超聲報(bào)告的書寫格式3篇
超聲報(bào)告的書寫格式3篇
篇一：超聲科報(bào)告書寫規(guī)范
一、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、檢查號(hào)、檢查和報(bào)告日期、住院或門診號(hào)、申請(qǐng)科室、病案號(hào)、床位號(hào)等，所用儀器設(shè)備名稱；
二、標(biāo)題及副標(biāo)：檢查部位、檢查體位
三、超聲所見(jiàn)：應(yīng)在全面觀察基礎(chǔ)上，分清主次，按重要性次序描述聲像所見(jiàn)，與診斷有關(guān)的陰性結(jié)果應(yīng)加以說(shuō)明，復(fù)查時(shí)應(yīng)與原檢查進(jìn)行對(duì)比，附與診斷有關(guān)的聲像圖；
四、提示或印象：應(yīng)以聲像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，得出合乎客觀的結(jié)論。一般分為肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷及征像性診斷。對(duì)后兩種診斷，可以建議行其它方法進(jìn)一步檢查；
五、簽名：簽名前按查對(duì)程序檢查報(bào)告內(nèi)容，注意報(bào)告內(nèi)容是否錯(cuò)漏；簽名必須清晰工整，實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員需經(jīng)帶教老師簽審后方可發(fā)報(bào)告。
篇二：超聲診斷報(bào)告單書寫規(guī)范與審核制度
超聲顯象報(bào)告是將超聲探測(cè)到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來(lái)，結(jié)合病史體征和他檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見(jiàn)，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據(jù)。報(bào)告單書寫要求如下：
1、一般項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號(hào)、住院號(hào)、超聲號(hào)和圖象記錄方式等。
2、臟器徑線和病灶大小的測(cè)量值。
3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對(duì)診斷有價(jià)值的部分，用超聲術(shù)語(yǔ)，作簡(jiǎn)明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。
4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來(lái)，加以說(shuō)明，使臨床醫(yī)師一目了然。
5、超聲提示（超聲診斷）根據(jù)前面四項(xiàng)的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見(jiàn)，如同一患者有向種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。 ⑴超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。 ⑵超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：
�、倜鞔_的超聲結(jié)論：當(dāng)某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時(shí)，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結(jié)石等。
�、诓糠置鞔_的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。
�、鄄幻鞔_的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來(lái)源時(shí)，可以對(duì)所見(jiàn)聲像圖進(jìn)行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料作出恰當(dāng)?shù)奶崾拘酝茢�，供臨床參考。
6、提出建議通過(guò)超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議： ①由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；
�、跁簳r(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；
�、坌柽M(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查；
�、芷渌恍┰颉�
7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診者應(yīng)有相應(yīng)的簽名，做到雙簽名。若報(bào)告單用計(jì)算機(jī)打印方式生成，若由打字員錄入報(bào)告者，醫(yī)生應(yīng)在報(bào)告單打印前做好審核，必要時(shí)錄入者簽名。報(bào)告單時(shí)間應(yīng)精確到分。
8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時(shí)搶救時(shí)可以口頭形式報(bào)告臨床醫(yī)師，但最終以正式書面報(bào)告為準(zhǔn)。
9、在任何情況下不得出具虛假報(bào)告。
一張理想的超聲報(bào)告單，應(yīng)按以上六個(gè)方面逐項(xiàng)書寫，做到字跡清楚、語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當(dāng)。
超聲報(bào)告單復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度
目前主要針對(duì)疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。
1、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對(duì)申請(qǐng)單中要求、診斷過(guò)程中的問(wèn)題及正式報(bào)告單的審核。
2、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)超聲檢查申請(qǐng)單上的項(xiàng)目及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單受檢內(nèi)容與申請(qǐng)單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知患者復(fù)查。
3．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號(hào)……等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報(bào)告醫(yī)師……等）一一核對(duì)，不留缺項(xiàng)。
4．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報(bào)告中修正不規(guī)范或錯(cuò)誤術(shù)語(yǔ)及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后應(yīng)提出對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。
