【精品】采購合同范文合集5篇
隨著法律觀念的日漸普及,合同的地位越來越不容忽視,合同的簽訂是對雙方之間權利義務的最好規(guī)范。那么合同要怎么擬定?想必這讓大家都很苦惱吧,以下是小編整理的采購合同5篇,歡迎大家分享。
采購合同 篇1
甲方:
聯(lián)系方式:
地址:
乙方:
聯(lián)系方式:
地址:
甲乙雙方經(jīng)協(xié)商,乙方向甲方訂購圖書事宜達成如下協(xié)議:
一、訂購方式
乙方向甲方訂購圖書的規(guī)格、品種,見甲方提供的詳細目錄。
二、發(fā)貨方式
1、甲方按乙方訂貨郵件和訂貨傳真的要求進行包裝,并附發(fā)貨明細清單,免費提供甲方所需電子文本內(nèi)容。
2、乙方所訂的所有圖書由甲方負責發(fā)運到物流中心,運輸費由乙方承擔。
三、貨物驗收
1、乙方收貨后,需及時按清單驗收,如有質(zhì)量問題或品種、數(shù)量的差別要在______個工作日內(nèi)書面通知甲方,逾期視為驗收無誤;如有少發(fā)、誤發(fā),甲方負責在______個工作日內(nèi)補發(fā)、調(diào)換。
2、乙方所訂書如品種缺少,甲方在征得乙方同意后,可做適當?shù)恼{(diào)整,并保證圖書的質(zhì)量。
四、質(zhì)量保證
1、乙方利用甲方提供的圖書書目,形成圖書訂購單,并將圖書訂購單向甲方報訂。甲方根據(jù)乙方提供的圖書訂購單向乙方供應與圖書訂購單相符的紙質(zhì)圖書。
2、推薦訂單時,因訂單看不到現(xiàn)貨的質(zhì)量,甲方要對乙方所購圖書進行質(zhì)量把關。
3、乙方未采購的書籍未經(jīng)乙方同意,甲方不得隨意搭配(以書號、書名、定價、出版社、出版年為準)。
4、甲方保證供應圖書均為國家原版正式出版物,質(zhì)量可靠。
5、甲方保證所配圖書無殘頁、無缺頁、無油污等質(zhì)量問題。
五、價格及付款
1、甲方在收到乙方的訂單后進行打包,打包配貨前乙方需預付甲方______% 貨款。打好包后,并將實際發(fā)貨數(shù)量貨款等通過電子郵件發(fā)往甲方核對無誤后發(fā)貨。
2、乙方向甲方訂購圖書實洋總額為______元,實際結(jié)算折扣見雙方約定的定單明細,貨到______天內(nèi)驗收合格后結(jié)清全部貨款。甲方向乙方提供正式發(fā)票作為甲方財務出賬憑證。
六、違約責任
以上條約雙方共同遵守,如有違約,雙方協(xié)商解決,解決不了時按合同法執(zhí)行。
七、履行合同期間有任何爭議,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,可向____________人民法院提起訴訟。
八、協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方(簽章):
簽訂日期:______年______月______日
乙方(簽章):
簽訂日期:______年______月______日
采購合同 篇2
甲方: 投資有限公司
乙方:
一、工程項目:
1、工程名稱:大酒店音響系統(tǒng)采購及安裝工程 。
2、交貨及安裝工程地點: 貴州省。
3、承包方式和承包范圍:本工程以包工包料、包質(zhì)量、設計、包安全、包調(diào)試、包培訓為承包方式(含土方部分)。乙方必須按照甲方確定的設計方案、系統(tǒng)功能、設備材料(具體配置品牌、生產(chǎn)廠家、數(shù)量、單價詳見合同清單),承包整個系統(tǒng)的設備供應及安裝和調(diào)試。
二、音響系統(tǒng)總造價及其支付:
1、本音響系統(tǒng)(含稅)總造價為人民幣大寫:設備總款人民幣:¥310189.00元(大寫:壹拾柒萬壹仟壹佰元整 ),經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,全部設備款優(yōu)惠后實收:¥270000.00(大寫:貳拾柒萬元整)。
