經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告
在我們平凡的日常里，報(bào)告有著舉足輕重的地位，報(bào)告成為了一種新興產(chǎn)業(yè)。你所見過(guò)的報(bào)告是什么樣的呢？以下是小編收集整理的經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告，歡迎大家分享。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告1
事故單位：
事故日期： 20xx年X月 XX 日 傷亡情況： 0死X重傷0輕傷
事故類別：機(jī) 械 傷 害
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細(xì)名稱： 廣州ABC有限公司
地址：廣州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)XX路X號(hào)
經(jīng)濟(jì)類型：XXXX
隸屬關(guān)系： 行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xx 直接主管部門： 組織機(jī)構(gòu)代碼：XXXXXXXX－X法定代表人：XXX 從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX
聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX
二、事故概況
事故地點(diǎn)：廣州ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機(jī)械 事故發(fā)生時(shí)間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時(shí) XX 分 事故類別： XXXX
事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故
事故損失工作日總數(shù)：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人員傷亡情況
死亡人、重傷X人、輕傷人
四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）：XX萬(wàn)元
�。�1）直接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）：XX萬(wàn)元
①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等；
②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用；
�、圬�(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
�。�2）間接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）：XX萬(wàn)元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：
�、墼磽p失價(jià)值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：
�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
�、奁渌麚p失費(fèi)用：
五、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容：
�。�1） 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；
�。�2） 事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)；
（3） 事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況；
�。�4） 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況；
�。�5） 事故的報(bào)告經(jīng)過(guò)；
�。�6） 事故搶救及事故救援情況；
（7） 事故的善后處理情況；
�。�8） 其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情況。
六、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定（對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書核心部分）
（一）事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
�、傥锏脑颉Ｊ侵赣捎谠O(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。
所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安
全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因，包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。
間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑颉０ǎ号c安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過(guò)程
中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無(wú)知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗(yàn)等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。
�。ㄈ┦鹿拾l(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起XXXX事故。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者處理的意見
通過(guò)事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對(duì)認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者：
1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對(duì)責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
八、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的，要具備以下性質(zhì)：
1、針對(duì)性； 2、可操作性；3、普遍適用性； 4、時(shí)效性。
十、附件
1、受傷人員（當(dāng)事人）、現(xiàn)場(chǎng)目擊人員、有關(guān)管理人員調(diào)查詢問(wèn)筆錄
（調(diào)查詢問(wèn)筆錄要求2名事故調(diào)查組成員對(duì)事故有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)，1人負(fù)責(zé)問(wèn)話，另1人負(fù)責(zé)記錄。詢問(wèn)過(guò)程要以一問(wèn)一答的形式書面記錄，并要求被詢問(wèn)人在詢問(wèn)筆錄上簽名確認(rèn)蓋指紋。）
2、受傷人員的基本情況及醫(yī)學(xué)證明資料
（員工入職基本資料、初次門診病歷、疾病診斷證明書等）
3、事故現(xiàn)場(chǎng)照片、受傷人員及其受傷部位照片
4、有關(guān)管理制度及操作規(guī)程
�。ㄡ槍�(duì)事故發(fā)生環(huán)節(jié)的有關(guān)管理制度及操作規(guī)程）
5、事故機(jī)械設(shè)備的技術(shù)鑒定資料
（如：特重設(shè)備定期檢驗(yàn)資料，專業(yè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢測(cè)報(bào)告等）
6、現(xiàn)場(chǎng)示意圖
�。ㄊ鹿尸F(xiàn)場(chǎng)平面示意圖）
十一、調(diào)查組成員名單（事故調(diào)查組成員在以下位置親筆簽名）
姓 名單位、職稱及職務(wù)
組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：組 員：
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告2
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司XX車間(或部門)
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年XX月XX日星期X(：左右)
事故發(fā)生地點(diǎn)：XX車間崗位
起因物：
事故類別：
事故原因：
事故嚴(yán)重級(jí)別：
事故損失工作日總數(shù)：天
傷亡人員情況：
作業(yè)種類：
二、事故損失
總損失：XX萬(wàn)元
(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元)：XX萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用;
�、圬�(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：XX萬(wàn)元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：
③源損失價(jià)值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：
�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
�、奁渌麚p失費(fèi)用：
三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;
(5)事故的報(bào)告經(jīng)過(guò);
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無(wú)知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗(yàn)等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者處理的意見
通過(guò)事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對(duì)認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。
1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對(duì)責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動(dòng)紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開動(dòng)機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人，行為表現(xiàn)為：
(1)沒有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號(hào)、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷;
(5)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。
主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告3
大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿蕡?bào)告
發(fā)布日期：20xx-12-30信息來(lái)源：無(wú)瀏覽次數(shù)： 84 打�。捍� 印
20xx年9月11日18時(shí)55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂燃?xì)庑孤┎l(fā)生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。
事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書長(zhǎng)、市安監(jiān)局黨組書記、局長(zhǎng)楊吉奎第一時(shí)間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。市安監(jiān)局黨組副書記、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)、危化局局長(zhǎng)劉士武指示�；终J(rèn)真貫徹落實(shí)市政府楊吉奎副秘書長(zhǎng)批示精神，負(fù)責(zé)組織開展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市開展燃?xì)庑袠I(yè)事故隱患大排查行動(dòng)，確保同類事故不再發(fā)生。危化局接到指示后，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿收{(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），立即開展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員有：市安監(jiān)局、建委、總工會(huì)及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請(qǐng)市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請(qǐng)了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)�、特種設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營(yíng)范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)；文體活動(dòng)策劃；房地產(chǎn)開發(fā)及銷售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷售；會(huì)議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無(wú)機(jī)構(gòu)部門及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司簽訂勞動(dòng)合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司與IMG WORLDWIDE，INC（以下簡(jiǎn)稱IMG公司）簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營(yíng)工作，IMG公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司的總經(jīng)理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營(yíng)范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；文體活動(dòng)策劃；體育用品、服裝銷售；會(huì)議服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營(yíng)部、市場(chǎng)部、財(cái)務(wù)部、會(huì)所部、采購(gòu)部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡(jiǎn)稱職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號(hào)，注冊(cè)資本叁佰壹拾捌萬(wàn)元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營(yíng)范圍：承包液化氣安裝專業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位，主營(yíng)液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過(guò)管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)狻?/p>
