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      2. 的安全承諾書

        時間:2022-01-05 17:12:33 承諾書 我要投稿

        精選的安全承諾書集合10篇

          在發(fā)展不斷提速的社會中,能夠利用到承諾書的場合越來越多,承諾書在寫作上具有一定的格式要求。相信很多朋友都對寫承諾書感到非?鄲腊桑韵率切【帪榇蠹艺淼牡陌踩兄Z書10篇,歡迎閱讀與收藏。

        精選的安全承諾書集合10篇

        的安全承諾書 篇1

        各位家長朋友:

          孩子的安全重于泰山。學校始終把學生安全工作放在首位。行動1是,20xx年6月16日面對特大洪水,凌晨2點安全轉(zhuǎn)移129名住校生,并把每一個孩子安全送回家,得到各級領(lǐng)導、媒體(中央電視臺)和百姓好評;行動2是,于本學期初取消放心車營運工作(取消理由一是:放心車上學期每天都嚴重超載,小學實行放心車,幼兒園不乘坐放心車,大洋車隊營運公司將(我校26人,幼兒園14人,共40人)、賀宅線(我校22人,幼兒園24人,共46人)用1車分2條線路營運。存在嚴重安全隱患,學校多次采用書面和口頭形式向相關(guān)部門和營運公司反映情況,卻未整改;理由二:個別駕駛員素質(zhì)差,存在拒載、臨時搭載客人、把學生半路放下等問題,存在嚴重安全隱患)。

          鑒于11月16日的“甘肅幼兒園校車事故”(該校校車核載9人,實載64人,目前已造成20人死亡,多人受傷)。學校再次針對學生安全上下學,希望和要求家長承諾做到:

          一、每天1分鐘對孩子上下學安全教育,要求孩子放學即回家,有事要電話告知;

          二、拒絕乘坐“黑三輪車”,不乘坐無駕駛證、無行駛證、無營運證和超載車輛;

          三、一、二、三年級孩子家長接送,接送地點為:校門口。

          四、禁止孩子騎自行車、電動車上下學。

          五、孩子生病、有事一定要跟班主任老師請假。不得無故曠課。

          六、接送孩子有困難的家庭,希望克服困難,如確實有困難可以住校。

          七、孩子有特殊身體體質(zhì),如不宜上體育課的,憑醫(yī)院證明及時告知班主任老師。

          同時根據(jù)《杭州市中小學生人身傷害事故糾紛與處理條例》,第十一條 下列情形之一造成的學生傷害事故,學校已履行相應(yīng)職責,行為并無不當?shù)模怀袚熑危?/p>

          (一)學生自行上學、放學或返校、離校途中發(fā)生的;

          (二)學生自行外出、自行組織活動或者違反學校規(guī)章制度擅自離校期間發(fā)生的;

          (三)在放學或放假期間,學生自行到;顒踊蛘咦孕袦魧W校期間發(fā)生的;

          (四)學生有特異體質(zhì)、異常心理狀態(tài)或特殊疾病,學生或未成年學生監(jiān)護人未告知學校的;

          承諾人(家長簽名):XXX

          三河小學

          20xx-XX-XX

        的安全承諾書 篇2

          為了加強對建筑施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理,強化安全意識,依據(jù)國家的有關(guān)安全法規(guī)、條例、標準和規(guī)程,簽訂本工程施工安全責任書。要求施工單位自覺遵守和履行責任書內(nèi)的各有關(guān)條款,對違反責任書內(nèi)條款,造成安全事故的由施工單位承擔全部責任。現(xiàn)將具體內(nèi)容明確如下:

          一、安全管理

          1、施工單位在進場前,應(yīng)在向建設(shè)單位及監(jiān)理單位送審的施工組織設(shè)計中,認真編寫施工安全措施,措施要求有針對性和可操作性。

          2、建立健全安全生產(chǎn)責任制,必須成立施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、防火領(lǐng)導小組。組長由項目經(jīng)理擔任,成員由施工隊長、安全員、施工班組長、分包項目經(jīng)理等組成。