2、整個系統(tǒng)必須滿足甲方認可的設計方案的功能要求,以甲方審定的設計、施工方案為標準,在此基礎上價格不再作任何調(diào)整。
3、工程款支付
甲方根據(jù)乙方的工程進度向乙方支付工程款:
。ㄒ唬┖贤炗喓箢A付工程款的5萬元作為定金。
。ǘ┘追窖b修完工提前一個星期通知乙方備貨,貨到甲方工地,甲方驗貨付款¥150000.00(壹拾伍萬元整),乙方進行安裝調(diào)試。
。ㄈ┕こ倘客旯,甲方付給乙方¥60000.00.(陸萬元整);剩余10000元作為質(zhì)保金,一年后支付(以驗收期為準)。
。ㄋ模┮曳皆谑湛钋皯峁┑阮~的專用發(fā)票給甲方,對乙方任何一次不及時提供有效發(fā)票的行為,甲方均有權拒付工程款而不承擔任何違約責任。
4、竣工資料
乙方提供竣工圖的約定:乙方提供竣工圖及技術資料叁套(一套正本,兩套副本)。提交竣工資料的截止日期為竣工后5天內(nèi)。提交上述資料的費用被認為已包含在本合同總價中,如果乙方不提交竣工資料,則不認為工程已竣工驗收合格,仍需按第七條第1款的約定承擔違約責任。
三、工期:
1、本合同簽訂后,乙方于 年 月 日進場,到 年 月 日完成安裝、調(diào)試即竣工驗收合格(以通過甲方驗收合格為準)。
2、在履約過程中,因為變更設計所影響的工期或甲方責任、不可抗力等造成工期延期的,經(jīng)甲、乙雙方簽證認可后作出工期調(diào)整,以此確定竣工日期。
3、施工期間由于非甲方造成的一切損害由乙方承擔。
4、乙方未能按工期開工的,每延期一日,應付合同總金額的3%作為違約金。
四、供貨及安裝:
1、本工程必須嚴格按照國家有關施工安裝規(guī)范進行施工。
2、乙方安裝本工程使用的材料、設備必須符合國家標準和行業(yè)標準并符合甲方認可的設計方案的規(guī)定,否則,甲方有權要求乙方更換,有關費用由乙方承擔。
3、乙方提供的設備及線材必須按配置品牌,甲方驗收后方可安裝,乙方在安裝調(diào)試過程中,甲方需增加設備的情況下,乙方必須按照合同清單單價結(jié)算。
4、乙方提供的設備及線材不得侵犯相關單位和個人的專利權、商標權及其他知識產(chǎn)權,否則須賠償甲方的一切經(jīng)濟損失(包括直接和間接經(jīng)濟損失)。
五、維修保養(yǎng):
1、本音響系統(tǒng)保修期為一年,自工程完工并通過甲方及有關部門驗收合格之日起計。保修期內(nèi),如系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)故障,乙方必須在接到甲方通知之日起 24 小時內(nèi)派技術人員維修,若非因甲方人為損壞的,乙方免收一切費用。
2、音箱單元三年包換,質(zhì)保期后提供終身維護,并承諾只收取最低維修費用及材料成本費。
3、甲方要求軟硬件功能的改進、擴容不在保修之列,但乙方應繼續(xù)為客戶提供最優(yōu)惠的服務。免費維修期內(nèi)人為或自然災害引起的故障或損壞,僅收取維修成本費。
4、保修期滿后,乙方提供三年的無償技術服務。
5、乙方應安排一名專業(yè)技術人員對工程甲方技術及操作人員(人員人數(shù)名單由甲方確定)針對本音響系統(tǒng)的操作使用、日常維護及常見故障處理免費進行培訓。保證參加培訓人員均能對整個音響系統(tǒng)有全面的了解,并能熟練掌握設備的操作和日常維護。
六、雙方責任:
(一)甲方責任:
1、審核乙方提供的設計方案、安裝施工方案,在收到后的7日內(nèi)完成。向乙方提供必要的場地及施工用電。
2、按工程進度向乙方支付工程款。
3、委派 為現(xiàn)場管理代表,監(jiān)督、檢查工程質(zhì)量、進度。處理并協(xié)調(diào)甲乙雙方在施工中發(fā)生的有關事宜。
4、在乙方供貨后,甲方可以組織人員對器材進行驗收。
5、組織對工程進行竣工驗收和辦理竣工結(jié)算。
(二)乙方責任:
1、按施工安全規(guī)范做好施工質(zhì)量、安全管理,凡施工期間發(fā)生的施工質(zhì)量、安全事故,均由乙方負責承擔責任與費用并報告甲方及有關部門。