（二）事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡(jiǎn)稱氣化站）
該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36 m2）、一座配電室（建筑面積30.69 m2）、2個(gè)液化石油氣地下儲(chǔ)罐（2×10 m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負(fù)責(zé)。
2.燃?xì)夤艿涝O(shè)施情況
氣化站通過(guò)地下PE管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃?xì)獗恚撊細(xì)獗硇吞?hào)為G 2.5膜式燃?xì)獗�，�?guī)格與參數(shù)為：最大流量為4 m3/h，最小流量為0.025 m3/h，最大工作壓力為30 kPa，轉(zhuǎn)速1.2dm3/r，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間
事故發(fā)生地點(diǎn)為大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。
經(jīng)對(duì)該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤⿻r(shí)的目擊證人詢問(wèn)調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20xx年9月11日18時(shí)30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時(shí)34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤?8時(shí)55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂(lè)部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間比北京時(shí)間快2分鐘，報(bào)告中的時(shí)間為校正后的時(shí)間）。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年9月11日18時(shí)30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問(wèn)當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過(guò)了會(huì)又聽到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時(shí)34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時(shí)41分左右，馬殿軍打電話給廚師長(zhǎng)李國(guó)盛和行政總管劉永報(bào)告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問(wèn)相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲(chǔ)罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長(zhǎng)李運(yùn)高、工程部長(zhǎng)朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報(bào)情況；18時(shí)45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時(shí)46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時(shí)47分撤出，停留在食堂東門口西側(cè)；18時(shí)52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時(shí)54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門口，此時(shí)馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時(shí)55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗ā?/p>
�。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場(chǎng)所，長(zhǎng)、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計(jì)約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺(tái)使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯蜌�，具體布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見技術(shù)報(bào)告。
2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場(chǎng)情況
根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個(gè)空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗ǎㄖ行臑槁毠な程谩１ㄖ率故程脙?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
�。ㄋ模┦鹿蕬�(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報(bào)警，甘井子區(qū)公安消防大隊(duì)出動(dòng)2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險(xiǎn)器材趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急搶險(xiǎn)和人員搜救。
120急救中心出動(dòng)了一臺(tái)急救車、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。
公安部門出動(dòng)11名干警警戒、勘查現(xiàn)場(chǎng)，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。
甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵮杆仝s到現(xiàn)場(chǎng)，參與應(yīng)急處置。
市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門人員接到報(bào)告也在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場(chǎng)的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場(chǎng)遇難，無(wú)其他受傷人員。
在開展應(yīng)急救援的同時(shí)，市政府事故調(diào)查組成立并立即開展工作，為確�，F(xiàn)場(chǎng)安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T指派專業(yè)隊(duì)伍將氣化站內(nèi)兩個(gè)地下儲(chǔ)罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場(chǎng)并實(shí)施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲(chǔ)氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡: 事故造成2人死亡。
事故等級(jí)：一般事故。
直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失為285萬(wàn)元。
四、 事故原因及性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問(wèn)、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、試驗(yàn)論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：
�。ㄒ唬� 事故直接原因
1.職工食堂燃?xì)庑孤┰�。氣化站在夏季違規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過(guò)氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過(guò)氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰y(cè)試實(shí)驗(yàn)、以及對(duì)供氣站使用的FISHER 99L型減壓閥減壓性能測(cè)試實(shí)驗(yàn)表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過(guò)G 2.5膜式燃?xì)獗碓O(shè)計(jì)的最大工作壓力30 kPa，造成燃?xì)獗肀�，�?dǎo)致燃?xì)獾男孤?/p>
2.職工食堂燃?xì)獗ㄔ�。職工食堂�?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開關(guān)時(shí)產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生。
（二）事故間接原因
1.大連東然管道安裝中心
�。�1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識(shí)淡薄，未建立燃?xì)獍踩u(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全評(píng)估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，造成了燃�(xì)獾蛪汗艿莱瑝�，是煤氣表爆裂、燃�(xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。
�。�2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩褂萌細(xì)?對(duì)燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖牍芪丛O(shè)手動(dòng)快速切斷閥和緊急自動(dòng)
切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖�，不能及時(shí)切斷燃?xì)夤夤苈�，造成燃�(xì)獯罅啃孤?/p>
（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國(guó)家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識(shí)淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時(shí)采取措施組織搶險(xiǎn)、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司
�。�1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無(wú)章可循。未組織對(duì)員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤⿷?yīng)急處置安全知識(shí)，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對(duì)職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
�。�2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警切斷裝置，未及時(shí)切斷泄漏的燃?xì)夤苈贰?/p>
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
�。ㄒ唬┟庥枳肪控�(zé)任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
�。ǘ⿲�(duì)責(zé)任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
�。�1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)姜錫斌處人民幣1萬(wàn)元罰款；
�。�2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)付金泉處人民幣1萬(wàn)元罰款;
