標準安全承諾書范文合集8篇
在當下社會，承諾書的使用頻率越來越高，承諾書是承諾人對要約完全的、單純的同意，并以書面的形式表示。大家知道承諾書的格式嗎？以下是小編收集整理的標準安全承諾書8篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
標準安全承諾書 篇1
我公司在施工中將認真落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費用的有效使用，并根據(jù)本工程特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故，認真和積極接受安全監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)督檢查�，F(xiàn)就創(chuàng)建安全質(zhì)量標準化工地做如下承諾：
一、設(shè)專職項目負責人，不擅自變更項目班子成員，如需更換項目班子人員一定征得建設(shè)單位同意后五日內(nèi)報工程所在地建設(shè)行政主管部門備案。
二、施工現(xiàn)場專職安全生產(chǎn)管理人員配置符合《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》規(guī)定的數(shù)量要求。
三、施工現(xiàn)場從業(yè)人員均經(jīng)過安全教育培訓，管理人員持有效證書上崗，特種作業(yè)人員必須取得建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員資格證書。
四、及時為施工現(xiàn)場從事危險作業(yè)的人員辦理意外傷害保險。
五、施工現(xiàn)場嚴格執(zhí)行《施工安全質(zhì)量標準化實施標準》，創(chuàng)建安全質(zhì)量標準化工地，并達到以下要求：
（一）文明施工與環(huán)境保護
1、施工現(xiàn)場實行封閉式管理，四周用磚砌體或彩鋼板圍檔，高度不低于一點八米，封閉連續(xù)、完好、有效；施工現(xiàn)場設(shè)置門衛(wèi)室和燈箱式安全門，并設(shè)置標識。
2、施工現(xiàn)場宿舍符合要求：室內(nèi)凈高不低于二點五米，每間居住人員不超過二十人，每人床鋪面積不少于兩平方米，并且單人單床、通風良好。
3、施工現(xiàn)場食堂符合要求：炊事人員持健康證上崗，并穿戴工作服、帽；食堂操作間、儲藏間分設(shè)；操作間墻面、地面貼磚，配備符合衛(wèi)生標準的給水、排水設(shè)施，配備使用方便的沖洗餐具設(shè)施。
4、施工噪聲、揚塵、建筑垃圾污染防治符合有關(guān)環(huán)境保護規(guī)定的標準。
（二）“三寶”、“四口”及臨邊防護
1、 安全帽、安全帶、安全網(wǎng)符合標準要求，從業(yè)人員正確使用安全防護用品。
2、洞口、臨邊按照規(guī)定進行安全防護；懸空作業(yè)按照規(guī)定實施安全防護；防護措施滿足規(guī)范化、定型化的要求。
（三）垂直防護
1、工程主體施工采用鋼腳手架、密目網(wǎng)垂直防護。
2、架體材料無鋼木混用的，架體與墻體拉結(jié)穩(wěn)定，架體基礎(chǔ)、立桿、剪刀撐、大小橫桿、水平兜網(wǎng)等節(jié)點符合規(guī)范要求，防護高度滿足要求。
3、鋼管、扣件按規(guī)定送有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行檢測。
（四）防護棚及安全通道設(shè)置
高層建筑施工或者在起重設(shè)備起重臂回轉(zhuǎn)半徑之內(nèi)，設(shè)置的安全防護通道和安全防護棚滿足雙層防砸要求，其他人員固定作業(yè)和集中作業(yè)的地方設(shè)置具有防雨、防曬功能的防護棚。
（五）建筑起重機械設(shè)備
1、建筑起重機械的使用管理嚴格執(zhí)行《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）。
2、建筑起重機械已辦理備案登記，取得備案證。
3、建筑起重機械使用前經(jīng)有資質(zhì)檢測單位檢驗合格，并通過監(jiān)理、安裝、使用單位的共同驗收。
4、建筑起重機械自安裝驗收合格之日起30日內(nèi)，到建設(shè)安全監(jiān)管機構(gòu)辦理使用登記。
（六）臨時用電
1、施工現(xiàn)場臨時用電符合《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ46—20xx）要求。
2、外電線路防護符合規(guī)范、標準要求，臨時用電采用TN—S接零保護系統(tǒng)，并符合三級配電、二級保護要求，按照規(guī)定配備漏電保護裝置；
3、配電箱潔凈，外形尺寸符合規(guī)定要求，箱內(nèi)電器產(chǎn)品質(zhì)量合格，隔離開關(guān)使用透明的塑料外殼斷路器。
（七）其他要求
1、不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設(shè)備、材料。
2、不在尚未竣工的建筑物內(nèi)設(shè)置員工集體宿舍。