          3、加強全體施工人員的安全生產(chǎn)教育。定期組織施工人員學習安全生產(chǎn)管理規(guī)定,提高思想認識,始終樹立安全生產(chǎn)意識。做好工人崗前培訓和新工人上崗培訓。做到使每個工人明確自己崗位的安全技術(shù)、操作規(guī)范。

          4、項目經(jīng)理是施工工地直接責任人,對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)負直接責任。

          5、建立安全生產(chǎn)報告制度。施工隊要建立開工安全生產(chǎn)報告制度,具體實施項目開工安全生產(chǎn)報告、分項工程開工安全生產(chǎn)報告、用電安全生產(chǎn)報告、用火安全生產(chǎn)報告、每月安全生產(chǎn)報告等。

          6、施工現(xiàn)場必須制作安全警示牌和安全警示條幅;要確,F(xiàn)場道路暢通;大型構(gòu)件堆放整齊。施工現(xiàn)場必須按規(guī)定配備足夠的安全消防器材。

          二、安全防護

          1、要做到“四口”防護:在建工程的樓梯口、電梯口、預(yù)留洞口、通道口必須用臨時攔桿或蓋板等加以防護。

          2、“五鄰邊”防護:尚未搭設(shè)外腳手架的陽臺邊、樓層邊、層面邊、跑道兩邊、卸斷平臺外側(cè)邊必須設(shè)置1米高的雙欄桿和安全網(wǎng)。

          3、安全通道:施工人員及其他人員,在施工過程或上下班的進出口處,應(yīng)設(shè)置專門的安全通道。

          4、高處作業(yè):對相關(guān)的高處作業(yè),必須參照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》設(shè)計并搭置可靠的內(nèi)外腳手架、防護網(wǎng)等,制訂可行的安全生產(chǎn)防護措施,確保作業(yè)安全。

          5、防止機械傷害:施工機械應(yīng)嚴格按施工規(guī)范進行操作,配備安全裝置,加強機械保養(yǎng)和維護,保證機械正常運轉(zhuǎn),對重點運輸機械進行定期安全檢查。相關(guān)人員必須持有效證件上崗,運轉(zhuǎn)要有記錄。

          6、進入現(xiàn)場必須戴安全帽。

          三、安全用電

          現(xiàn)場施工用電應(yīng)按《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》的要求進行布置和安排。

          1、配電間:配電間必須按臨時用電的規(guī)定進行設(shè)計和安裝,同時由培訓合格的專業(yè)電工負責,并落實責任制,保證日常的維護和使用。

          2、現(xiàn)場用電設(shè)施:配電箱應(yīng)符合“三級配電兩級保護”的要求,電線敷設(shè)按“三相五線制”的要求進行安裝。

          3、機械用電:機械用電應(yīng)符合“一機一閘一漏一箱”的規(guī)定,并落實到專人負責。

          4、現(xiàn)場施工照明:晚間作業(yè)應(yīng)有足夠的照明,潮濕等特殊環(huán)境的施工,應(yīng)使用安全低壓照明,照明專用回路應(yīng)配置漏電保護。

          四、消防防火

          1、嚴格控制動火作業(yè):為防止明火作業(yè)引發(fā)火災(zāi),應(yīng)履行動火報告,嚴格控制明火作業(yè)。

          2、木工房防火:木工房是防火的重點區(qū)域,應(yīng)及時清掃雜屑,嚴禁煙火,制作醒目警示,配備消防器材。

          3、材料倉庫及資料室防火:制訂防火制度、責任到人,并配足消防器材。

          4、宿舍及辦公室防火:嚴禁隨意用電用火,落實防火責任人。

          5、不得使用電器取暖或燒煮,不得隨意隨地焚燒雜物等。

          6、食堂必須遠離山林、樹木。

          五、垂直運輸機械

          1、塔吊安裝必須有力矩限制器、限位器,吊鉤和卷揚機必須有保險裝置,鋼絲繩需定期保養(yǎng);