（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對(duì)大連東然紅旗
谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)唐日錄處人民幣4萬(wàn)元罰款;
�。�4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，�?duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣5.1萬(wàn)元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬(wàn)元整的年度工資收入證明）。
2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司
�。�1）李國(guó)盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司職工食堂伙食長(zhǎng)，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿唬瑢?duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)李國(guó)盛處人民幣2萬(wàn)元罰款;
�。�2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對(duì)職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)劉永處人民幣4萬(wàn)元罰款;
�。�3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司行政人事部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對(duì)職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實(shí)施不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)康必奇處人民幣3萬(wàn)元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司
（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)管理分公司安全管理工作重視不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣18萬(wàn)元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬(wàn)元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣14.4萬(wàn)元（大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬(wàn)元的年度工資收入證明）。
�。ㄈ⿲�(duì)事故相關(guān)單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬(wàn)元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬(wàn)元罰款的行政處罰。
六、事故防范措施建議
本起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿试斐?人死亡，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經(jīng)營(yíng)，輕安全，忽視燃?xì)獍踩O(shè)施投入問(wèn)題；又反映出燃?xì)庥脩魧?duì)員工燃?xì)獍踩逃嘤?xùn)的缺失等問(wèn)題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：
�。ㄒ唬┤�?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡淞⒎梢庾R(shí)、紅線意識(shí)
我市燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和相關(guān)部門要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，誰(shuí)踩紅線誰(shuí)就要承擔(dān)后果和責(zé)任。
�。ǘ┤�?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位一是要針對(duì)本次事故暴露出的燃?xì)庀到y(tǒng)安全設(shè)施嚴(yán)重缺失的問(wèn)題，立即組織進(jìn)行隱患排查，加大安全投入，在燃?xì)庀到y(tǒng)中增加必要的安全設(shè)備設(shè)施，確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠；二是要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保證安全供氣，安全用氣。三是認(rèn)真做好用戶安全用氣知識(shí)的宣傳教育工作，加強(qiáng)對(duì)用戶安全用氣的指導(dǎo)，提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力，使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并積極配合燃?xì)夤⿷?yīng)單位對(duì)燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查。燃?xì)獾氖褂脝挝唬绕涫怯脷饬看蟮纳虡I(yè)用戶，要加強(qiáng)對(duì)員工燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識(shí)和技能；建立和完善應(yīng)急預(yù)案，組織員工定期演練，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告4
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機(jī)、摩托車等機(jī)動(dòng)車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對(duì)燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動(dòng)車輛多，人員來(lái)往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過(guò)程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。
由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，個(gè)性是由于燃燒過(guò)程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴(kuò)大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救十分困難，這就會(huì)造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。個(gè)性是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無(wú)辜的人們帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷。所以，加強(qiáng)對(duì)加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災(zāi)事故的成因分析
1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會(huì)造成防火間距不足、建筑物耐火等級(jí)不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工，這些人員的文化水平低，不能對(duì)油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識(shí)靈活地掌握，以致無(wú)法具備較高的操作水平，個(gè)性是辨識(shí)危險(xiǎn)、防范火災(zāi)事故的潛力。
3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識(shí)嚴(yán)重不足，對(duì)設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對(duì)許多動(dòng)態(tài)變化的狀況不能及時(shí)覺察其中的危險(xiǎn)，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時(shí)準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便構(gòu)成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)難以提高到位，即便想管又不會(huì)管，安全管理只能是基于常識(shí)下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒有建立，本應(yīng)落實(shí)的制度得不到落實(shí)，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營(yíng)者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺(tái)的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)務(wù)必采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險(xiǎn)采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;《汽車加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范》gb50156-20xx第10。2。1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲(chǔ)氣瓶組務(wù)必進(jìn)行防雷接地，接地點(diǎn)不應(yīng)少于兩處�！保览捉拥仉娮璨粦�(yīng)大于10ω;第10。3。2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場(chǎng)地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時(shí)用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測(cè)跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識(shí)缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經(jīng)過(guò)資質(zhì)部門檢驗(yàn)合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計(jì)不貼合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《鋼質(zhì)管道及儲(chǔ)罐腐蝕控制工程設(shè)計(jì)規(guī)范》sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強(qiáng)級(jí)的防腐絕緣保護(hù)層。個(gè)別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲(chǔ)油罐沒有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的'液位計(jì);由于在卸油前沒有計(jì)量容器、計(jì)量有誤或卸油時(shí)沒有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視，經(jīng)常會(huì)造成冒油，使油蒸氣與空氣構(gòu)成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過(guò)快，檢修作業(yè)常常需要?jiǎng)踊�，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動(dòng)火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不貼合安全要求
很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時(shí)采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。
二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對(duì)策
針對(duì)上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:
1、加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全意識(shí)教育;良好的安全意識(shí)是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識(shí)低，就不會(huì)主動(dòng)地去學(xué)習(xí)安全知識(shí)，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會(huì)錯(cuò)誤地把對(duì)安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)職責(zé)制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實(shí)，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，務(wù)必透過(guò)事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識(shí)，具有抓好安全工作的主動(dòng)性。
