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      2. 食品安全承諾書

        時間:2021-06-13 11:26:51 承諾書 我要投稿

        食品安全承諾書8篇

          在日常生活和工作中,承諾書應(yīng)用范圍愈來愈廣泛,承諾書通常是要求以書面訂立的合同,其承諾也必須采取書面形式。你寫承諾書時總是沒有文字可寫?下面是小編為大家整理的食品安全承諾書8篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        食品安全承諾書8篇

        食品安全承諾書 篇1

          為保障消費(fèi)者權(quán)益,嚴(yán)把食品質(zhì)量安全關(guān),本單位莊嚴(yán)承諾:

          1:嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全法實(shí)施條列》等法律、法規(guī)的規(guī)定,承擔(dān)食品安全的第一職責(zé),建立食品安全管理制度。

          2:保證依法取得食品流通許可證,并憑許可證辦理工商登記,領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。

          3:保證有與食品流通相適應(yīng)的食品安全管理人員,從業(yè)人員取得健康證明后從事食品流通經(jīng)營活動,每年進(jìn)行健康檢查。

          4:保證建立并執(zhí)行食品進(jìn)貨查驗(yàn)及記錄制度,查驗(yàn)記錄保存期限不少于二年。

          5:保證依照法律、法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事食品流通活動,保證食品安全,理解社會監(jiān)督。

          6:保證食品流通經(jīng)營場所的壞境、設(shè)備、設(shè)施、貼合與食品流通相適應(yīng)的要求。

          7:保證建立并執(zhí)行定期查驗(yàn)及退市制度,及時清理變質(zhì)、超過保存期及其他不貼合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品,主動將其退出市場,通知相關(guān)生產(chǎn)者和消費(fèi)者,做好記錄,并將有關(guān)狀況報(bào)告轄區(qū)工商行政管理機(jī)關(guān)。

          8:主動向消費(fèi)者帶給銷售憑證,自覺履行不貼合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品更換、退貨等義務(wù)。

          9:保證食品廣告資料的真實(shí)性,不內(nèi)含虛假或者夸大的資料,不涉及疾病預(yù)防、治療功能。

          10:及時制定食品安全事故處置方案,定期檢查本單位各項(xiàng)食品安全防范措施落實(shí)狀況,及時消除食品安全事故隱患。

        食品安全承諾書 篇2

          為保障消費(fèi)者權(quán)益,嚴(yán)把食品質(zhì)量安全關(guān),本單位莊嚴(yán)承諾:

          1、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全法實(shí)施條列》等法律、法規(guī)的規(guī)定,承擔(dān)食品安全的第一責(zé)任,建立食品安全管理制度。

          2、保證依法取得食品流通許可證,并憑許可證辦理工商登記,領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。

          3、保證有與食品流通相適應(yīng)的食品安全管理人員,從業(yè)人員取得健康證明后從事食品流通經(jīng)營活動,每年進(jìn)行健康檢查。

          4、保證建立并執(zhí)行食品進(jìn)貨查驗(yàn)及記錄制度,查驗(yàn)記錄保存期限不少于二年。

          5、保證依照法律、法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事食品流通活動,保證食品安全,接受社會監(jiān)督。

          6、保證食品流通經(jīng)營場所的壞境、設(shè)備、設(shè)施、符合與食品流通相適應(yīng)的要求。

          7、保證建立并執(zhí)行定期查驗(yàn)及退市制度,及時清理變質(zhì)、超過保存期及其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品,主動將其退出市場,通知相關(guān)生產(chǎn)者和消費(fèi)者,做好記錄,并將有關(guān)情況報(bào)告轄區(qū)工商行政管理機(jī)關(guān)。

          8、主動向消費(fèi)者提供銷售憑證,自覺履行不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品更換、退貨等義務(wù)。

          9、保證食品廣告內(nèi)容的真實(shí)性,不含有虛假或者夸大的內(nèi)容,不涉及疾病預(yù)防、治療功能。

          10、及時制定食品安全事故處置方案,定期檢查本單位各項(xiàng)食品安全防范措施落實(shí)情況,及時消除食品安全事故隱患。

          本超市積極配合工商部門,消委處理消費(fèi)者投訴。

          承諾單位(蓋章):