5．復(fù)核醫(yī)師在申請(qǐng)單要求以外的超聲檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，亦需在報(bào)告單上寫出。
6．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報(bào)告單上簽名。
超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準(zhǔn)備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號(hào)及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異）、檢
查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對(duì)超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報(bào)告是影像檢查結(jié)果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與超聲檢查相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報(bào)告時(shí)要將上述情況明確告知受檢者
附：
一、常用醫(yī)學(xué)超聲圖像術(shù)語(yǔ)一、回聲強(qiáng)度定名
1、無(wú)回聲：無(wú)點(diǎn)狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū)。
2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。
3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。
4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。
二、回聲形態(tài)定名
1、光點(diǎn)：細(xì)小的亮點(diǎn)回聲，直徑通常小于0.2cm。
2、斑狀強(qiáng)回聲：為片狀明亮回聲，直徑0.3～0.5cm。
3、團(tuán)狀強(qiáng)回聲：為大于0.5cm的團(tuán)樣明亮回聲。
4、帶狀強(qiáng)回聲：為線條樣明亮回聲。
5、環(huán)狀強(qiáng)回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。
6、透聲：聲波能良好地透過(guò)組織或病變，致后方回聲增強(qiáng)。
7、聲影：聲波傳播途徑中，因反射吸收等因素，使聲能大量衰減，
阻礙聲的傳播，引起回聲明顯減弱。
三、特征性超聲圖像描述
1、靶環(huán)征：病灶中央呈等回聲小團(tuán)塊，四周有較寬的弱回聲環(huán)。
2、牛眼征：為強(qiáng)或等回聲團(tuán)塊，周圍有環(huán)狀暗帶，團(tuán)塊中央液化，酷似牛眼。
3、平行管征：膽管增粗與門靜脈內(nèi)徑相似，形成平行管征。
4、慧星征：團(tuán)塊強(qiáng)回聲后方有數(shù)條平行的條狀回聲。
5、假腎征：聲像的形狀像腎臟，但并非為腎臟。
6、聲暈：實(shí)性腫塊周圍出現(xiàn)圓環(huán)狀暗帶。
7、衛(wèi)星征：病灶周圍出現(xiàn)小病灶，猶如衛(wèi)星環(huán)繞。
8、鑲嵌征：瘤體內(nèi)包含小腫瘤，瘤體之間互相有隔帶。
篇三：超聲報(bào)告單書寫
臨床對(duì)超聲檢查的需求量大，臨床醫(yī)師在開具超聲檢查申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。超聲檢查申請(qǐng)單可手寫開單亦可電子申請(qǐng)單形式，填寫申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)完整填寫簡(jiǎn)要病史、體檢發(fā)現(xiàn)、其他醫(yī)學(xué)影像報(bào)告與有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，并寫明檢查目的、要求和部位。草率填寫（應(yīng)填的內(nèi)容不完整）的申請(qǐng)單，以及手寫時(shí)字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)時(shí)常可導(dǎo)致檢查報(bào)告的質(zhì)量下降，其責(zé)任不在超聲科室。對(duì)于需行超聲復(fù)查的病人，必須填寫原超聲號(hào)，以便與前次作相應(yīng)比較。
由于超聲檢查報(bào)告是臨床診治的重要參考依據(jù)之一，又是法律糾紛處理中的參考資料，所以必須認(rèn)真客觀地詳細(xì)描述檢查內(nèi)容，供臨床醫(yī)師參考。遇特殊疑難病例時(shí)，及時(shí)與送檢醫(yī)師溝通檢查情況。報(bào)告中專業(yè)用詞必須是統(tǒng)一的、科學(xué)的、通用的超聲醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
（一）超聲檢查報(bào)告單書寫基本要求：
1．針對(duì)性根據(jù)超聲檢查所見(jiàn)對(duì)申請(qǐng)單提出的問(wèn)題給與有針對(duì)性的闡述，做出明確的肯定或否定的回答。
2．客觀性應(yīng)對(duì)病變的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、回聲特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)變化及毗鄰關(guān)系等進(jìn)行準(zhǔn)確的客觀描述。重要的陰性所見(jiàn)也應(yīng)描述，供鑒別診斷參考。
3．獨(dú)立性超聲檢查只是臨床檢查的一種手段，因此對(duì)超聲圖像的分析必須注意參考臨床表現(xiàn)。任何結(jié)論不能脫離臨床表現(xiàn)，但也不能脫離聲像圖的客觀表現(xiàn)去迎合臨床診斷。
4．系統(tǒng)性有的病變?cè)谄浒l(fā)展過(guò)程中，聲像圖也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，有必要進(jìn)行系統(tǒng)的超聲隨訪來(lái)復(fù)核最初的診斷，超聲診斷報(bào)告應(yīng)正確地把這種變化反饋給臨床。
5．科學(xué)性如不能直接用臨床疾病的術(shù)語(yǔ)來(lái)描述病變的聲像圖表現(xiàn)，則不能只描述某幅圖像的平面特點(diǎn)而不注意描述病變的立體形態(tài)。
6．真實(shí)性手寫超聲檢查報(bào)告單必須字跡應(yīng)工整、清晰，無(wú)錯(cuò)字、無(wú)涂改；計(jì)算機(jī)打印方式生成電子報(bào)告中無(wú)錯(cuò)字、無(wú)涂改。只出具1次超聲診斷報(bào)告單，經(jīng)診斷醫(yī)師簽字生效。在任何情況下不得出具不真實(shí)的超聲診斷報(bào)告單。
（二）規(guī)范化超聲檢查報(bào)告中的結(jié)論書寫要求：
1．按可能性大小依次提示，以下做舉例說(shuō)明：
�。�1）“符合”：如果具有一項(xiàng)確診指標(biāo)加兩項(xiàng)輔助診斷指標(biāo)，可以采用“符合”。如超聲在右側(cè)輸卵管內(nèi)發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽、胎血管搏動(dòng)、彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層血管，加上停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（符合輸卵管妊娠）。