3、施工現(xiàn)場臨時搭建的建筑物符合安全使用要求。
4、安全生產(chǎn)內(nèi)業(yè)管理符合要求：統(tǒng)一采用《建設(shè)安全資料管理系統(tǒng)》軟件，設(shè)置專人管理，符合施工現(xiàn)場實際情況，有關(guān)資料按照規(guī)定履行簽字手續(xù)，施工現(xiàn)場有關(guān)驗收記錄及時、完整。
違反以上規(guī)定，接受建設(shè)安全監(jiān)管機構(gòu)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的處罰。
標準安全承諾書 篇2
為進一步落實**企業(yè)安全生產(chǎn)主體職責，防止和減少各類生產(chǎn)事故發(fā)生，確保白鶴鎮(zhèn)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定，本單位鄭重承諾如下：
一、認真落實安全生產(chǎn)主體職責。企業(yè)主要負責人是企業(yè)安全生產(chǎn)的第一職責人，對企業(yè)的安全生產(chǎn)工作全面負責。建立健全并嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)職責制，認真落實“一崗雙責”，強化企業(yè)基層和基礎(chǔ)工作。
二、建立健全各項規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行重大危險源管理、隱患排查治理、高處作業(yè)、動火作業(yè)、臨時用電及進入罐釜、壕池、管道等場所作業(yè)的制度。
三、做好安全大檢查工作。建立并完善安全生產(chǎn)檢查臺帳，對查出的安全隱患，落實整改資料、整改措施、整改時限、整改部門、整改人員，按時完成整改。
四、不斷提高從業(yè)人員安全素質(zhì)。對企業(yè)職工定期進行安全教育，建立企業(yè)、車間、班組“三級教育”檔案;安全管理人員、特種作業(yè)人員，確保執(zhí)證上崗;按規(guī)定配備專職安管人員。
五、提高企業(yè)本質(zhì)安全。嚴格落實危險工藝設(shè)置安全連鎖、報警等保護措施;安全設(shè)施的安裝、使用及設(shè)備設(shè)施的.檢測、維護貼合相關(guān)要求，嚴禁跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，不使用淘汰工藝和設(shè)備。
六、建立完善應急救援預案。制定具有針對性、實用性的事故應急救援預案并定期組織演練，配備必要的應急器材;發(fā)生事故果斷處置，防止事態(tài)擴大和蔓延，并按程序及時上報。
七、嚴格執(zhí)行建設(shè)項目安全許可。新建、改建、擴建建設(shè)項目，要嚴格執(zhí)行建設(shè)項目安全許可制度，新設(shè)立的�；椖恳M入化工園區(qū)。
八、依法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。嚴格按照許可范圍使用、儲存易制毒化學品及危險化學品;儲存場所設(shè)置相應的安全防護設(shè)施，并做好安全設(shè)施維護保養(yǎng)，嚴禁違規(guī)裝卸、運輸。
九、提高企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理水平。用心推行安全標準化管理，逐步建立自我約束、自我完善，持續(xù)改善的企業(yè)安全生產(chǎn)工作機制，不斷提升企業(yè)整體安全水平。
十、確保企業(yè)不發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故。本單位將嚴格遵守國家安全生產(chǎn)各項法律、法規(guī)，認真做好生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、儲存、運輸、處置各環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)工作，確保60周年國慶期間不發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故。
此承諾書理解企業(yè)職工及社會監(jiān)督，如有違法違規(guī)行為，承擔相應法律職責。
單位(蓋章)：
單位主要負責人：
單位安全生產(chǎn)負責人：
年 月 日
標準安全承諾書 篇3
為了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，本人在工作中，要認真做到遵章守法、規(guī)范操作，安全生產(chǎn)從我做起，并鄭重承諾：
1、本人在上崗前，已接受本單位：新進場工人三級安全教育、安全生產(chǎn)紀律教育、項目管理制度教育、本工種的“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”、及各項安全、治安管理規(guī)定和規(guī)章制度的教育。