2、施工中造成的停工、返工、材料、器材損失等均由乙方承擔。所有設備和器材竣工驗收前均由乙方妥善保管,如有損壞和遺失均由乙方負責。
3、對竣工驗收后保修期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的施工質(zhì)量問題負責免費返修。
4、對現(xiàn)場所有已完工的建筑及建筑裝修、設備、器具有保護的責任,施工時如損壞甲方或客戶財產(chǎn),由乙方負責賠償。
5、遵守甲方有關場地管理的規(guī)定并辦理有關的手續(xù)。
七、違約責任:
1、乙方若不能如期竣工驗收合格,乙方同意支付違約金。延遲竣工違約金將從甲方向乙方的付款中扣除。每延遲竣工一天,違約金為本合同總價的3%。若乙方在合同規(guī)定的完竣工時間內(nèi),推遲一個星期仍然不能竣工,則甲方有權終止合同并要求乙方支付本合同總價的20%作為違約金。(注:竣工即指竣工驗收合格)
2、乙方提供的設備質(zhì)量不合格時,應當無條件予以更換或退貨,因此造成的逾期完工,乙方應當按第七條第1款的約定承擔違約責任。由于乙方產(chǎn)品質(zhì)量問題或乙方逾期完工給甲方造成其他直接和間接損失的,乙方還應承當賠償責任。
3、乙方提交的設備出現(xiàn)數(shù)量不足時,甲方有權要求做出以下措施:(1)要求乙方按合同要求的數(shù)量補足,并承擔由此給甲方造成的一切損失;(2)甲方可向第三方購買同類設備,乙方應承擔甲方多支付的相關費用,并承擔由此給甲方造成的一切直接和間接損失。
4、甲方若逾期付款,則甲方除應支付未付款項外,還應按照中國人民銀行活期存款基準利率向乙方支付未付款項的利息。
5、乙方違反本合同約定的,須承擔甲方維權所產(chǎn)生的包括但不限于訴訟費、律師費、公證費、公告費、差旅食宿費等一切費用及損失。
八、其他事宜:
1、按本合同規(guī)定應該償付的違約金、賠償金和各種經(jīng)濟損失,應當在明確責任后10天內(nèi)付清,否則按逾期付款處理。
2、本合同如有未盡事宜,經(jīng)雙方友好協(xié)商,另簽補充協(xié)議。
3、雙方在執(zhí)行本合同中發(fā)生糾紛,雙方應先行協(xié)商,若協(xié)商不成時,任何
一方可以向甲方住所地人民法院提起訴訟。
4、雙方簽訂認可的設計施工方案及其它經(jīng)雙方簽字確認的書面材料均為本合同的組成部份,與本合同具同等效力。
5、甲乙雙方施工、設計方案以外的所有變更或要求必須致函對方,對方在收到通知后必須及時回函,如果3日內(nèi)不答復視為不認可。
6、本合同及其附件自雙方簽字、蓋章之日起生效。
7、具體配置品牌、生產(chǎn)廠家、數(shù)量、單價詳見合同清單。
8、本合同一式陸份,甲乙雙方各執(zhí)叁份,具同等法律效力。
甲 方(蓋章):乙 方(蓋章):
簽約代表(簽字):簽約代表(簽字):
本合同的簽訂時間:年
本合同的簽訂地點:
月日
采購合同 篇3
甲方:(供貨方)
乙方:(承買方)
本著友好合作,互利互惠的原則,甲方和乙方經(jīng)友好協(xié)商,共同訂立本合同書,作為乙方向甲方采購商品的基礎,對于雙方在買賣過程中的權利和義務關系進行相互約束,雙方必須嚴格遵守。
一、 供貨及價格
1. 乙方采購甲方生產(chǎn)或經(jīng)營的商品如下:
產(chǎn)品型號:
產(chǎn)品名稱:
產(chǎn)品價格:
產(chǎn)品數(shù)量:
免費加印酒店
logo
按照封樣及圖片驗收。
二、交易流程
1、經(jīng)甲乙雙方達成共識,乙方將于年月日之前,將本次交易的貨款共計人民幣(大寫): (¥ )匯入甲方指定的賬戶:
戶 名:
開戶行:
賬 號:
2、甲方確認收到乙方貨款之后,安排產(chǎn)品備貨及發(fā)貨工作,收到貨款收3天內(nèi)發(fā)貨,貨發(fā)物流,走汽車托運,乙方到物流公司提貨的時候支付物流費,物流只到 。
3、甲方根據(jù)乙方要求提供發(fā)票,并承諾對于本批次產(chǎn)品承擔售后服務保障。