          承 諾 人(簽名):

          日期:____年____月____日

        食品安全承諾書 篇3

          為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《食品安全法》,維護(hù)食品流通安全,營造健康和諧的消費(fèi)環(huán)境,本經(jīng)營者鄭重承諾:

          一、嚴(yán)格依照《食品安全法》等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營活動,對社會和公眾負(fù)責(zé),誠信經(jīng)營,保證食品安全,接受社會監(jiān)督,承擔(dān)社會責(zé)任。

          二、保持經(jīng)營場所內(nèi)外環(huán)境整潔、設(shè)備設(shè)施布局合理,從業(yè)人員健康。

          三、嚴(yán)格執(zhí)行食品進(jìn)貨查驗(yàn)制度、索證索票制度、進(jìn)銷貨臺帳制度和不合格食品退市制度等行業(yè)自律制度。

          四、不采購、不銷售過期變質(zhì)、有毒有害、摻雜摻假、無廠名廠址、無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明和國家明令禁止銷售的食品。

          五、不做任何虛假宣傳,不欺騙和誤導(dǎo)消費(fèi)者。

          六、積極主動協(xié)調(diào)解決消費(fèi)糾紛,切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益,樹立誠實(shí)信用的經(jīng)營者形象。

          七、如有銷售明知是不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品的行為,承諾賠償消費(fèi)者損失,并支付價款十倍的賠償金。

          八、以上承諾如有違反,自愿接受工商部門按照法律法規(guī)給予的處罰。

          承諾單位:萬全縣安家堡有寶小賣部

          承諾單位負(fù)責(zé)人:

          日期: 年 月 日

        食品安全承諾書 篇4

          1、我們承諾執(zhí)行國家有關(guān)食品安全的各項(xiàng)法律法規(guī)。

          2、本單位保證生產(chǎn)的食品中不添加gb2760—XX之外的物質(zhì)作為食品添加劑。不超量使用食品添加劑。

          3、保證本單位生產(chǎn)的食品符合(國家的`)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

          4、如本單位生產(chǎn)的食品發(fā)生食品安全方面的問題,本單位一定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。并在監(jiān)管部門的指導(dǎo)下積極整改。

          我們一定把食品安全的企業(yè)主體責(zé)任放在第一位,為消費(fèi)者提供合格的、安全的食品。

        承諾人:xxx

          20xx年x月x日

        食品安全承諾書 篇5

          1、本人嚴(yán)格遵守《食品安全法》、《食品安全法實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù),依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,接受政府職能部門的監(jiān)管和社會監(jiān)督;

          2、本人保證辦理《食品流通許可證》所提交的材料的真實(shí)性,保證依法經(jīng)營,不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《食品流通許可證》;

          3、本人保證在進(jìn)貨時嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨查驗(yàn)制度,審驗(yàn)供應(yīng)商的經(jīng)營資格,仔細(xì)驗(yàn)明食品質(zhì)量證明,確保購入食品質(zhì)量合格;

          4、本人保證嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨記錄制度,真實(shí)、全面、如實(shí)記錄購進(jìn)食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保持期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容,同時定期查閱進(jìn)貨記錄,并對進(jìn)貨記錄保存2年以上;

          5、本人保證嚴(yán)格執(zhí)行食品質(zhì)量承諾和自檢制度,不出售不符合國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品,同時逐步加強(qiáng)自身的自檢能力和水平,對自檢中發(fā)現(xiàn)的問題食品一律停止銷售,并報(bào)轄區(qū)工商分局備案;

          6、本人保證嚴(yán)格執(zhí)行食品退市制度,加強(qiáng)對所經(jīng)營食品的管理,對自檢中發(fā)現(xiàn)的和媒體公布的問題食品,采取下架退市、食品召回、明示補(bǔ)救措施等手段;

          7、本人保證定期對從業(yè)人員進(jìn)行健康檢查,從業(yè)人員必須取得健康證明后,才能從事食品經(jīng)營活動。

          8、本人保證積極完善今后服務(wù)體系,妥善處理消費(fèi)者投訴,接受消費(fèi)者監(jiān)督,爭取食品安全范店。

        食品安全承諾書 篇6

          為認(rèn)真貫徹落實(shí)《食品安全法》,流通環(huán)節(jié)食品經(jīng)營主體對所經(jīng)營的食品質(zhì)量安全承擔(dān)第一責(zé)任人的責(zé)任,確保食品流通安全,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)承諾如下:

          一、嚴(yán)格遵守《食品安全法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》、《食品安全法實(shí)施條例》等法律法規(guī)規(guī)定,依法取得經(jīng)營資質(zhì)許可、營業(yè)執(zhí)照,守法經(jīng)營,誠信經(jīng)營。

          二、嚴(yán)格把好商品進(jìn)貨關(guān),認(rèn)真查驗(yàn)相關(guān)質(zhì)量檢驗(yàn)檢疫合格證明、產(chǎn)品包裝標(biāo)識等,確保商品和標(biāo)識真實(shí)一致,并對銷售的商品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)。

          三、銷售活動中不摻雜摻假,不以假充真,不以次充好,不以不合格商品冒充合格商品,不銷售法律法規(guī)禁止銷售的其他商品。

          四、加強(qiáng)商品質(zhì)量管理,定期檢查待銷售商品、庫存商品的質(zhì)量狀況,及時清理過期、變質(zhì)商品。

          五、建立執(zhí)行進(jìn)貨索證索票制度,主動向供貨商索取其營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)經(jīng)營許可證、商品質(zhì)量檢驗(yàn)檢疫合格證明,并妥善保管。

          六、建立商品進(jìn)貨臺賬,如實(shí)記錄商品名稱、規(guī)格、數(shù)量、供貨商及其聯(lián)系方式、進(jìn)貨時間等內(nèi)容。從事商品批發(fā)業(yè)務(wù)的經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)建立商品銷售臺賬。從事商品批發(fā)業(yè)務(wù)的經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)建立商品銷售臺賬,如實(shí)記錄批發(fā)的商品品種、規(guī)格、數(shù)量、流向等內(nèi)容。進(jìn)貨臺賬和銷售臺賬保存期限不少于兩年。

          七、認(rèn)真落實(shí)不合格商品退市制度,對生產(chǎn)企業(yè)通知停止銷售、主動召回的商品,自查發(fā)現(xiàn)的存在安全隱患,可能對人體健康和生命安全造成損害的商品,立即停止銷售,通知生產(chǎn)企業(yè)或者供貨商,并向有關(guān)監(jiān)督管理部門報(bào)告。

          八、積極協(xié)助和配合有關(guān)部門開展的商品質(zhì)量監(jiān)督管理及商品質(zhì)量檢測工作。

          九、認(rèn)真處理消費(fèi)者投訴,依法維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

          監(jiān)管單位:________________

          承諾單位(承諾人):xxx

          負(fù)責(zé)人:xxx

          聯(lián)系電話:

          聯(lián)系電話:

          日期:20xx年xx月xx日

        食品安全承諾書 篇7

          為保障消費(fèi)者的飲食安全,營造餐飲業(yè)良好的用餐環(huán)境,構(gòu)建誠信和諧社會,本單位特向社會公開承諾:

          一:嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》等相關(guān)法律、法規(guī)、嚴(yán)格執(zhí)行餐飲服務(wù)行業(yè)規(guī)范,牢固樹立安全第一,誠信經(jīng)營的觀念。

          二:嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。定期做好從業(yè)人員健康檢查和食品安全知識培訓(xùn)工作。

          三:保證餐飲店內(nèi)外環(huán)境整潔,采取有效的防蠅、防鼠、防塵設(shè)施。

          四:食品制作過程規(guī)范并符合安全要求。在食品生產(chǎn)經(jīng)營過程中確保不使用非食品原料加工食品,不超量使用添加劑,不使用過期變質(zhì)和被污染的食品,不使用非食品用具及容器,包裝材料,不使用未經(jīng)消毒合格的餐飲具、工具、容器。

          五:嚴(yán)把食品原料采購和進(jìn)貨驗(yàn)收關(guān)。建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度,進(jìn)貨時查驗(yàn)供貨方的許可證和相關(guān)證明文件并建立食品采購與進(jìn)貨驗(yàn)收臺賬,不采購變質(zhì)、有毒、有害,、來歷不明的食品原料及食品。