2、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產(chǎn)方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅決做到不安全不生產(chǎn)。
3、在不違背國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的公民基本權(quán)利情況下，本人自愿接受上級領(lǐng)導和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督、自覺接受項目部的日常管理。
4、在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規(guī)，自覺遵守項目部有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。不違反安全操作規(guī)程，正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。
5、在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”，不在工作時間從事與工作無關(guān)的活動。
6、自覺遵守消防管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處置，不延誤時機。
7、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動紀律、不盲目作業(yè)；為實現(xiàn)企業(yè)安全奮斗目標，保證操作零失誤、作業(yè)零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。
8、主動制止同事的不安全行為，對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或工區(qū)負責人報告，接到報告的人員應當及時予以處理。
9、積極參加項目部及所屬工區(qū)的各種安全培訓、安全學習、安全活動和事故應急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，增強事故預防和應急處理能力。
對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。
本承諾書自簽字日起生效。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
標準安全承諾書 篇4
為切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體職責，我作為本單位安全生產(chǎn)第一職責人，向市長鄭重承諾如下：
1、堅決貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，切實樹立“安全第一”的思想，對公司安全生產(chǎn)負全面職責，建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備安全生產(chǎn)管理人員，保障必要的工作條件，督促其認真履行安全管理職責，充分發(fā)揮作用。
2、嚴格落實安全生產(chǎn)職責制，確保國家安全生產(chǎn)方針、政策、國家(行業(yè))安全標準在公司內(nèi)得到認真貫徹執(zhí)行和落實。
3、組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷修訂完善并認真組織落實。
4、認真開展事故隱患排查治理，組織對公司生產(chǎn)經(jīng)營場所、設(shè)備設(shè)施及生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)進行隱患排查，崗位隱患排查率到達100%。并按照“四定”要求(定措施、定專人、定資金、定時限)，對發(fā)現(xiàn)的隱患進行整改，落實重大事故隱患的整改措施。
5、按規(guī)定足額提取安全費用，保證安全生產(chǎn)投入的有效實施，做到�？顚Ｓ�;依法參加工傷保險，為全體員工繳納工傷保險費。
6、加強職業(yè)病危害防治，建立、健全職業(yè)病防治職責制，按規(guī)定組織職業(yè)危害因素申報，加強對職業(yè)病防治的管理，提高職業(yè)病防治水平，對公司產(chǎn)生的職業(yè)病危害承擔職責。
7、嚴格建設(shè)項目安全管理，按國家建設(shè)項目安全、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)保設(shè)施“三同時”的規(guī)定，確保新、改、擴建項目使用的設(shè)備及設(shè)施貼合國家安全相關(guān)法規(guī)、標準要求，不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及生產(chǎn)安全的工藝、設(shè)備。
8、不斷提高自我安全生產(chǎn)知識和管理潛力，不違章指揮，監(jiān)督檢查公司各單位對安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度執(zhí)行狀況，及時糾正失職和違章行為。