2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對(duì)相關(guān)安全基礎(chǔ)知識(shí)能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的事故險(xiǎn)兆能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會(huì)有效避免事故的發(fā)生。對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時(shí)，務(wù)必注重系統(tǒng)性，也就是對(duì)操作人員，不能只簡(jiǎn)單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問(wèn)題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規(guī)程，而且，個(gè)性有利于他們處理一些突發(fā)異常問(wèn)題，及時(shí)化解險(xiǎn)情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改善作業(yè)。
3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會(huì)從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報(bào)警、可燃?xì)怏w報(bào)警等安全裝置，是用科技手段來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會(huì)改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗(yàn)”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動(dòng)態(tài)檢測(cè)，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報(bào)警，險(xiǎn)情自然會(huì)得到及時(shí)處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對(duì)于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實(shí)處。規(guī)章制度的落實(shí)，首先是要靠員工建立良好的安全意識(shí)，具備良好的安全技能，構(gòu)成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不同的獎(jiǎng)懲激勵(lì)形式，保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員職責(zé)意識(shí)差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度全面落實(shí)的有力舉措。對(duì)那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，務(wù)必嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無(wú)論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會(huì)有很大的增長(zhǎng)，并在人們的正常生活中和國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來(lái)愈重要的作用。這就要求務(wù)必確保加油站的安全運(yùn)營(yíng)，從而為人們的安居樂(lè)業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展帶給強(qiáng)有力的保障。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告5
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無(wú)人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬(wàn)元(估計(jì))。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)，轄區(qū)安全形勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定。
其中，運(yùn)輸船舶到達(dá)一般以上等級(jí)上報(bào)的船舶水上交通事故2件，無(wú)人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬(wàn)元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級(jí)事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)。
二、水上交通事故特點(diǎn)
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì)，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對(duì)均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時(shí)間相對(duì)集中
按月份統(tǒng)計(jì)，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無(wú)事故。
(五)等級(jí)以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級(jí)以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運(yùn)輸船)
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來(lái)看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來(lái)看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對(duì)轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識(shí)淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒有謹(jǐn)慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí)，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒有及時(shí)選取安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過(guò)程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長(zhǎng)在過(guò)通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域狀況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長(zhǎng)在沒有決定船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒危險(xiǎn)和灘涂陡峭狀況下，就采取全速?zèng)_灘，是導(dǎo)致船舶沉沒，損失擴(kuò)大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識(shí)淡薄
隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識(shí)淡薄，對(duì)橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來(lái)必須的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒有正確履行管理職責(zé)
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施，平時(shí)缺乏對(duì)船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀原因
航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在必須的因果關(guān)系。
五、安全管理推薦和對(duì)策
針對(duì)我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要?jiǎng)訂T社會(huì)各界力量，從建立長(zhǎng)效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，透過(guò)提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對(duì)船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢(shì)穩(wěn)定，具體推薦如下：
(一)加強(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識(shí)差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)資料。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會(huì)，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識(shí)。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作，教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對(duì)船員的基本操作潛力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對(duì)船員法律、法規(guī)和安全意識(shí)的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識(shí)，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過(guò)場(chǎng)。
4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對(duì)事故職責(zé)船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理
今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)持續(xù)零死亡的良好勢(shì)態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、個(gè)性是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)潛力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行，個(gè)性是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對(duì)存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續(xù)實(shí)行對(duì)違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，透過(guò)“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境，帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個(gè)別業(yè)主單位對(duì)橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂(lè)觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，推薦如下：
1、港口管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識(shí)，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。
3、在目前狀況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動(dòng)向外籍港船舶帶給咨詢服務(wù)。
4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對(duì)過(guò)往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對(duì)違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。
(四)嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對(duì)機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對(duì)船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營(yíng)為主，公司對(duì)船舶的實(shí)際營(yíng)運(yùn)狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對(duì)性的管理辦法和措施，無(wú)法壓束船舶各種活動(dòng)，帶來(lái)諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強(qiáng)對(duì)船公司的行業(yè)管理，同時(shí)海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對(duì)船公司監(jiān)督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實(shí)，切實(shí)提高其管理水平。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告6
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告書
事故公司： 事故地點(diǎn)： 事故名稱：
基本內(nèi)容及格式
江蘇和順環(huán)保有限公司
一、調(diào)查組成員單位和人員：（組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、成員）
注明：備注未參加事故調(diào)查組的原因。
二、事故調(diào)查報(bào)告的基本內(nèi)容
一、引言
事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事故單位、事故類別、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等事故基本情況概述；
事故調(diào)查組成立依據(jù)，事故調(diào)查組的組成情況。 二、事故單位概況：
