危因素干預(yù)及患者自我管理技術(shù)培訓(xùn)，要求每年培訓(xùn)不少于2次，培訓(xùn)人數(shù)不少于150人。
�。ㄈ┙�(jīng)費(fèi)保障�？h衛(wèi)生和計劃生育局將積極爭取同級政府及財政部門重視和支持，對落實高血壓、糖尿病綜合防治各項任務(wù)提供專項經(jīng)費(fèi)支持。
（四）宣傳發(fā)動。各醫(yī)療單位要大力開展對實施高血壓、糖尿病綜合防治重要意義的宣傳，讓各級政府及部門、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會各界了解高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病危害的嚴(yán)重性和推進(jìn)綜合防控的重要性、緊迫性，在全社會層面形成廣泛共識，促進(jìn)政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、全社會參與的慢性病綜合防控工作格局和良好的社會氛圍的形成。
五、考核評估
縣衛(wèi)計局將高血壓、糖尿病的綜合防控工作納入年度醫(yī)改和衛(wèi)生計生重點(diǎn)工作任務(wù)，實施績效管理�？h疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序，進(jìn)行內(nèi)部考核與評估�？h衛(wèi)計局每年至少組織2次督導(dǎo)、考核評估，并及時上報與反饋考核評估報告。
糖尿病康復(fù)方案5
糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，其并發(fā)癥累及血管、眼、腎、足等多個器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。Ⅱ型糖尿病是最常見的糖尿病類型。肥胖是型糖尿病的重要危險因素，糖尿病前期人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防糖尿病的發(fā)生。20xx年，全縣18歲及以上居民糖尿病患病總數(shù)為4870人。為認(rèn)真貫徹落實《“健康寧夏2030”發(fā)展規(guī)劃》，深入推進(jìn)健康同心建設(shè)，根據(jù)《健康寧夏行動（20xx—2030年）》和《健康同心行動實施方案》（同政辦發(fā)［20xx］30號），特制定《糖尿病防治行動實施方案（20xx-2030年）》。
一、指導(dǎo)思想
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹立“大衛(wèi)生、大健康”理念，堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策，聚焦重點(diǎn)人群，實施糖尿病防治行動，政府、社會、個人協(xié)同推進(jìn)，建立健全健康教育服務(wù)體系，引導(dǎo)居民建立正確健康觀，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境，提高人民健康水平。
二、行動策略
堅持健康教育先行。把提升健康素養(yǎng)作為增進(jìn)全民健康的前提，根據(jù)糖尿病高危因素與疾病特點(diǎn)，有針對性地加強(qiáng)健康教育與促進(jìn)，讓健康知識、行為和技能成為全民普遍具備的素質(zhì)和能力，實現(xiàn)健康素養(yǎng)人人有。
堅持人人參與行動。倡導(dǎo)每個人都是自己健康第一責(zé)任人的理念，激發(fā)居民熱愛健康、追求健康的熱情，養(yǎng)成符合自身和家庭特點(diǎn)的健康生活方式，合理膳食、科學(xué)運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡，實現(xiàn)健康生活少生病。
堅持全社會協(xié)同推進(jìn)。強(qiáng)化跨部門協(xié)作，鼓勵和引導(dǎo)單位、社區(qū)、家庭、居民個人行動起來，對主要健康問題及影響因素采取有效干預(yù)，形成政府積極主導(dǎo)、社會廣泛參與、個人自主自律的良好局面，持續(xù)提高健康預(yù)期壽命。
三、行動目標(biāo)
到2022年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到83%及以上和85%及以上；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。
——個人和家庭：
1、全面了解糖尿病知識，關(guān)注個人血糖水平。健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖。具備以下因素之一，即為糖尿病高危人群：超重與肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、巨大兒（出生體重≥4kg）生育史。6.1mmol/L≤空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L，或7.8mmol/L≤糖負(fù)荷2小時血糖（2hPG）＜11.1mmol/L，則為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期，屬于糖尿病的極高危人群。
2、糖尿病前期人群可通過飲食控制和科學(xué)運(yùn)動降低發(fā)病風(fēng)險，建議每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。同時密切關(guān)注其他心腦血管危險因素，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。建議超重或肥胖者使體重指數(shù)（BMI）達(dá)到或接近24kg/㎡，或體重至少下降7%，每日飲食總熱量至少減少400～500kcal，飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，中等強(qiáng)度體力活動至少保持在150分鐘/周。
3、糖尿病患者加強(qiáng)健康管理。如出現(xiàn)糖尿病典型癥狀（“三多一少”即多飲、多食、多尿、體重減輕）且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷2小時血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。建議糖尿病患者定期監(jiān)測血糖和血脂，控制飲食，科學(xué)運(yùn)動，戒煙限酒，遵醫(yī)囑用藥，定期進(jìn)行并發(fā)癥檢查。
4、注重膳食營養(yǎng)。糖尿病患者的飲食可參照《中國糖尿病膳食指南》，做到：合理飲食，主食定量（攝入量因人而異），建議選擇低血糖生成指數(shù)（GI）食物，全谷物、雜豆類占主食攝入量的三分之一；建議餐餐有蔬菜，兩餐之間適量選擇低GI水果；每周不超過4個雞蛋或每兩天1個雞蛋，不棄蛋黃；奶類豆類天天有，零食加餐可選擇少許堅果；烹調(diào)注意少油少鹽；推薦飲用白開水，不飲酒；進(jìn)餐定時定量，控制進(jìn)餐速度，細(xì)嚼慢咽。進(jìn)餐順序宜為先吃蔬菜、再吃肉類、最后吃主食。