          2、塔吊安裝完畢必須進行嚴格驗收,并經(jīng)安監(jiān)部門檢查核發(fā)準用證后方可使用

          3、必須由專人負責塔吊指揮,指揮人員和司機必須持證上崗。

          六、用工管理

          施工單位必須掌握所用工人的情況,不得收留和使用身份不明或身份證件不齊的人員,不得使用和收留歷史不清或有違法犯罪行為的人員。

          七、對出現(xiàn)各類安全生產(chǎn)事故,應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時上報。

          出現(xiàn)各類安全生產(chǎn)事故及時上報,協(xié)助調(diào)查和處理工作,企業(yè)項目部的處理意見向基建處上報,努力將損失減少到最低限度。對施工現(xiàn)場出現(xiàn)重大安全及火災(zāi)事故者,扣除施工單位履約保證金,并按規(guī)定對當事

          人進行重點處罰;出現(xiàn)火警或局部火情,扣罰施工單位5000-50000元,扣罰項目經(jīng)理1000-10000元,扣罰安全員500-5000元,扣罰當事人10000元并立即開除。

          八、本協(xié)議書自簽字之日起生效,1式4份,由施工單位項目經(jīng)理或法定代表人、建設(shè)單位項目負責人簽字并蓋章有效。

          其中建設(shè)單位和施工單位各1份,1份由監(jiān)理單位備存,1份報學校保衛(wèi)處備案。

        的安全承諾書 篇3

          根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定,我作為__________負責人,對本部門的安全管理工作負主管責任。為實現(xiàn)部門安全管理方針和目標。現(xiàn)鄭重承諾:

          一、充分認識安全工作的重要性,始終將安全管理放在首要位置,牢記“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針,自覺履行本崗位安全職責,不斷增強憂患意識,努力提高本部門安全管理水平。

          二、嚴格遵守國家法律、法規(guī),堅持“安全第一、預(yù)防為主、防治結(jié)合、誰主管誰負責”的方針,切實落實部門各級人員的安全管理責任,逐步實現(xiàn)安全標準化管理。

          三、制定安全事故應(yīng)急處理預(yù)案,建立上下級一致、分工明確、相互協(xié)調(diào)的安全事故應(yīng)急處理體系,防止各類事故的發(fā)生。

          四、在不違背國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的情況下,本人自愿接受公司安委會和安全管理人員的安全檢查與監(jiān)督、自覺接受公司安全管理和考核。對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,立即向安委會或者上級領(lǐng)導報告。

          五、在工作中,自覺遵守國家法律法規(guī),自覺遵守公司有關(guān)保守商業(yè)秘密的管理制度和規(guī)定,認真做好各項保密工作,防止泄密事件發(fā)生。

          六、遵守消防管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,積極學習滅火與火場逃生知識,熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路,熟練掌握本崗位各項事故應(yīng)急措施,發(fā)現(xiàn)異常情況及時處置,不延誤時機。

          七、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習,安全活動,事故應(yīng)急演練,掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識,提高安全生產(chǎn)技能,增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。采用各種形式,對本部門所屬人員進行安全思想、敬業(yè)精神和遵章守法教育,牢固樹立“安全第一”思想。

          八、積極開展本部門安全文化建設(shè),努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍,培養(yǎng)良好的工作習慣和安全價值觀。

          九、履行法律法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責。

          十、若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)管理職責,導致發(fā)生事故,本人自愿接受公司規(guī)定的相應(yīng)處罰,并承擔相應(yīng)法律后果。

          承諾人:

        日期:

        的安全承諾書 篇4

          為了保證校內(nèi)正常教育教學秩序和明確各部門、各相關(guān)責任人的職責范圍、督促各相關(guān)責任人嚴格履行各自的安全職責,特簽訂本安全承諾書:

          1、把安全教育和心理疏導健康教育工作列入教學工作計劃中,并確保課程開足、開全,定期檢查教案和作業(yè)。

          2、嚴格遵守學校各項工作制度,帶領(lǐng)教導處全體人員,積極主動

          搞好學校教育教學過程的安全管理工作,認真落實日常教育教學管理工作。

          3、監(jiān)督教師按時上下課,檢查課堂上教師空堂、脫堂、遲到、早退情況。對教師體罰和變相體罰學生的情況,應(yīng)及時制止,情節(jié)嚴重者按學校相關(guān)規(guī)定追究責任。