事故單位成立時(shí)間、注冊(cè)地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營(yíng)范圍、證照情況、勞動(dòng)組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲(chǔ)量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 (一)事故經(jīng)過(guò)
事故發(fā)生過(guò)程、主要違章事實(shí)、事故后果等。
�。ǘ┦鹿蕡�(bào)告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因： 1．直接原因; 2．間接原因。(二)事故性質(zhì)
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的公司規(guī)章依據(jù)及處理建議。
六、整改措施和建議
主要從技術(shù)和管理等方面對(duì)地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議。
七、調(diào)查組成員單位和調(diào)查組成員名單及簽字（參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位）。
八、調(diào)查報(bào)告附件：
附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號(hào)碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個(gè)人資質(zhì)情況（安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等）。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：
人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用) 、喪葬及撫恤費(fèi)用補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。
善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。
財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
�。ǘ┈F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料 1、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況； 2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關(guān)處所的示意圖（事故圖）等；
3、 有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗(yàn)報(bào)告；
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料； 5、發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料； 6、有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件；
7、其他需要載明的事項(xiàng)及事故有關(guān)的情況。
�。ㄈ┮�(guī)章制度及組織體系 1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況；
2、事故受害人或肇事者過(guò)去事故記錄和事故前的健康狀況。
（四）傷亡鑒定證明
1、醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書（死亡證明或出院證明）； 2、公安部門死亡通知書（或法醫(yī)鑒定書）； 3、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門（傷殘鑒定證明）； 4、善后處理協(xié)議與公證書。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告7
20xx年8月6日2時(shí)40分，xx市xx商住綜合樓工地，施工人員在清理工地圍墻外的碎石過(guò)程中，圍墻突然倒塌，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失63.5萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，xx副省長(zhǎng)和xx副省長(zhǎng)分別作出重要批示，要求迅速查明事故原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)做好遇難者善后工作。當(dāng)日，省、市有關(guān)部門同志相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、建設(shè)廳、監(jiān)察廳、總工會(huì)和xx市有關(guān)部門組成的省市聯(lián)合事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故責(zé)任調(diào)查組、技術(shù)鑒定組、綜合協(xié)調(diào)組和善后處理組等四個(gè)小組。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定和調(diào)查取證，查清了事故原因，明確了事故責(zé)任，確認(rèn)這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、工程概況
xx市xx商住綜合樓工程位于xx市經(jīng)九街和緯九路交匯處，該工程于20xx年3月15日開工建設(shè)，計(jì)劃當(dāng)年10月中旬竣工，總建筑面積2.47萬(wàn)平方米，十八層框架結(jié)構(gòu)（含地下一層）。建設(shè)單位是xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司；工程施工單位是黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司；工程監(jiān)理單位是xx市科信工程監(jiān)理有限公司。
二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)
20xx年8月6日2時(shí)40分，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司4名施工人員，在xx市xx商住綜合樓工地清理堆放在工地圍墻外側(cè)的碎石過(guò)程中，圍墻突然倒塌，將3名施工人員砸傷，傷者被送到醫(yī)院后，經(jīng)搶救無(wú)效，相繼死亡。
事故發(fā)生后，xx市沈宏宇副市長(zhǎng)和王洪恩副市長(zhǎng)率領(lǐng)xx市有關(guān)部門同志及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，省安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)楊寶田第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查處理和善后安撫工作提出了明確要求。xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司和省七建建筑工程公司按照省市聯(lián)合事故調(diào)查組的要求，積極組織善后處理和家屬安撫工作。截至8月13日，遇難者尸體已經(jīng)火化，依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)遇難者家屬分別給予經(jīng)濟(jì)賠償，事故善后處理工作順利結(jié)束。
三、事故類別和性質(zhì)
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，認(rèn)定這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因
施工現(xiàn)場(chǎng)用來(lái)圍擋的圍墻因無(wú)磚垛、端頭無(wú)穩(wěn)定構(gòu)造，倒塌前墻體已有傾斜，圍墻內(nèi)堆放的碎石對(duì)圍墻產(chǎn)生向外的側(cè)推力，并且外側(cè)碎石在用鏟車清除過(guò)程中，對(duì)圍墻地基產(chǎn)生了一定程度的擾動(dòng)，是造成這起重大坍塌事故發(fā)生的直接原因。
�。ǘ╅g接原因
1、xx市xx工程項(xiàng)目經(jīng)理部，違反有關(guān)規(guī)章制度，在工地圍墻下堆放碎石，拒不執(zhí)行公司和有關(guān)部門提出的隱患整改要求，導(dǎo)致圍墻倒塌事故隱患長(zhǎng)期存在。在圍墻傾斜的情況下，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)清理碎石。xxxx項(xiàng)目經(jīng)理部沒有按照有關(guān)規(guī)定對(duì)所有從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。
2、黑龍江省七建建筑有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，在xxxx工地圍墻已經(jīng)傾斜的情況下，沒有認(rèn)真監(jiān)督其整改，及時(shí)跟蹤問(wèn)效，事故隱患整改工作不力。
3、xx市建設(shè)行政主管部門對(duì)xxxx工程存在的事故隱患以及圍墻外長(zhǎng)期堆放碎石等問(wèn)題，監(jiān)督管理不到位。
五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議
1、楊文東，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。作為本項(xiàng)目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在圍墻傾斜的情況下，未能組織人員進(jìn)行加固處理，致使工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)處理。
2、孫華維，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部工長(zhǎng)。在組織施工過(guò)程中對(duì)圍墻存在的安全隱患未能予以重視，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其工長(zhǎng)崗位證書。
3、張士華，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部安全員。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)圍墻存在的安全隱患監(jiān)督整改不力，未能真正履行安全員的監(jiān)督職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其安全員崗位證書和安全生產(chǎn)考核證書。
4、張福，黑龍江省七建建筑工程有限公司安全科科長(zhǎng)。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)工人安全教育培訓(xùn)檢查不到位，建議給予行政記大過(guò)處分。
5、趙明俊，黑龍江省七建建筑工程有限公司副經(jīng)理。作為公司分管安全和生產(chǎn)的主要領(lǐng)導(dǎo)，在對(duì)xxxx項(xiàng)目安全檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題監(jiān)督整改不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。
6、孫曉維，黑龍江省七建建筑工程有限公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)本企業(yè)的全面工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)在外地施工的企業(yè)監(jiān)督管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。
7、陳連生，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)、法人代表，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由省安全監(jiān)管部門依法給予10萬(wàn)元罰款。
8、唐曉光，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司工會(huì)主席，在事故發(fā)生后，通過(guò)欺騙手段補(bǔ)簽了檢查記錄，干擾事故調(diào)查工作的順利進(jìn)行，建議給予行政記大過(guò)處分。
9、于華，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦科員。對(duì)xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對(duì)該工地安全隱患和文明施工等方面問(wèn)題，未及時(shí)提出整改意見，工作不認(rèn)真，監(jiān)管不到位，建議給予行政記過(guò)處分。
10、李長(zhǎng)福，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦主任。負(fù)責(zé)建設(shè)工程的施工安全，施工許可證、企業(yè)資質(zhì)的審查和文明施工等工作。對(duì)xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對(duì)該工地安全隱患和文明施工等方面問(wèn)題，跟蹤問(wèn)效不夠，監(jiān)管不到位，建議給予行政記大過(guò)處分。
11、趙俊山，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長(zhǎng)。負(fù)責(zé)建設(shè)施工安全及文明施工等工作，對(duì)xxxx工程存在的安全隱患和文明施工等問(wèn)題未及時(shí)整改，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
六、事故教訓(xùn)及防范措施
這起事故暴露出施工單位安全意識(shí)淡薄，法制觀念不強(qiáng)，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等安全生產(chǎn)問(wèn)題。為吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，提出以下建議：