4、甲乙雙方必須相互提交相關企業(yè)資質(zhì)相互備案(營業(yè)執(zhí)照,稅務登記證,組織機構(gòu)代碼證),并保證以上企業(yè)資質(zhì)真實,有效。
三、違約責任
1、乙方須按照合同約定的時間支付本次交易的貨款,若有其他情況發(fā)生不能及時支付貨款,乙方必須與甲方溝通,并協(xié)商延期付款的時間。
2、甲方收到乙方貨款之后,將為乙方開具發(fā)票及收據(jù),并在七個工作日之內(nèi)以順豐快遞方式寄于乙方指定地址。若甲方不能及時履行本條義務,則視為甲方違約,并承擔相應的`法律責任。
3、甲方收到乙方貨款之后,必須及時為乙方發(fā)貨,若有特殊情況不能及時發(fā)貨的,須事先與乙方溝通,若甲方延遲發(fā)貨或者不發(fā)貨,乙方有權根據(jù)相關的法律法規(guī)追究甲方的法律責任,并要求甲方賠償一切經(jīng)濟損失。
4、甲方承諾承擔本次交易的售后服務,免費售后服務期限為一年。
5、因人為因素造成的售后問題,甲方不負責其售后問題。
四、保密條款
甲乙雙方應嚴格遵守合作過程中相互得到的商業(yè)機密,不得向第三方泄漏本合同內(nèi)容,雙方由此產(chǎn)生的損失由違約方承擔。
五、爭議的解決
若因不可抗力原因造成的本合同不能履行之狀況,甲乙雙方均不負法律責任。
甲乙雙方在執(zhí)行本合同中發(fā)生爭議,應協(xié)商解決,協(xié)商不成時應向甲方所在地的地方法院提起訴訟。
七、其他
1、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,均具有同等法律效力。本合同自雙方簽字蓋章(甲乙雙方以加蓋合同專用章或公章為準)之日起生效。
2、本合同未盡事宜,甲乙雙方另行簽訂補充合同,補充合同及合同附件是本合同不可分割的一部分,與本合同具有同等法律效力。
3、本合同有效期為月日 至日止。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
采購合同 篇4
采購人(甲方):
供應商(乙方):
根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國合同法》 及四川現(xiàn)代教育集團黃許職業(yè)中專學校賓旅實訓大樓弱電系統(tǒng)招標邀請函 項目的《招標文件》、乙方的《投標文件》及《中標通知書》,甲、乙雙方同意簽訂本合同。詳細技術說明及其他有關合同項目的特定信息由合同附件予以說明,合同附件及本項目的招標文件、投標文件、《中標通知書》等均為本合同不可分割的部分。雙方同意共同遵守如下條款:
一、合同貨物
詳見設備清單(投標文件配置清單)
二、合同總價
合同總價為人民幣大寫: 元,即RMB¥ 元;該合同總價已包括貨物設計、材料、制造、包裝、運輸、安裝、調(diào)試、檢測、驗收合格交付使用、培訓及保修期內(nèi)保修服務與備用物件等所有其他有關各項的含稅費用。本合同執(zhí)行期間合同單價不變,甲方可根據(jù)實際需要進行增減,據(jù)實結(jié)算。甲方無須另向乙方支付本合同規(guī)定之外的其他任何費用。
三、質(zhì)量要求
1、乙方須提供全新的貨物(含零部件、配件等),表面無劃傷、無碰撞痕跡,且權屬清楚,不得侵害他人的知識產(chǎn)權。貨物必須符合或優(yōu)于國家(行業(yè))標準,以及本項目招標文件的質(zhì)量要求和技術指標與出廠標準。
2、乙方所交貨物每臺貨物上均應有產(chǎn)品質(zhì)量檢驗合格標志或質(zhì)量認證標志。
3、貨物制造質(zhì)量出現(xiàn)問題,乙方應負責三包(包修、包換、包退),費用由乙方負擔,甲方有權到乙方生產(chǎn)場地檢查貨物質(zhì)量和生產(chǎn)進度。
4、貨到現(xiàn)場后由于甲方保管不當造成的質(zhì)量問題,乙方亦應負責修理,但費用由甲方負擔。
四、安裝要求
1、乙方進場安裝涉及到水、電由甲方協(xié)調(diào),費用乙方承擔。
