申請工傷報告
在當下這個社會中，報告十分的重要，報告具有語言陳述性的特點。那么大家知道標準正式的報告格式嗎？下面是小編收集整理的申請工傷報告，僅供參考，大家一起來看看吧。
申請工傷報告1
名稱
法定代表人(負責人)
單位地址
聯(lián)系電話
事故當事人 性別 出生年月
事故發(fā)生時間
工作崗位
家庭地址
聯(lián)系電話
事故發(fā)生經過：
簽名(蓋章)：
年 月 日
其它材料：
1、事故當事人身份證復印件;
2、醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書;
3、雙方存在勞動關系的證明材料;
4、用人單位出具的事故發(fā)生經過證明材料或現場目擊證人2人以上證明;
5、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復印件或用人單位工商登記資料。
申請工傷報告2
尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領導：
您們好！
我叫師家方，現年59歲，我自1974年參加工作至XX年10月退休，期間一直在鶴壁煤業(yè)股份有限公司第八煤礦從事井下工作38年零8個月，長期接觸礦塵，XX年10月到齡退休，并于XX年10月14日參加離崗前的`身體檢查，XX年11月18日經鶴壁煤業(yè)有限公司總醫(yī)院診斷為塵肺壹期后經河南省勞動能力鑒定中心專家組鑒定為七級工傷，礦上理應按照國家工傷保險賠償條例對我給予經濟賠償，然而從XX年11月至今我多次找礦上有關科室部門申請工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對我賠付，這幾年我的身體經常胸悶氣短、呼吸困難、四肢乏力、心情低落。
今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥云見日，所以懇請礦工傷鑒定小組的領導們按照國家工傷保險賠償條例給我辦理為盼。
申請人：師家方懇盼
20xx年X月X日
申請工傷報告3
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺
區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
______________勞動和社會保障局
申請人：______________
______年______月______日
申請工傷報告4
xx市人力資源和社會保障局：
申請人：xxx，女，漢族，出生于1966年2月1日；xx縣人，文盲�，F住xx縣聯(lián)圩鎮(zhèn)路司口村，聯(lián)系電話：135xxxxxxxxxx。 被申請人：xx市xx洗滌有限公司
法定代表人：xxx，聯(lián)系電話：136xxxxxxxx。
營業(yè)地址：xx縣xx鎮(zhèn)興國路xx06號。
申請事項：要求認定我于20xx年5月30日在被申請人車間受傷為工傷。
事實和理由：我于20xx年2月份開始在xx市xx洗滌有限公司上班，工作職責是將機器洗好的衣被進行整理且進行衛(wèi)生清洗。20xx年5月30日上午9時許，我在廠里的洗衣車間進行清理衣被工作時，被廠里管理員臨時指派爬上自動折被洗衣機進行清洗工作，當時我還特意叮囑管理員注意不要開動機器，否則打到了人就不得了的。但當我爬上洗衣機工作時，一會兒該機器突然啟動致使我的右手整個被機器轉筒卷入，我當時就嚴重受傷，流血不止，廠方法定代表人涂懷貴見此當即報“110”求救，接警后xx縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車將我送入xx手足外科醫(yī)院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經損傷、右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經司法機構鑒定，我構成七級傷殘。出院后我多次要求廠方就我的'工傷問題賠償經濟損失，但廠方總是敷衍塞責，無奈之下我只有先申請工傷認定再要求勞動仲裁以維護自己合法權益，據此，根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷 。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
申請工傷報告5
申請人：_________________，男/女，漢族，生于________年________月________日,住_____________.
被申請人：_____________公司.