（一）黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司要認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，不折不扣地落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步建立和完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特別是要加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)設(shè)施的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和隱患，認(rèn)真進(jìn)行整改，確保施工安全。切實(shí)加強(qiáng)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)從業(yè)人員安全防護(hù)和自我保護(hù)意識(shí)，自覺抵制違章指揮、違章作業(yè)行為，防止重特大事故的發(fā)生。
�。ǘ┘訌�(qiáng)對(duì)在建工程施工安全的監(jiān)督檢查。xx市建設(shè)行政主管部門和城市管理部門要加強(qiáng)對(duì)在建工程的監(jiān)督檢查，尤其是對(duì)臨時(shí)圍擋設(shè)施的檢查，對(duì)存在的安全隱患要采取有效措施，限期整改，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的在建工程，該停的停、該關(guān)的關(guān)，決不姑息遷就。對(duì)違章占用機(jī)動(dòng)車道的工程要進(jìn)行嚴(yán)格清理，徹底解決在建工程違章占道問(wèn)題。
二〇xx年八月十日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告8
一、事故經(jīng)過(guò)
xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解狀況。還原現(xiàn)場(chǎng)狀況同王見所寫經(jīng)過(guò)一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn)，沒有充分思考到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的職責(zé)。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，透過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后透過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急狀況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員務(wù)必觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告9
編號(hào)：
企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書
事 故 名 稱： XX廠“1.23”李X重傷事故
填表單位（蓋章）： 北京XX化 工 一 廠
審核人：
填表時(shí)間： 20xx年2月4日
一、企業(yè)詳細(xì)名稱：XX化工一廠 通訊地址：北京市房山區(qū)XX路X號(hào) 企業(yè)委托法人姓名：XXX
聯(lián)系電話：010-XXXXXXXX郵編XXXXXXX
二、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：全民所有制 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：石油化工行業(yè) 隸屬關(guān)系：中央在京企業(yè) 直接管理部門：中國(guó)石化
三、事故發(fā)生時(shí)間：
四、事故地點(diǎn)：XX廠低壓車間分離干燥區(qū)(Ⅲ區(qū)) 五、事故類別：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意識(shí)淡薄，工作中注意力不集中，自我保護(hù)能力意識(shí)薄弱。
七、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
九、本次事故損失工作日：90日 直接經(jīng)濟(jì)損失：待計(jì)
十、事故經(jīng)過(guò)： 低壓車間職工李X上第二個(gè)中班李X按規(guī)定對(duì)低壓裝置（Ⅲ）區(qū)進(jìn)行正常工藝巡檢。23日0時(shí)5分，當(dāng)從二樓離心機(jī)巡檢完，沿安全扶梯下樓后準(zhǔn)備去B線干燥機(jī)巡檢時(shí)，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。班組人員立即將李X送往醫(yī)院后轉(zhuǎn)至北京積水潭醫(yī)院就診。經(jīng)醫(yī)院確診為右腿脛骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析：
1、低壓車間操作工李X，在經(jīng)常行走熟知的工藝巡檢路線上時(shí)，思想麻痹，注意力不集中，巡檢時(shí)未注意到地面的不安全因素，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。是事故發(fā)生的直接原因和主要原因。
2、低壓車間在安全管理方面不到位，對(duì)本單位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境危害因素認(rèn)識(shí)不足，事故發(fā)生地點(diǎn)的安全扶梯和地面的電纜溝蓋板存在不安全因素，沒有安全警示標(biāo)志設(shè)置，使職工在上崗工作中應(yīng)具備良好安全行為準(zhǔn)備不夠充分是事故發(fā)生重要原因。
十三、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見：
(1)、李X安全意識(shí)淡薄，處于經(jīng)常行走的工藝巡檢路線上時(shí)，思想麻痹，注意力不集中，自我保護(hù)意識(shí)薄弱，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，扣除李X一月份、二月份獎(jiǎng)金，并在全廠通報(bào)批評(píng)。
(2)、事故當(dāng)時(shí)車間值班人員趙XX以及事故當(dāng)日(1月23日白天)車間值班人張XX，未能按事故管理程序要求及時(shí)上報(bào)，甚至在廠值班調(diào)度會(huì)上也未反映此事故，造成了事故遲報(bào)，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，分別扣除趙XX和張XX一月份、二月份獎(jiǎng)金。
(3)、低壓車間領(lǐng)導(dǎo)班子職工安全意識(shí)教育，特別是節(jié)前職工安全教育不深不細(xì)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，特別是未能及時(shí)上報(bào)事故，加大了事故處理的難度，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，對(duì)低壓車間領(lǐng)導(dǎo)班子成員分別給予相應(yīng)處罰：
�、�.扣除車間主任宋XX一月份、二月份獎(jiǎng)金； ②.扣除車間書記付X一月份、二月份獎(jiǎng)金； ③.扣除車間副主任王XX一月份、二月份獎(jiǎng)金；
(4)、根據(jù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實(shí)行安全否決，扣除低壓車間1月份綜合獎(jiǎng)金。
(5)、安全環(huán)保部對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，對(duì)安全環(huán)保部1月份經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實(shí)行安全否決，扣除安全環(huán)保部1月份綜合獎(jiǎng)金。
(6)、副廠長(zhǎng)溫XX對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的75％。
(7)、廠長(zhǎng)馬XX對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的50％。
(8)、黨委書記劉XX對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的50％。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告10
XXX：
X年X月X日X時(shí)X分，位于XX市XX路XX號(hào)的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))相關(guān)規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及XX部門組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3.事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個(gè)過(guò)程。
重點(diǎn)描述事故演變過(guò)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應(yīng)急救援情況
簡(jiǎn)單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡(jiǎn)單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.傷亡人員情況 2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過(guò)中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報(bào)告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;
2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;
3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)(多條分號(hào)隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：?jiǎn)挝�、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對(duì)事故發(fā)生的原因，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容：
(1)調(diào)查組組建文件;
(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2.事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
XXX
20xx年X月XX日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告11
20xx年7月11日，九州建筑公司第一項(xiàng)目部在建設(shè)過(guò)程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)形式，規(guī)模150到200人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年7月11日下午4：50，第一項(xiàng)目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動(dòng)腳手架的過(guò)程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應(yīng)急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后，第一項(xiàng)目部門經(jīng)理第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時(shí)對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)進(jìn)行了解，并及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報(bào)告，并等待進(jìn)一步的指示。
2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項(xiàng)目安全協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)受傷工人安置工作進(jìn)行落實(shí)。對(duì)今后在建項(xiàng)目安全管理工作進(jìn)行如下安排：
（1）在建項(xiàng)目每周必須進(jìn)行至少一次班前教育，加強(qiáng)工人安全意識(shí)。
�。�2）在建項(xiàng)目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視。
（3）工人進(jìn)行有較大危險(xiǎn)源的施工作業(yè)時(shí)，必須有專人進(jìn)行旁站安全管理。
�。�4）各在建項(xiàng)目需進(jìn)一步加強(qiáng)獎(jiǎng)懲制度的管理力度。
�。�5）對(duì)發(fā)生事故的項(xiàng)目，項(xiàng)目經(jīng)理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故中一個(gè)工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。
初步估計(jì)這次的事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為3000元.。
五、事故發(fā)生的原因
1、事故的直接原因：工人違規(guī)操作，未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，工人安全意識(shí)較薄弱。
2、事故的間接原因：現(xiàn)場(chǎng)管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無(wú)現(xiàn)場(chǎng)專職安全監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分
1、事故直接責(zé)任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移動(dòng)腳手架作業(yè)時(shí)，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動(dòng)腳手架，是發(fā)生事故的直接原因，應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接責(zé)任。