2、安裝施工安全責任由乙方負責,乙方必須規(guī)范、安全、文明施工。
五、交貨及驗收
1、乙方交貨期限為合同簽訂生效后的 xx年3月18日付貨款的50%,剩余50%在供貨方履行質(zhì)保責任后于xx年3月18日付清;
2、乙方須向甲方出具合法有效完整的完稅發(fā)票及憑證資料進行支付結(jié)算
七、售后服務
1、質(zhì)保期為驗收合格后兩年,質(zhì)保期內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)量問題,乙方在接到通知后 4 小時內(nèi)響應到場, 8 小時內(nèi)完成維修或更換,并承擔修理調(diào)換的費用。
2、乙方須指派專人負責與甲方聯(lián)系售后服務事宜。
八、違約責任
1、甲方違約責任
(1) 甲方無正當理由拒收貨物的,甲方應償付合同總價百分之 10 的違約金;
(2) 甲方逾期支付貨款的,除應及時付足貨款外,應向乙方償付欠款總額萬分之 10 /天的違約金;
(3) 甲方償付的違約金不足以彌補乙方損失的,還應按乙方損失尚未彌補的部分,支付賠償金給乙方。
2、乙方違約責任
(1)乙方交付的貨物質(zhì)量不符合合同規(guī)定的,乙方應向甲方支付合同總價的百分之 10 的違約金,并須在合同規(guī)定的交貨時間內(nèi)更換合格的貨物給甲方,否則,視作乙方不能交付貨物而違約,按本條本款下述第“(2)”項規(guī)定由乙方償付違約賠償金給甲方。
(2)乙方償付的違約金不足以彌補甲方損失的,還應按甲方損失尚未彌補的部分,支付賠償金給甲方
(3)乙方未按質(zhì)按時交工,每天向甲方賠付貨款總額萬分之十的違約金。延期交工30天以上,乙方自動退場,甲方可另選投標方進場施工。一切損失由乙方承擔。
九、爭議解決辦法
1、因質(zhì)量問題發(fā)生爭議,由工程和質(zhì)量技術監(jiān)督部門或其指定的質(zhì)量鑒定機構(gòu)進行質(zhì)量鑒定。符合標準的,鑒定費由甲方承擔;不符合質(zhì)量標準的,鑒定費由乙方承擔。
2、合同履行期間,若雙方發(fā)生爭議,可協(xié)商或由有關部門調(diào)解解決,協(xié)商或調(diào)解不成的,由當事人依法維護其合法權益,可向旌陽區(qū)人民法院起訴。
十、其他
1、如有未盡事宜,由雙方依法訂立補充合同。
2、本合同一式四份,自雙方簽章之日起生效。甲方三份,乙方一份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
采購合同 篇5
供方:_________
需方:_________
本協(xié)議所稱定點采購是指甲方在政府采購計劃實施中,對乙方中標的_________產(chǎn)品,在一定時間內(nèi)有相同產(chǎn)品采購需求,由乙方按中標價予以供貨。
為了保護供需各方合法權益,根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國合同法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定并嚴格遵循規(guī)定和《中標通知書》的要求,經(jīng)供需雙方協(xié)商,達成一致意見,特訂立本協(xié)議,并共同遵守。
一、采購產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格和主要配置、單價、數(shù)量、金額
┌──────┬───────────────┬───┬───┬────┐
│采購產(chǎn)品名稱│ 型號、規(guī)格和主要配置及選配件 │ 單價 │ 數(shù)量 │小計金額│
├──────┼───────────────┼───┼───┼────┤
││││││
├──────┼───────────────┼───┼───┼────┤
││││││
├──────┼───────────────┼───┼───┼────┤
