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      2. 外傷承諾書(shū)參考

        時(shí)間:2021-06-14 11:50:54 承諾書(shū) 我要投稿

        外傷承諾書(shū)范本參考

          篇一:外傷費(fèi)用報(bào)銷的.承諾書(shū)

        外傷承諾書(shū)范本參考

          外傷費(fèi)用報(bào)銷承諾書(shū)

          患者姓名 身份證號(hào)碼 社保編碼: 聯(lián)系電話: 外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因: 請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn):

          一、是否有責(zé)任方 ( )

          二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 ( )

          三、是否得到相應(yīng)賠償 ( )

          四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 ( )

          五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷 ( )

          六、是否因工作原因受到傷害 ( )

          現(xiàn)承諾:此表填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí),如有虛假陳述或弄虛

          作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

          承諾人簽字: 年 月 日

          篇二:外傷費(fèi)用報(bào)銷承諾書(shū)

          外傷費(fèi)用報(bào)銷承諾書(shū)

          患者姓名: 社保編碼: 聯(lián)系電話:

          外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因:

          請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn):

          一、是否有責(zé)任方 ( )

          二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 ( )

          三、是否得到相應(yīng)賠償 ( )

          四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 ( )

          五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷 ( )

          六、是否因工作原因受到傷害 ( )

          現(xiàn)承諾:此表填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí),如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人愿退

          還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

          承諾人:

          年 月 日

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