2、事故主要責(zé)任人——公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人
公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項(xiàng)目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)工人安全意識(shí)，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
八、整改措施
該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進(jìn)行專項(xiàng)整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發(fā)生。
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告3
1．工程名稱： 于家務(wù)鄉(xiāng)鄉(xiāng)中心A01地塊
2．事故發(fā)生時(shí)間：20xx年08月 27日9：00
3．事故類別：物體打擊
4．事故級(jí)別：輕微傷害
5．事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
裝容器平穩(wěn)著陸后，木工摘鉤將保險(xiǎn)卡環(huán)掛在容器下方目的是能夠?qū)⑷萜鲀?nèi)的扣件倒放出來(lái)，信號(hào)工在未觀查清楚掛鉤木工是否在安全距離，就指揮塔吊司機(jī)起吊從而造成將倒出來(lái)的扣件放倒在木工身體上，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，沒有造成過(guò)大傷害。
6．事故原因分析
信號(hào)工操作時(shí)注意力不集中，思想麻痹，安全意識(shí)不強(qiáng)
7.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
識(shí)差，本項(xiàng)目部根據(jù)本次
8.事故，提出整改措施
1）加強(qiáng)工人的安全教育
2)整改各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施
3）加強(qiáng)安全防護(hù)巡查工作
4）當(dāng)日在次集中對(duì)塔吊司機(jī)及信號(hào)工人員進(jìn)行專業(yè)的安全教育及培訓(xùn)
5）經(jīng)公司決定對(duì)本項(xiàng)目部相關(guān)人員進(jìn)行處罰，決定對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理吳寶成處罰500元，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)理李志起處罰500元，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全員侯友茹處罰500元，對(duì)勞務(wù)施工單位處罰5000元，對(duì)勞務(wù)隊(duì)長(zhǎng)處罰1000元， 違章指揮的信號(hào)工給予清場(chǎng)處理并給予處罰500元。對(duì)施工班組違章作業(yè)，給予處罰500元。
6）對(duì)施工隊(duì)全體施工人員進(jìn)行一次有針對(duì)性并且根據(jù)本案例再結(jié)合其他案例進(jìn)行一次安全教育培訓(xùn)，絕對(duì)不能再發(fā)生類似不安全事故及時(shí)消除安全隱患
7）項(xiàng)目部全體管理人員進(jìn)行自檢，誰(shuí)的責(zé)任誰(shuí)承擔(dān)，加強(qiáng)安全意識(shí)及安全管理，把安全問(wèn)題提高到議事日程上來(lái)確保本工程項(xiàng)目無(wú)安全事故。
11.參加調(diào)查人員：
xx有限責(zé)任公司于家務(wù)項(xiàng)目部
20xx年8月30日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告12
XXX：
一、 事故發(fā)生單位概況
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過(guò)
�。�1） 生產(chǎn)過(guò)程；狀態(tài)
�。�2） 事故中的當(dāng)事人的行為、語(yǔ)言表述
�。�3） 事故狀態(tài)
（4） 事故場(chǎng)所機(jī)械、設(shè)備、狀況等
2、 應(yīng)急救援情況
（1） 救援過(guò)程
�。�2） 搶救地點(diǎn)、過(guò)程、結(jié)果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況
四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
�。ㄒ唬� 事故原因
1、直接原因
�。�1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
�。�2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
2、間接原因
�。�1）、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。
�。�2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技術(shù)知識(shí)。
�。�3）、勞動(dòng)組織不合理。
�。�4）、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)。
（5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。
�。�6）、對(duì)事故隱患整改不力，沒有落實(shí)事故防范措施等。
�。ǘ� 事故性質(zhì)
1、 是否為責(zé)任事故
2、 是否為非責(zé)任事故
五、 對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1、 對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見（全部責(zé)任、主要責(zé) 任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
2、 對(duì)事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定（主要責(zé)任、重要責(zé)任、次 要責(zé)任、一定責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
3、 對(duì)有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、 管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等），提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調(diào)查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關(guān)資料復(fù)印件。
包括：
（1）企業(yè)提供資料的復(fù)印件 （2）現(xiàn)場(chǎng)照片 （3）現(xiàn)場(chǎng)示意圖 （4）筆錄復(fù)印件 （5）行政處罰的法律文書 （6）刑事處罰的法律文書 （7）罰款收據(jù)復(fù)印件 （8）行政處分的復(fù)印件 （9）黨內(nèi)處分的復(fù)印件 （10）其它需要提交的有關(guān)材料等。
XXX
20xx年X月XX日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告13
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng) 濟(jì) 類 型：股份有限公司 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造
3、隸 屬 關(guān) 系：xx
事故發(fā)生時(shí) 間：x年x月x日x時(shí)x分
4、事 故 地 點(diǎn)： x x廠房?jī)?nèi)
5、事 故 類 別：
6、事 故 原 因：x年x月x日x時(shí)x分 xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500 10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬(wàn)元 其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬(wàn)元
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
x月x日8時(shí)30分，x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來(lái)到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍� 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的沒有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作
業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)x x 有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片
事故調(diào)查組
x年x月x日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告14
題目“***”事故調(diào)查處理報(bào)告
一、 事故發(fā)生單位概況
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過(guò)
（1） 生產(chǎn)過(guò)程；狀態(tài)
�。�2） 事故中的當(dāng)事人的行為、語(yǔ)言表述
（3） 事故狀態(tài)
�。�4） 事故場(chǎng)所機(jī)械、設(shè)備、狀況等
2、 應(yīng)急救援情況
�。�1） 救援過(guò)程
（2） 搶救地點(diǎn)、過(guò)程、結(jié)果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況
四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
�。ㄒ唬� 事故原因
1、直接原因
�。�1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
（2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
2、間接原因
（1）、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。
�。�2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安
全技術(shù)知識(shí)。
�。�3）、勞動(dòng)組織不合理。
�。�4）、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)。
（5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。
�。�6）、對(duì)事故隱患整改不力，沒有落實(shí)事故防范措施等。
�。ǘ� 事故性質(zhì)
1、 是否為責(zé)任事故
2、 是否為非責(zé)任事故
五、 對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1、 對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見（全部責(zé)任、主要責(zé)
任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
2、 對(duì)事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定（主要責(zé)任、重要責(zé)任、次
要責(zé)任、一定責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
3、 對(duì)有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、
管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等），提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調(diào)查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關(guān)資料復(fù)印件。
包括：
�。�1）企業(yè)提供資料的復(fù)印件
�。�2）現(xiàn)場(chǎng)照片
�。�3）現(xiàn)場(chǎng)示意圖
�。�4）筆錄復(fù)印件
�。�5）行政處罰的法律文書
�。�6）刑事處罰的法律文書
�。�7）罰款收據(jù)復(fù)印件
�。�8）行政處分的復(fù)印件
�。�9）黨內(nèi)處分的復(fù)印件
�。�10）其它需要提交的有關(guān)材料等
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告15
1、事故經(jīng)過(guò):
事故前吉林熱電廠運(yùn)行方式，1-11號(hào)機(jī)、1、2、4-15號(hào)爐運(yùn)行，3號(hào)爐備用。其中，1-9號(hào)爐和1-7號(hào)機(jī)為母管制，10、11、14、15號(hào)爐分別對(duì)應(yīng)8、9、10、11號(hào)機(jī)為單元制。全廠蒸發(fā)量3970噸，發(fā)電量837MW。
20xx年1月10日，按定期工作規(guī)定電氣運(yùn)行與檢修人員配合進(jìn)行廠用6kV和0.38kV系統(tǒng)工、備電源聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)(電氣主接線一次系統(tǒng)見附圖1)。上午9時(shí)40分，進(jìn)行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)2號(hào)除塵變高壓側(cè)開關(guān)跳閘后低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳。10時(shí)30分運(yùn)行人員將2號(hào)除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運(yùn)行(6kV和0.38kV系統(tǒng)見附圖2)，由檢修人員檢查2號(hào)除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳的原因，試驗(yàn)暫停。11時(shí)50分，2號(hào)除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)動(dòng)缺陷處理結(jié)束，決定下午繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。