││││││
├──────┼───────────────┼───┼───┼────┤
││││││
├──────┴───────────────┴───┴───┼────┤
│ 合計(小寫) │¥│
├──────────┬───────────────────┴────┤
│ 合計(人民幣大寫) ││
└──────────┴────────────────────────┘
注:在簽訂每一單采購合同前,需方可以就中標產(chǎn)品的服務條款、付款方式、價格與中標供應商進行進一步的洽談。若單一合同采購金額大于人民幣_________元或數(shù)量超過_________臺時,需方可另行組織中標供應商進行重新報價(單一合同指一個需求單位單次成批量向一家中標廠商訂購同一包貨物所形成的合同)。
二、質(zhì)量和售后服務保證
1、乙方保證本合同產(chǎn)品為_________年_________月份以后生產(chǎn)的符合國家技術規(guī)格和質(zhì)量檢測標準及安全認證的出廠原裝合格產(chǎn)品。
2、乙方保證產(chǎn)品安裝由有安裝資格的人員完成。
3、乙方在接到甲方的報修電話后,維修服務人員應在小時內(nèi)到場,48小時未修復的,酌情提供備機應急。
4、乙方保證履行生產(chǎn)廠對該產(chǎn)品的其他售后服務措施的承諾。
三、標識要求:供方須在所安裝的每個產(chǎn)品上粘貼標簽,標簽上注明銷售商、銷售日期、售后服務電話、產(chǎn)品保修期限等內(nèi)容。
四、交(提)貨時間、地點、方式:供方于_________年_________月_________日前將貨物送至_________地點交由需方指定收貨人。運輸、保險和裝卸的費用由供方承擔。
五、驗收標準及提出異議時間
驗收標準:
1、裝箱單:_________;
2、供方保證一次開箱合格率大于98%(百分之九十八)。
提出異議時間:_________。
六、付款方式:
供方將供貨發(fā)票交給需方,同時憑采購合同、供貨發(fā)票的復印件(加蓋發(fā)票專用章)、《政府采購項目計劃執(zhí)行表》(資金結(jié)算聯(lián))、_________市本級行政事業(yè)單位(定點采購)資金匯總支付單向_________市政府采購辦提出結(jié)算申請。
供方開戶行名稱:_________
帳號:_________
七、違約責任:
1、供方未按合同約定時間供貨的,每延期一天,應向需方支付未按約供貨部分貨款0.5%的違約金。
2、供方逾期10天以上未按約供貨的,應向需方支付合同金額3%的違約金,同時需方有權終止合同。
3、需方無正當理由拒收供方按約提供的產(chǎn)品,應向供方支付拒收部分貨物合同金額3%的違約金。
4、其它由違約方承擔合同金額%的經(jīng)濟責任。
八、因合同執(zhí)行而產(chǎn)生問題的解決方式:
1、雙方協(xié)商解決();
2、提請仲裁();
3、向人民法院提起訴訟()。
九、其他約定事項:
1、_________等辦公設備_________招標文件以及投標文件是本合同不可分割的組成部分,本合同未盡事宜從其規(guī)定。
2、本合同一式肆份,供方、需方、采購中心和采購辦各一份。交采購中心的一份由供方按月匯總上報。
3、本合同經(jīng)供需雙方簽字、蓋章后生效。合同內(nèi)容如遇國家法律、法規(guī)及政策另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
需方(蓋章):_________供方(蓋章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
電話:_________電話:_________
_________年____月____日_________年____月____日
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