          4、科學合理控制學生的在校時間,嚴格監(jiān)視教師的課業(yè)量情況。

          5、加強監(jiān)督實驗操作規(guī)程落實情況,加強實驗室的引燃、易爆、劇毒化學品等危險品的購買和保管工作。

          6.組織學生集體活動時,做好安全防范工作,責令相關(guān)人員制定安全預(yù)案,避免發(fā)生交通事故和其他人身傷害事故。

          7、督促教師嚴格按照《安全目標責任書》進行教學組織工作,認真履行“一崗雙責”,并對教師履行情況提出考核、評價意見。

          年終由學校辦公室組織考核,凡因個人原因發(fā)生教學安全事故的人員,當年不評優(yōu)、不評職、不晉級, 情節(jié)嚴重者,學校將嚴肅處理直至追究法律責任。

          學校校長(簽字):

          教導主任(簽字):

        的`安全承諾書 篇5

          為進一步加強安全生產(chǎn)工作,落實安全生產(chǎn)責任,強化安全生產(chǎn)意識,有效預(yù)防和控制各類事故的發(fā)生,全面落實礦井20xx年安全管理工作,調(diào)度室主任與調(diào)度值班員簽訂以下安全生產(chǎn)責任書:

          一、遵守煤礦相關(guān)法律、法規(guī)和行業(yè)技術(shù)規(guī)范。

          二、在調(diào)度室主任的領(lǐng)導下,遵守調(diào)度員工作職責,認真堅守崗位。

          三、監(jiān)督、檢查生產(chǎn)工作中各部門、班組的安全生產(chǎn)工作情況;

          四、經(jīng)常深入井下各生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場,了解和掌握井下生產(chǎn)安全情況,負責對出入井人員的清點督促工作,發(fā)現(xiàn)情況必須立即報告;

          五、做好生產(chǎn)調(diào)度工作,認真作好上傳下達,橫向組織、溝通和協(xié)調(diào)工作,積極處理生產(chǎn)過程中發(fā)生的各種事故。

          六、跟蹤井下安全生產(chǎn)人員的動態(tài)情況和任務(wù)完成情況,并作好記錄;

          七、負責組織人員對礦井運輸系統(tǒng)、安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)的檢查、維護和保養(yǎng);

          八、嚴格生產(chǎn)調(diào)度指揮、匯報工作程序。接到事故報告后,及時向礦領(lǐng)導匯報、組織搶救人員,并通知救護隊趕赴現(xiàn)場進行救援,并采取有效防范措施;

          九、必須熟悉井下各大系統(tǒng)布置情況、安全避險系統(tǒng)布置情況及突發(fā)事件的避災(zāi)路線,懂得防止事故擴大的相關(guān)工作程序。當發(fā)生事故時,能正確判斷事故性質(zhì),組織人員安全撤離相關(guān)程序。

          十、參加礦安全生產(chǎn)相關(guān)會議,做好調(diào)度指揮工作,及時將安全生產(chǎn)動態(tài)情況向礦領(lǐng)導匯報。

          調(diào)度室主任:調(diào)度值班員:

          xx-x煤業(yè)公司 年月 日

        的安全承諾書 篇6

          本人作為供電車間的員工,為了個人的安全健康,為了家庭的幸福美滿,為了企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展,自愿接受車間安全管理,并鄭重作出以下承諾:

          1、嚴格遵守國家法律法規(guī)和公司、廠車間各項安全規(guī)章制度和安全管理規(guī)定,積極參加廠、車間、班組的各項安全活動,切實履行崗位安全和工作職責。

          2、自愿接受各級組織的安全生產(chǎn)教育培訓和業(yè)務(wù)技能培訓,不斷提高安全意識,豐富安全生產(chǎn)知識,熟悉崗位安全操作規(guī)程,掌握本崗位安全技能,增強自我防范能力,做到“五不傷害”(不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、不愿他人受傷害及不讓他人受傷害)