12時(shí)38分，值長(zhǎng)電話通知11號(hào)機(jī)副單元長(zhǎng)，主盤電纜中間頭測(cè)溫裝置報(bào)警:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃，地點(diǎn)在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號(hào)為VLV22-3×185+1×95，4根并聯(lián)，可載流266×4=1064A。1997年增設(shè)電纜中間頭測(cè)溫裝置)。當(dāng)時(shí)0.38kV除塵2段母線負(fù)荷電流988A。副單元長(zhǎng)通知電氣檢修人員后去現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查。
12時(shí)50分將2號(hào)除塵變壓器投入運(yùn)行，除塵2段備用電源開關(guān)(低壓)斷開。之后10號(hào)機(jī)電氣值班員去現(xiàn)場(chǎng)檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當(dāng)打開電纜溝井蓋時(shí)，有大量煙霧，無(wú)法進(jìn)入溝內(nèi)，立即通知有關(guān)人員。13時(shí)00分，值長(zhǎng)再次告知11號(hào)機(jī)單控室值班員:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時(shí)本電纜已與除塵2段斷開無(wú)電流)溫度高79℃”。11號(hào)機(jī)單控室值班員電話告知10號(hào)機(jī)單控室值班員，13時(shí)28分，2號(hào)除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側(cè)接地保護(hù)動(dòng)作，13時(shí)55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時(shí)25分，14號(hào)爐1、2號(hào)引風(fēng)機(jī)跳閘，14號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作。匯報(bào)省調(diào)，10號(hào)發(fā)電機(jī)組解列停機(jī)，6kV14A、B段母線停電，8號(hào)、9號(hào)循環(huán)水泵失電。
14時(shí)25分，6kV15A段母線工作電源開關(guān)跳閘，速斷、接地保護(hù)動(dòng)作，備用電源開關(guān)聯(lián)動(dòng)后跳閘，分支過(guò)流保護(hù)動(dòng)作，6kV15A段母線失壓。同時(shí)10號(hào)循
環(huán)水泵跳閘、15號(hào)爐1、2排粉機(jī)、1號(hào)送風(fēng)機(jī)跳閘，15號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作。由于8-11號(hào)循環(huán)水泵跳閘，循環(huán)水中斷，匯報(bào)省調(diào)，11號(hào)發(fā)電機(jī)解列停機(jī)。
2、事故處理情況:
13時(shí)40分，按照“緊急事故應(yīng)急預(yù)案”要求，有關(guān)部門人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速調(diào)集人員、物資。13時(shí)46分消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，與在場(chǎng)的廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門分析確定滅火方案。13時(shí)55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢(shì)蔓延影響其它機(jī)組運(yùn)行，決定對(duì)除塵2段電纜溝進(jìn)行隔離，分別對(duì)相連通的5個(gè)電纜豎井進(jìn)行封堵，同時(shí)組織人員分段檢查滅火。15時(shí)30分，電纜溝火勢(shì)得到控制，16時(shí)20分，余火被徹底撲滅。
經(jīng)過(guò)搶修，11號(hào)機(jī)于20xx年1月12日22時(shí)28分并網(wǎng)，10號(hào)機(jī)于16日00時(shí)00分并網(wǎng)。
3、事故原因分析
(1)直接原因:事后調(diào)閱2號(hào)除塵變、3號(hào)廠用備用變等電氣設(shè)備運(yùn)行參數(shù)歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是:除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。
(2)間接原因
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發(fā)生放電短路，按目前3號(hào)廠用備用變繼電保護(hù)配置，沒有達(dá)到動(dòng)作條件跳開3號(hào)廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。
B、運(yùn)行值班員當(dāng)?shù)弥龎m2段備用電源電纜中間頭溫度高報(bào)警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運(yùn)行，但是對(duì)電纜發(fā)熱點(diǎn)充電可能進(jìn)一步引起電纜損壞的后果估計(jì)不足，而沒有及時(shí)斷開3號(hào)廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致備用分支電纜放電損壞的另一個(gè)主要原因。
C、從安全管理上分析，沒有嚴(yán)格按照29項(xiàng)反措要求增加對(duì)電纜溝防火設(shè)施的投入，電纜溝防火門不規(guī)范，過(guò)火電纜溝內(nèi)沒有滅火設(shè)施以及起火報(bào)警裝置;著火時(shí)不能有效地隔離火源，是引起火勢(shì)蔓延擴(kuò)大的主要原因。
D、班組檢查工作不實(shí)、不細(xì)，過(guò)于依賴電纜中間頭測(cè)溫裝置。
4、事故暴露問(wèn)題
(1)消防管理方面，對(duì)電纜著火重點(diǎn)反措執(zhí)行以及監(jiān)督檢查不實(shí)、不細(xì)，消防設(shè)施不完善，防火應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，職責(zé)不清，培訓(xùn)、演練工作不到位。
(2)設(shè)備管理方面有漏洞，沒有認(rèn)真吸取系統(tǒng)內(nèi)電纜著火的事故教訓(xùn)，防火防爆專項(xiàng)檢查不實(shí)，電纜溝防火措施整改落實(shí)不到位，防范措施缺乏針對(duì)性，沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環(huán)管理。
(3)安全管理方面，落實(shí)29項(xiàng)反措和安全性評(píng)價(jià)不夠認(rèn)真細(xì)致，檢查不力。對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)的預(yù)防沒有引起足夠重視，危險(xiǎn)點(diǎn)缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區(qū)和死角，缺乏工作的主動(dòng)性和具體專業(yè)指導(dǎo)。
(4)設(shè)備重點(diǎn)部位預(yù)防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過(guò)分依賴電纜測(cè)溫報(bào)警裝置。定期巡視檢查不認(rèn)真，設(shè)備責(zé)任制沒能真正落實(shí)，存在漏洞。對(duì)電纜設(shè)備重視不夠，電纜專責(zé)人員配備薄弱，疏于管理。
5、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的防范措施:
(1)舉一反三，吸取教訓(xùn)，全面抓好安全生產(chǎn)管理，按照29項(xiàng)反措的要求，進(jìn)一步完善有關(guān)管理制度，規(guī)范電纜的敷設(shè)層次，適當(dāng)分段并設(shè)置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
(2)抓普查，加強(qiáng)電纜的運(yùn)行、檢修維護(hù)管理，對(duì)電纜溝及夾層等進(jìn)行一次全面檢查，不符合29項(xiàng)反措要求的限期整改。
(3)進(jìn)一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強(qiáng)的防火門。
(4)進(jìn)一步升級(jí)完善現(xiàn)有電纜中間頭測(cè)溫裝置，使其功能更加科學(xué)合理。完善有關(guān)規(guī)程和管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行。
(5)有計(jì)劃地增加電纜溝自動(dòng)報(bào)警滅火裝置。
(6)對(duì)全廠0.38kV電纜進(jìn)行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
(7)加強(qiáng)對(duì)繼電保護(hù)裝置的校驗(yàn)維護(hù)工作，重新核定廠用變保護(hù)配置方案。完善送、吸風(fēng)機(jī)跳閘低速聯(lián)高速功能。
(8)進(jìn)一步修訂細(xì)化防火方面的緊急事故應(yīng)急預(yù)案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時(shí)標(biāo)出電纜走向分布，通過(guò)培訓(xùn)、演練，達(dá)到準(zhǔn)確掌握。
(9)加強(qiáng)安全與技術(shù)培訓(xùn)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際制定有針對(duì)性培訓(xùn)計(jì)劃，熟悉生產(chǎn)系統(tǒng)，掌握電纜及各種管路的走向。專業(yè)管理人員要熟練掌握有關(guān)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)基礎(chǔ)設(shè)施情況，為決策者指揮提供依據(jù)。
(10)由公安保衛(wèi)部組織對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)人員進(jìn)行消防知識(shí)以及滅火設(shè)施正確使用方法的培訓(xùn)，真正做到“三懂三會(huì)”消防知識(shí)和技能。策劃進(jìn)行一次防火方面的預(yù)案演練。
設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告范文2:
1、事故名稱:1#M機(jī)曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故
2、事故單位名稱:碳銨車間壓縮工段乙班
3、事故類別:設(shè)備事故
4、事故起止時(shí)間:20xx年11月18日0時(shí)00分至20xx年11月18日0時(shí)07分
5、設(shè)備情況(設(shè)備規(guī)范、制造廠、投產(chǎn)日期等)
(1)、設(shè)備型號(hào):4M8(3)-36/320型，制造廠:沈陽(yáng)氣體壓縮機(jī)廠生產(chǎn)
(2)、投產(chǎn)時(shí)間:20xx年1月(1979年生產(chǎn)，從吉林延邊化肥廠購(gòu)買的舊機(jī))
6、事故前工況:
事故前1#、2#、3#、4#、6#M機(jī)運(yùn)行，5#M機(jī)不能備用(在修)。壓縮機(jī)進(jìn)口壓力為310 mm/Hg,出口壓力為30Mpa,本機(jī)油壓為0.3Mpa,全廠生產(chǎn)系統(tǒng)正常運(yùn)行。
7、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和處理情況:
11月18日0時(shí)0分，當(dāng)班操作工周澤民準(zhǔn)備進(jìn)行排油作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)1#M機(jī)油壓只有0.2Mpa,機(jī)身內(nèi)有響聲，周立即跑到大M機(jī)2樓通知班長(zhǎng)劉煥然，周和劉到1#機(jī)時(shí)聽到機(jī)內(nèi)有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進(jìn)行緊急停車處理，立即用電話通知值班調(diào)度并通知維修工進(jìn)行拆機(jī)檢查，打開曲軸箱蓋發(fā)現(xiàn)Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴(yán)重。
8、事故原因:
事故發(fā)生后，公司立即組織人員進(jìn)行調(diào)查，并召開了事故分析會(huì)，確認(rèn)了事故原因:拆下曲軸進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管松動(dòng)，Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認(rèn)定為因供油不足沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不當(dāng)(不及時(shí)果斷)是此次事故發(fā)生的重要原因。
9、事故損失情況(直接經(jīng)濟(jì)損失):
曲軸:修復(fù)價(jià)值1萬(wàn)元;軸瓦;9副0.325萬(wàn)元，壓轉(zhuǎn)子:0.42萬(wàn)元，合計(jì):1.745萬(wàn)元。
10、事故暴露問(wèn)題:
①操作工上班不精心操作、責(zé)任心不強(qiáng)、麻痹大意。②不加強(qiáng)巡回檢查，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題。③操作技能和判斷力不強(qiáng)、沒有處置突發(fā)性事故的能力。
11、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施:
(1)、加強(qiáng)對(duì)操作工安全教育，提高操作工的安全意識(shí)、操作水平和責(zé)任心
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