5、科學(xué)運(yùn)動。糖尿病患者要遵守合適的運(yùn)動促進(jìn)健康指導(dǎo)方法并及時作出必要的調(diào)整。每周至少有5天，每天半小時以上的中等量運(yùn)動，適合糖尿病患者的運(yùn)動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運(yùn)動時需防止低血糖和跌倒摔傷。不建議老年患者參加劇烈運(yùn)動。血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時，不宜采取運(yùn)動療法。
——社會和政府：
1、依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，做實基層糖尿病患者管理。承擔(dān)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中型糖尿病患者提供規(guī)范的健康管理服務(wù)，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。對Ⅱ型糖尿病高危人群進(jìn)行針對性的健康教育。完善醫(yī)保支付政策，鼓勵家庭簽約醫(yī)生團(tuán)隊開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。(縣衛(wèi)健局牽頭，財政局、醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
2、落實糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生單位為糖尿病患者開展飲食控制指導(dǎo)和運(yùn)動促進(jìn)健康指導(dǎo)，對患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理進(jìn)行指導(dǎo)。（縣衛(wèi)健局牽頭，文廣局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
3、促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力。及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低致殘率和致死率。（縣衛(wèi)健局牽頭，財政局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
4、加強(qiáng)信息化建設(shè)，助推糖尿病行動。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”服務(wù)，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，創(chuàng)新健康服務(wù)模式，對糖尿病患者健康狀態(tài)進(jìn)行實時、連續(xù)監(jiān)測，實現(xiàn)在線實時管理、預(yù)警和行為干預(yù)，提高管理效果；運(yùn)用健康大數(shù)據(jù)不斷掌握糖尿病及其危險因素流行情況，提高糖尿病防治的科學(xué)性。（縣衛(wèi)健局牽頭，發(fā)改局、財政局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
5、加強(qiáng)糖尿病健康知識傳播。動員各種社會力量廣泛參與糖尿病健康知識普及工作，將糖尿病健康知識普及列入社區(qū)和單位對居民和職工健康教育的重要內(nèi)容。利用電視、網(wǎng)絡(luò)以及微信等媒體，廣泛開展多種形式的、面向公眾的健康科普融媒體中心活動和培訓(xùn)工作。（縣衛(wèi)健局牽頭，宣傳部、文廣局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
四、保障措施
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)�？h健康同心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組）負(fù)責(zé)糖尿病防治行動的組織實施，統(tǒng)籌政府、社會、個人參與糖尿病防治行動，研究確定年度工作重點(diǎn)并協(xié)調(diào)落實。進(jìn)一步完善健康同心建設(shè)專家咨詢委員會，為行動實施提供技術(shù)支撐，及時提出行動調(diào)整建議，并完善相關(guān)指南和技術(shù)規(guī)范。各單位要將落實本行動納入重要議事日程，健全領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，結(jié)合實際制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標(biāo)如期實現(xiàn)。
�。ǘ⿵�(qiáng)化部門協(xié)作。相關(guān)部門要通力合作、按照職責(zé)各負(fù)其責(zé)，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。
（三）開展監(jiān)測評估。行動監(jiān)測評估工作由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，牽頭部門負(fù)責(zé)具體組織實施，每年形成行動實施進(jìn)展專題報告，報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
�。ㄋ模┩晟瓶己嗽u價。將糖尿病防治行動實施情況作為健康同心建設(shè)考核評價的重要內(nèi)容，強(qiáng)化各有關(guān)部門的落實責(zé)任，每年開展一次專項考核。建立激勵機(jī)制，對工作突出的予以獎勵。對進(jìn)度滯后、工作不力單位通報批評并督促整改。各相關(guān)責(zé)任部門每年向領(lǐng)導(dǎo)小組報告工作進(jìn)展。
（五）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要編制群眾喜聞樂見的解讀材料和文藝作品，以有效方式引導(dǎo)群眾了解和掌握，推動個人踐行健康生活方式。加強(qiáng)正面宣傳、科學(xué)引導(dǎo)和典型報道，增強(qiáng)社會的普遍認(rèn)知，營造良好的社會氛圍。廣大醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揮專業(yè)特長，做好糖尿病防治的健康促進(jìn)與健康教育工作。
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