          六:嚴(yán)格落實(shí)餐(飲)具清洗,消毒及保潔制度。按照規(guī)范流程洗消餐(飲)具,未經(jīng)消毒的餐飲具不得供顧客使用。

          七:加強(qiáng)餐飲服務(wù)單位的業(yè)主(法人代表)為食品安全的第一責(zé)任人意識,落實(shí)餐飲服務(wù)各項(xiàng)食品安全管理制度。如因提供的食物損害消費(fèi)者權(quán)益的,自愿按照《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定接受處理。

          本單位將嚴(yán)格履行以上承諾,對社會和公眾負(fù)責(zé),保證食品安全,接受社會監(jiān)督,承擔(dān)社會責(zé)任。

        食品安全承諾書 篇8

          為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行《食品安全法》,確保食品生產(chǎn)和流通安全,本經(jīng)營者鄭重承諾:

          一、嚴(yán)格依照《食品安全法》等法律法規(guī)從事食品生產(chǎn)經(jīng)營活動,對社會和公眾負(fù)責(zé),誠信經(jīng)營,保證所生產(chǎn)經(jīng)營食品安全,接受社會監(jiān)督,承擔(dān)社會責(zé)任。不采購使用非定點(diǎn)屠宰單位供應(yīng)、未經(jīng)檢疫合格的豬肉,以及病死或者死因不明的禽畜肉及其制品。不采購使用無合法來源的米、面、食用油和醬油等調(diào)味品。不采購使用非食用鹽或有毒有害物質(zhì)加工食品。不采購使用無衛(wèi)生許可證的食品添加劑,不超范圍、不超劑量濫用食品添加劑。不采購使用腐爛、變質(zhì)或感官性狀異常的食品及其原料,以及河豚魚、野磨菇等含有毒有害物質(zhì)的動植物。不采購使用無合法證照的生產(chǎn)經(jīng)營者的食品及食品用產(chǎn)品。不采購使用無食品名稱、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)地址、生產(chǎn)日期和保質(zhì)期,以及包裝不完整或超過保質(zhì)期的預(yù)包裝食品。不雇用無健康合格證明人員從事接觸食品的工作,不使用未經(jīng)有效消毒的餐用具。不經(jīng)營《食品衛(wèi)生法》禁止生產(chǎn)經(jīng)營的其它食品。

          二、具有與生產(chǎn)經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場地且符合下列要求:

         。ㄒ唬┙(jīng)營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規(guī)定距離;

         。ǘ┙(jīng)營場所與個人生活空間分開;

         。ㄈ┙(jīng)營場所保持內(nèi)部環(huán)境整潔;

          三、具有與生產(chǎn)經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施且符合下列要求:

         。ㄒ唬┰O(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計(jì)符合規(guī)定,合理布局;

          (二)貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害、保持清潔,符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求,不得將食品與有毒、有害物品一起運(yùn)輸;

          (三)備有數(shù)量足夠、安全無害的工具、容器,標(biāo)志明顯,防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染;

         。ㄋ模┦称啡萜、工具和設(shè)備與個人生活用品嚴(yán)格分開。

          四、生產(chǎn)加工過程控制要求

          (一) 使用的原輔料應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求;不得使用過期的、失效的、變質(zhì)的、污穢不潔的、回收的、受污染的原材料或非食品用原輔料生產(chǎn)食品;應(yīng)采取措施確保采購的原輔料符合要求。列入食品生產(chǎn)許可證管理的,應(yīng)使用獲證產(chǎn)品。

          (二) 原輔料貯存時,應(yīng)根據(jù)貯存要求采取措施確保原輔料的質(zhì)量安全。盛裝容器應(yīng)保持清潔。應(yīng)采用先進(jìn)先出原則對庫存合理周轉(zhuǎn)。

         。ㄈ┰o料在使用前,應(yīng)經(jīng)過檢查,確保原料干凈衛(wèi)生,適合加工要求。

         。ㄋ模 食品添加劑的使用應(yīng)符合GB2760及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定。