�。�2）“ 不能排除”：如果超聲診斷具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)不全或缺項(xiàng)，可以采用“不能排除”。仍舉上例，超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胚囊、胚芽、胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但停經(jīng)史不詳或尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果尚未報(bào)告，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床，輸卵管妊娠不能排除）。
�。�3）“可能性大”：如果超聲診斷未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)，而兩項(xiàng)輔助指標(biāo)完全，可以采用“可能性大”。如果經(jīng)腹二維灰階超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽，但是未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但有停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床，輸卵管妊娠可能性大）。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步建議病人進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，因其可以早于經(jīng)腹超聲一周發(fā)現(xiàn)胎血管搏動(dòng)和滋養(yǎng)層血管，減少異位妊娠破裂的危險(xiǎn)。
�。�4）“可能”：如果超聲診斷不具有確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項(xiàng)，則可以采用“可能”。如果腹部超聲在右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽樣混合型包塊，而經(jīng)陰道超聲也未發(fā)現(xiàn)確診指標(biāo)：胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，但有停經(jīng)史和/或尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，則診斷結(jié)論為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（輸卵管妊娠可能，建議進(jìn)一步檢查）。這時(shí)應(yīng)建議病人作血、尿β-HCG測(cè)定，診斷性刮宮，經(jīng)陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查等，以進(jìn)一步明確診斷。
�。�5）“待排除”：如果超聲診斷發(fā)現(xiàn)異常，但不具確診指標(biāo)，而輔助指標(biāo)也不全或缺項(xiàng)，可以采用“待排除”。仍舉上例，經(jīng)腹部超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜稍增厚，右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)混合性包塊，經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲均未找到胎血管搏動(dòng)或滋養(yǎng)層血管，而且停經(jīng)史不詳和/或尿妊娠試驗(yàn)陰性，可以診斷為：右側(cè)輸卵管混合性包塊（性質(zhì)請(qǐng)結(jié)合臨床，炎性改變可能大，輸卵管妊娠待排除）。雖然此時(shí)輸卵管妊娠的診斷依據(jù)已經(jīng)不足，但是還需排除陳舊性輸卵管妊娠的可能性。
2．按分級(jí)作提示：
（1）一級(jí)診斷有典型的聲像圖，僅憑超聲即可明確診斷，如膽石癥、囊腫、多囊肝、多囊腎、妊娠。
（2）二級(jí)診斷有明顯的聲像圖異常，可提示或符合某種臨床診斷，這時(shí)可以在結(jié)論中提出可能的診斷及必要的鑒別診斷。如：肝右葉實(shí)性占位性病變（肝癌可能性大）。如不能從圖像資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。
（3）三級(jí)診斷聲像圖上有異常所見(jiàn)，但無(wú)法解釋或提示何種疾病，可直接描述而不作任何結(jié)論。
（4）四級(jí)診斷未能在檢查部位發(fā)現(xiàn)異常。
（5）五級(jí)診斷由于某些因素的干擾，未能得到滿意的供診斷用的超聲圖像，應(yīng)在診斷報(bào)告中予以說(shuō)明。如腹腔脹氣胰腺顯示不清。
（三）復(fù)核、報(bào)告簽發(fā)制度
目前主要針對(duì)疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。
1．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任，核對(duì)申請(qǐng)單中要求、診斷過(guò)程中的問(wèn)題及正式報(bào)告單的審核。
2．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)超聲檢查申請(qǐng)單上的項(xiàng)目及要求與報(bào)告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時(shí)，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報(bào)告單受檢內(nèi)容與申請(qǐng)單不符或漏檢時(shí)，應(yīng)通知患者復(fù)查。
3．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對(duì)報(bào)告單的上項(xiàng)（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號(hào)等）、中項(xiàng)（聲像圖描述）、下項(xiàng)（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報(bào)告醫(yī)師等）一一核對(duì)，不留缺項(xiàng)。
4．復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報(bào)告中修正不規(guī)范或錯(cuò)誤術(shù)語(yǔ)及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后應(yīng)提出對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗(yàn)或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。
5．復(fù)核醫(yī)師在申請(qǐng)單要求以外的超聲檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，亦需在報(bào)告單上寫出。
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