          3、上崗時正確穿戴勞動保護用品,愛護和正確使用機器設(shè)備、工具及個人防護用品。不違章作業(yè),隨時制止他人違章行為。按章操作,嚴格執(zhí)行工藝紀律,做好各項記錄。交接班必須交接安全情況。及時報告身邊的隱患及事故、事件,并參與應(yīng)急處理。

          4、積極參加各種安全生產(chǎn)活動。積極參加本崗位危害因素的辨識活動,積極參加安全隱患檢查和整改工作,主動提出改進安全生產(chǎn)工作的意見。

          時間:

          承諾人:

        的安全承諾書 篇7

          本人已接受了入場安全教育培訓,為滿足中鐵十一局集團宿淮鐵路建安公司宿遷分部安全文明施工管理要求,認真履行安全文明施工責任與義務(wù),確保施工過程人身安全與健康,特做如下承諾:

          一、在本工程項目部施工期間,牢記“安全第一、預(yù)防為主”的生產(chǎn)方針,做到認真執(zhí)行各項安全文明施工管理規(guī)章制度和要求,嚴格遵照本工種、本崗位的安全技術(shù)操作規(guī)程,認真履行應(yīng)盡的責任和義務(wù)。

          二、積極配合搞好員工入場登記,主動參加各級管理單位組織的相關(guān)安全文明施工活動,努力滿足相關(guān)方的有關(guān)要求。

          三、在施工過程中不違章作業(yè),不違反勞動紀律,敢于抵制違章指揮現(xiàn)象,自覺糾正違章操作行為,做到不傷害自己,不傷害他人,不被他人傷害。

          四、嚴格遵照施工人員職業(yè)道德規(guī)范,做到持證上崗,正確佩帶和使用勞動保護防護用品用具,精心操作,確保安全生產(chǎn)。

          五、嚴格遵照“八要八不準”的員工文明守則,做到遵章守法不野蠻施工,不在禁火區(qū)域吸煙,不在現(xiàn)場隨地大小便,不亂棄廢物垃圾,不聚眾鬧事,不打架斗毆。

          六、自尊自重,大公無私,維護公德,忠于職守,做到無偷盜行為,且勇于制止或舉報他人的偷盜行為。

          七、加強學習,鉆研技術(shù),牢記有關(guān)職業(yè)健康安全技術(shù)規(guī)范標準,熟練掌握基本操作技能,互幫互助,顧全大局,做到會報警、會自救互救、會使用滅火器等消防設(shè)施。

          八、遵照個人承諾,維護企業(yè)信譽,舉止、用語文明,處事禮貌待人,做到嚴格遵照民風民俗,不損壞老鄉(xiāng)財產(chǎn),不損害村民利益。

          若違反上述承諾,自覺接受各級管理單位給予懲罰。

          承諾人:XXX

          時間:XXXX年XX月XX日

        的安全承諾書 篇8

          “清明”假期即將來臨,為了使大家度過一個安全、文明的假期, 系 班特此倡議:

          一、離校學生

          1、離校同學應(yīng)第一時間告知家長學校具體放假時間并按時回家,絕不在外停留或擅自在外租房居住。

          2、開學時,按時返校,如因故不能按時返校,一定主動與輔導員聯(lián)系并告知原因,履行請假手續(xù)。

          二、留校學生

          1、留宿期間嚴格遵守學院學生管理相關(guān)規(guī)章管理制度,堅決服從公寓人員的管理。

          2、自覺遵守作息制度,晚間按時回宿舍休息。

          3、不留宿外來人員,不在宿舍內(nèi)自炊,不點蠟燭。

          4、自覺遵守各項安全衛(wèi)生管理制度及其它校規(guī)校紀,保持室內(nèi)外衛(wèi)生清潔,不使用任何大 功率違章電器等。

          5、離開學校,主動向在校班級負責人說明情況并登記好離校時間。

          6、凡在假期留宿期間,在校內(nèi)外發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全問題,均由我本人承擔。

          此外:

          1、嚴格遵守《普通高等學校學生管理規(guī)定》、《運城學院學生手冊》及我校安全管理規(guī)定。

          2、注意交通安全,遵守交通法規(guī)。

          3、不盲目外出打工,若要外出打工,必須了解清楚打工場所的安全狀況并征得家長同意,盡量不要單獨外出。

          4、不參加非學校組織或安排的實習、見習活動。

          5、注意人身安全,不去危險偏僻的地方、不去游泳場及江河湖泊游泳,不私自或和朋友攀爬山或參與其他危險活動。

          6、注意飲食衛(wèi)生及傳染病的預(yù)防工作;

          7、遵紀守法,不做任何違法亂紀的事情,不參加任何有損身心健康的活動或組織。

          同學簽字:

        的安全承諾書 篇9

          為了成功舉辦博覽會,我單位 (單位名稱)

          在 布展工程施工過程中,作如下承諾:

          一、在資質(zhì)許可的范圍內(nèi)承攬布展工程的施工業(yè)務(wù),不以其他施工單位名義或者允許其他單位或個人以本單位的名義承攬工程。

          二、按照國家、自治區(qū)工程建設(shè)消防技術(shù)標準和經(jīng)展覽主辦單位(或展覽場地管理單位)審核合格的消防設(shè)計文件組織施工,不擅自改變消防設(shè)計進行施工、降低消防施工質(zhì)量。施工中發(fā)現(xiàn)消防設(shè)計文件不符合國家、自治區(qū)工程建設(shè)消防技術(shù)標準的,及時書面報告參展方和設(shè)計單位。

          三、查驗消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料、室內(nèi)裝修裝飾材料及布展材料的質(zhì)量,使用合格產(chǎn)品,保證消防施工質(zhì)量。

          四、建立施工現(xiàn)場消防安全責任制度,確定消防安全負責人。加強對施工人員的消防教育培訓,落實動火、用電、易燃可燃材料管理等消防管理制度和操作規(guī)程。

          五、建立、健全施工質(zhì)量檢驗制度,嚴格工序管理,做好隱蔽工程質(zhì)量檢驗記錄。

          六、工程施工完成后,本單位將對施工質(zhì)量進行自查和評定,并向展覽主辦單位(或展覽場地管理單位)出具施工質(zhì)量合格報告。參加展位布展工程竣工驗收,對布展工程消防設(shè)計施工質(zhì)量簽字確認。

          以上系我單位作出的承諾,我單位將信守承諾,若有違反上述承諾內(nèi)容,依照《中華人民共和國消防法》等法律規(guī)定,我單位將承擔相應(yīng)的法律責任。

          施工單位項目負責人簽名:

          施工單位名稱(公章)

          年 月 日

        的安全承諾書 篇10

        xx大學:

          消防安全工作事關(guān)人員生命和財產(chǎn)安全,為嚴格執(zhí)行《消防法》,確保學校項目施工期間消防安全管理工作落實到位、責任到人,保證消防安全,我方特此承諾如下:

          一、我方項目經(jīng)理為本項目施工期間(施工現(xiàn)場范圍)的消防安全管理第一責任人,為消防專職安全員。

          二、我方施工進場前先到學校保衛(wèi)處或物管部門辦理審批備案手續(xù),涉及明火作業(yè)及電焊工藝提前申報,施工期間服從校方或物管部門對消防安全管理和監(jiān)督。

          三、我方負責施工人員進入施工現(xiàn)場前進行消防安全交底,并自覺保護施工現(xiàn)場已有的消防設(shè)施。

          四、加強對施工現(xiàn)場易燃易爆材料的管理,妥善保管,遠離火源,并設(shè)置消防警示牌、配備必要的消防器材。

          五、明火作業(yè)全過程須由專人監(jiān)護;電焊作業(yè)前檢查周圍環(huán)境有無易爆易燃等物品,不清除不施工;嚴禁使用與施工無關(guān)的電器(電爐、電炒鍋及熱得快等)。

          六、安全員須每天檢查施工電器及電路,防止帶病工作;每天完工須切斷所有施工電源。

          七、我方愿承擔因我方管理不善引發(fā)的消防安全事故責任。

          施工單位及責任人:(責任人簽名、單位蓋章)

          日期:xx年x月x日

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