         。ㄎ澹 食品生產(chǎn)用水應(yīng)符合GB5749的要求;與食品接觸的冰或水蒸氣等應(yīng)采用生活飲用水制成。

          (六) 應(yīng)采取有效措施使原輔料、半成品與成品有效分離,并確保與食品接觸的設(shè)備、工具等表面清潔,防止交叉污染。

         。ㄆ撸┦称诽砑觿┑姆Q量應(yīng)使用天平或稱等稱量工具。

         。ò耍 應(yīng)按照確定的生產(chǎn)工藝程序進(jìn)行食品生產(chǎn),應(yīng)采取有效控制食品熱處理時間和溫度的措施。

          五、建立從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營人員每年進(jìn)行必要的健康檢查,取得健康證明后從事食品經(jīng)營活動。保持個人衛(wèi)生,銷售食品時洗凈雙手,穿戴清潔的工作衣、帽。

         。ㄒ唬⿷(yīng)取得健康體檢證明后方可上崗,并每年體檢一次。凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員,以及患有活動性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙食品衛(wèi)生的疾病的人員,不得從事接觸直接入口食品的工作。

          (二) 應(yīng)保持個人整潔,不留長指甲、不涂指甲油、不佩戴外露飾物,在加工場所內(nèi)應(yīng)禁止吸煙和吐痰。

         。ㄈ 在食品加工操作時應(yīng)穿戴潔凈的工作衣、帽,頭發(fā)應(yīng)置于帽內(nèi),進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)應(yīng)保持良好的個人衛(wèi)生。應(yīng)采取必要的措施防止生熟食品及其他原輔料間的交叉污染。

         。ㄋ模 負(fù)責(zé)人和主要生產(chǎn)人員應(yīng)學(xué)習(xí)和熟悉食品質(zhì)量安全相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)知識,應(yīng)通過食品質(zhì)量安全相關(guān)培訓(xùn),提高其對產(chǎn)品和質(zhì)量安全的認(rèn)識,明確其責(zé)任。

          六、建立食品進(jìn)貨查檢記錄制度。采購食品時查驗(yàn)供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件,并如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容,保存期限不少于二年。創(chuàng)造條件盡快使用電子臺帳。

          七、按照保證食品安全的要求貯存食品,定期檢查貨架及庫存食品,及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品。 八、對于自檢或行政部門公布的不合格食品,立即采取下架封存、停止銷售等措施,作好相關(guān)的記錄和通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費(fèi)者,并協(xié)助做好不合格食品的召回工作。 九、食品廣告的內(nèi)容真實(shí)合法、不含有虛假、夸大的內(nèi)容,不涉及疾病預(yù)防、治療功能。 十、經(jīng)營預(yù)包裝食品的,符合下列要求:

          (一)按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事項(xiàng)的要求銷售;

          (二)進(jìn)口預(yù)包裝食品的包裝上有中文標(biāo)簽和中文說明,載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)絡(luò)方式。

          十一、經(jīng)營散裝食品的,符合下列要求:

          (一)貯存散裝食品,在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)廠址及聯(lián)絡(luò)方式等內(nèi)容;

          (二)銷售散裝食品,在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。

          十二、經(jīng)營直接入口食品的,符合下列要求:

         。ㄒ唬┗加辛〖、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員,以及患有活動性肺結(jié)核、化膿性和滲出性皮膚病等有礙食品安全疾病的人員,不得從事經(jīng)營活動;

         。ǘ┬“b食品要使用無毒、清潔的包裝材料、容器;

         。ㄈ┦褂脽o毒、清潔的售貨工具;

         。ㄋ模┯盟蠂乙(guī)定的生活飲用水標(biāo)準(zhǔn);

         。ㄎ澹┦褂脤θ梭w安全、無害的洗滌劑。

          十三、經(jīng)營食品批發(fā)業(yè)務(wù)的,符合下列要求:

         。ㄒ唬┏鼍哂锌勺匪莸匿N售憑證,如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、購貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容。

         。ǘ┡(chuàng)造條件設(shè)立食品檢測室,配備專門的檢測設(shè)備和專職的檢測人員,適時開展食品檢測工作,并將檢測結(jié)果在醒目位置公示。

          十四、如銷售不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品,承諾賠償消費(fèi)者和商場損失,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 十五、以上承諾如有違反,自愿接受工商行政管理機(jī)關(guān)依照法律法規(guī)和商場給予的處罰。

          承諾單位(蓋章):

          承諾人(簽名):

          年 月 日

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