9、強化全員安全教育培訓，保證公司主要負責人、安全管理人員、特種作業(yè)人員按國家有關(guān)規(guī)定100%的持相關(guān)資格證書上崗;認真做好全員安全教育培訓工作，不斷提高員工的安全意識和安全技能，做到全體員工(含各類臨時用工人員)100%培訓合格后上崗。
10、加強設(shè)備設(shè)施管理，嚴格制定設(shè)備設(shè)施年度維護保養(yǎng)計劃，按時進行維護保養(yǎng)，確保設(shè)備設(shè)施處于良好運行狀態(tài)。加大安全資金投入，不讓設(shè)備帶病運行。
11、嚴格外來施工隊伍管理，職能部門與相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議，明確雙方安全職責，制定安全防范措施，并監(jiān)督、檢查相關(guān)方執(zhí)行狀況。
12、用心推進安全標準化和安全班組建設(shè)，透過開展、實施安全生產(chǎn)標準化和安全班組建設(shè)，全面夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，提高事故防范潛力，建立安全生產(chǎn)長效機制。
13、加強應急救援體系建設(shè)，發(fā)布實施公司生產(chǎn)安全事故應急預案，負責指揮公司的事故應急救援工作。對預案中存在的問題進行解決落實，督促各單位開展事故應急救援演練工作，確保公司事故應急救援預案得到有效實施。
14、嚴格落實事故報告制度。發(fā)生安全生產(chǎn)事故，保證第一時光趕到現(xiàn)場，組織、指揮事故的應急救援工作，并按規(guī)定要求立即上報，做到不遲報、不瞞報、不謊報。
15、強化安全管理，實行公司領(lǐng)導和管理人員現(xiàn)場帶班制度，堅決糾正“三違”現(xiàn)象，現(xiàn)場帶班領(lǐng)導、安全管理人員發(fā)現(xiàn)險情不能保證安全時，有權(quán)下達人員撤離的命令。
16、嚴格落實安全生產(chǎn)例會制度，每季度至少主持召開一次安全生產(chǎn)例會，安排、部署、督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作;督促安全副職每月至少組織召開一次安全生產(chǎn)調(diào)度會議，分析工作中存在的問題，找出解決意見并督促各項工作和防范措施的落實。
17、嚴格落實安全生產(chǎn)制度，組織有關(guān)機構(gòu)和人員，根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，結(jié)合自身實際，將隱患排查治理、全員教育培訓、設(shè)備維護保養(yǎng)、危險源點監(jiān)控、應急救援演練、安全生產(chǎn)經(jīng)費投入等，納入公司年度安全生產(chǎn)計劃，并認真實施，確保各項工作的有序進行。
18、嚴格落實安全生產(chǎn)承諾制度，在內(nèi)部層層開展承諾活動，組織所有人員簽訂安全生產(chǎn)承諾書，教育動員全體干部員工，信守安全承諾，履行安全職責，落實安全措施。
19、認真搞好危害辨識、風險評估工作，組織相關(guān)副職和部門，每年至少對公司進行一次全面的危害辨識、風險評估;如涉及重大危險源，及時登記建檔備案，定期組織對重大危險源和安全設(shè)備進行檢測;強化管理、教育培訓、個體防護等控制措施，預防事故的發(fā)生。
20、制定勞動防護用品發(fā)放標準，保障按時按量為員工發(fā)放貼合國家或行業(yè)標準要求的勞動防護用品，并得到規(guī)范使用。
法定代表人(實際控制人)簽字：
年 月 日
標準安全承諾書 篇5
本單位申請從事停車場經(jīng)營，在此向停車管理部門承諾：保證依法履行以下安全生產(chǎn)責任，如有違背，愿承擔相應法律責任。
一、嚴格遵守國家和本市有關(guān)安全生產(chǎn)、道路交通、治安消防、公共安全、停車管理等方面的法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策的規(guī)定，建立健全并認真執(zhí)行與之相關(guān)的各項規(guī)章制度和設(shè)備運行的安全操作規(guī)程;
二、保證投入使用的設(shè)備和配件符合國家和本市的技術(shù)等級標準并取得相應檢驗、檢測合格證明，聘用符合法定條件的從業(yè)人員;
三、本單位法定代表人為安全生產(chǎn)第一責任人，對安全生產(chǎn)負全面責任;配備專人負責安全生產(chǎn)具體工作，對安全生產(chǎn)負專項責任;建立并落實安全生產(chǎn)責任制;
四、建立應對安全突發(fā)事件的緊急預案，提出具體的應對措施;
五、主動接受停車管理部門和其他政府安全管理部門的監(jiān)督檢查，按照管理部門的要求及時糾正消除安全生產(chǎn)中出現(xiàn)的問題和隱患。
承諾人：
年 月 日
標準安全承諾書 篇6
為認真貫徹落實《國務院安委會辦公室關(guān)于深入開展全國冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設(shè)的實施意見》，切實履行安全生產(chǎn)責任和義務，做好安全工作，防止和減少各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，我作為單位管理人員，本著對社會、對職工、對企業(yè)負責的態(tài)度，鄭重承諾：
1、清晰界定全體員工的崗位安全責任;
2、確保所有與安全相關(guān)的活動均采用了安全的工作方法;
3、確保全體員工充分理解并勝任所承擔的工作;
4、鼓勵和肯定在安全方面的良好態(tài)度，注重從差錯中學習和獲益;
5、在追求卓越的安全績效、質(zhì)疑安全問題方面以身作則;
6、接受培訓，在推進和輔導員工改進安全績效上具有必要的能力;
7、保持與相關(guān)方的交流合作，促進組織部門之間的溝通與協(xié)作。
以上承諾，歡迎企業(yè)各級領(lǐng)導、職工進行監(jiān)督。
承諾人：
年 月 日
標準安全承諾書 篇7
為認真貫徹落實《國務院安委會辦公室關(guān)于深入開展全國冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設(shè)的實施意見》，切實履行安全生產(chǎn)責任和義務，做好安全工作，防止和減少各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，我作為單位職工，本著對社會、對個人、對企業(yè)負責的態(tài)度，鄭重承諾：
1、在本職工作上始終采取安全的方法;
2、對任何與安全相關(guān)的工作保持質(zhì)疑的態(tài)度;
3、對任何安全異常和事件保持警覺并主動報告;
4、接受培訓，在崗位工作中具有改進安全績效的能力;
5、與管理人員和其他員工進行必要的溝通。
以上承諾，歡迎企業(yè)各級領(lǐng)導、職工進行監(jiān)督。
承諾人：
年 月 日
標準安全承諾書 篇8
為了保證個人人身安全，維護正常的工作和生活秩序，提高個人安全意識及警惕性，我們本著對自我負責的態(tài)度，嚴格遵守以下規(guī)章：
一、嚴格遵守國家法律法規(guī)和公司規(guī)章制度，切實注意人身、財物安全，不做任何有損他人和自我的安全事項。
二、在工作中或工作以外的時光不參與賭博、斗毆、等任何違法活動，不酗酒、醉酒滋事。
三、員工上下班務必按上下班正常路線行駛，嚴禁在上下班途中串門和到其他無關(guān)的地點，如偏離正常行駛路線造成的一切事故，后果自負。
四、外出時應結(jié)伴出行避免走小巷或較偏僻的路徑，盡量避免將個人財物顯露在外，提高安全防范意識，見到可疑人員提高警惕，以免上當受騙。
五、員工上班期間應按照公司要求穿戴統(tǒng)一的工作服和安全帽，嚴格按照相關(guān)操作規(guī)程工作。
六、不得在工作時光(包括夜間值班和節(jié)假日值班)、工作場所飲酒(業(yè)務招待除外)，如發(fā)生此類行為，追究其個人和相關(guān)領(lǐng)導的職責。(因飲酒過度或酒后失態(tài)影響工作，公司將根據(jù)情節(jié)嚴重給予罰款300-500元，情節(jié)惡劣者，公司有權(quán)予以開除。)
七、因公司業(yè)務、接待等工作原因發(fā)生的飲酒行為公司提倡適量飲酒，不醉酒、酗酒。
八、為了員工自身安全，員工下班時光外出飲酒要適量，禁止酗酒、醉酒，禁止酒后駕駛車輛，由飲酒引起的一切后果，均由其本人承擔;
九、常駐員工要求無特殊狀況夜間按時回寢室就寢。不將外來人員引入宿舍居住，如因違反規(guī)定而造成的各種安全事故由本人負責。
十、凡我公司電動車、摩托車、汽車駕駛?cè)藛T務必持有效的駕駛執(zhí)照駕駛，且載人數(shù)量不得超過交通法規(guī)定的人數(shù)，如有違反每次罰款100元，由此造成的一切后果由本人承擔。
十一、公司員工上下班應嚴格遵守交通法規(guī)，駕車人員杜絕無證駕駛，不駕駛非法車輛，不酒駕，切實注意交通安全。公司員工所駕駛的摩托車、汽車務必經(jīng)交通安全管理部門年審合格(方向操作務必靈活，剎車、轉(zhuǎn)向、燈光務必靈敏有效)，如不貼合要求嚴禁駕駛，否則由此造成的一切后果由本人承擔。
十二、本公司所有駕駛?cè)藛T駕駛摩托車、電動車時務必配戴專用安全頭盔，并扣好安全帶，嚴禁穿拖鞋或高跟鞋駕駛摩托車、電動車，違者一次罰款50元，再次違犯加倍處罰，因不戴安全頭盔發(fā)生事故者一切后果自負。
十三、摩托車駕駛?cè)藛T要嚴格遵守交通規(guī)則，嚴禁駕駛摩托車在上下班途中打鬧嬉戲，，如釀成事故，一切后果由當事人自負。
十四、不私自到無證經(jīng)營的游泳場以及江河湖泊、水庫池塘等水域游泳，劃船;不到陰暗、偏僻、高危邊坡、建筑工地等危險地方活動;一旦出現(xiàn)安全事故，后果自負。 十五、加強防火意識，遠離火源，注意消防安全;掌握安全用電常識，防止觸電。 十六、如有違反本承諾書有關(guān)條款的行為，由本人承擔由此帶來的一切民事、行政和刑事職責。
本承諾書自簽字之日起生效。
見證人： 承 諾 人：
年 月 日 年 月 日
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