法定代表人：______________
委托代理人：_________________
請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：______________公司于________年________月________日聘請申請人________到該公司從事________工作。________于________年________月________日在________________工作過程中,因________導致________________，造成申請人________受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
________年________月________日
申請工傷報告6
申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。
申請事項：_________________請求依法認定申請人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。
受傷經過：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫(yī)院，診斷為_____________(腦震蕩)。
根據《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請
申請人：_________________
_____________年__________月__________日
申請工傷報告7
申請人：陳道應、男、1966年4月11日，民族：漢，浙江省攀順縣司前鎮(zhèn)葉山村
請求勞動部門依法認定申請人，在xx年8月24日受傷為工傷，事實及理由。
申請人是杭州通達集團有限公司，xx年4月被招入木工班組，擔任紹興濱江金色家園二標木工班木工工作。
在xx年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學院附屬第一醫(yī)院。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
此致
紹興市社保部門
申請人(簽字)
申請工傷報告8
尊敬的金寨鎮(zhèn)政府領導：
我叫郭明照，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，1970年元月至1980年9月在原金寨鄉(xiāng)政府廣播站工作，1976年因公受傷，現就當時具體情況做以說明：
1970年元月由于鄉(xiāng)政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。1976年3月鄉(xiāng)政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續(xù)一個多月，當時兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衛(wèi)生院住一個多月清醒后，轉到原張河衛(wèi)生院治骨傷，七個月后稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作于1980年9月回家。 回家后經常體弱多病，干不了重活，這么多年來共產黨的'政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過�，F年齡以大，家庭經濟無保，特向政府部門申請給予政策優(yōu)惠，在此我請領導幫我解決現在的困難。
此致
敬禮
申請工傷報告9
本人XXXXXXX工作，從事木工工作。該崗位包括我在內共有10人，每人平均月工資XX元。在XXX工地上，于XX年X月XX日早晨8點左右在XXXXXX高處墜落腰部摔傷。
由公司項目部經理XX指派XXX，木工班長XXX指派XXX、架工XXX三人將本人送往指定醫(yī)院(開發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療，且墊付第一次醫(yī)療費用。
經醫(yī)院確診為XXX、XXX。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數月。以下是由此產生的各項費用：
1、停工留薪工資：XXX元
2、生活護理費XXX元
3、醫(yī)療費：XXX元
4、交通費：XX元
5、營養(yǎng)費：XX元
6、工傷補償金：XX元
以上個項目合計：XXXX元。
工傷申請人：
XXX年XX月XX日
申請工傷報告10
申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。
(一)申請事項：_請求依法認定申請人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。
(二)受傷經過：
_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫(yī)院，診斷為_____________(腦震蕩)。
根據《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請
申請人：_________________
_____________年__________月__________日
申請工傷報告11
一、辦理依據
《上海市工傷保險實施辦法》（上海市人民政府第29號令）。
二、辦理條件
1、工傷人員須經過勞動行政部門工傷認定、勞動能力鑒定。
2、單位按時繳納工傷保險費。
3、工傷人員事故發(fā)生月已參加本市城鎮(zhèn)（或小城鎮(zhèn)）社會保險，并按規(guī)定繳納了社會保險費。
三、辦理憑證
1、工傷認定結論書；
2、工傷醫(yī)療費用憑證：
�。�1）門、急診治療工傷的須攜帶醫(yī)療費原始收據、門急診病歷原件及復印件；
�。�2）急診住院治療工傷的須攜帶醫(yī)療費原始收據、住院醫(yī)療費用明細清單、出院小結和相關的病史資料原件及復印件；
�。�3）現金就醫(yī)的還須提供由本市醫(yī)療保險事務中心出具的《醫(yī)療費零星報銷結算單》或《醫(yī)療費用核定憑證》。
3、勞動能力鑒定費支付憑證；
4、工傷人員需配置輔助器具的，提供勞動能力鑒定機構出具的輔助器具配置確認意見書和配置輔助器具的'費用付款憑證；
5、非全日制從業(yè)人員（小時工）、協(xié)保人員，須提供勞動手冊
以及與承擔工傷責任的用人單位簽定的有效勞動合同、勞務協(xié)議原件及復印件；
6、工傷人員的身份證、本人“實名制”銀行結算帳戶原件及復印件；（工商銀行、上海銀行、浦發(fā)銀行、農業(yè)銀行、郵政儲蓄）
7、委托他人辦理工傷保險待遇申請手續(xù)的，須提供委托人的委托書和被委托人的身份證原件及復印件；
8、填寫完整的《工傷保險待遇申請表》一式二份，其中個人申請的須經承擔工傷責任的用人單位蓋章；
9、其他相關材料。
四、受理部門及時間
工傷人員或被委托者可在工傷認定或勞動能力鑒定的次月，于每月5―26日到就近的區(qū)（縣）社會保險經辦機構工傷保險結算崗位辦理工傷保險待遇申請手續(xù)，辦理期限為三十天。
五、受理結果
審核通過：打印《工傷保險待遇核定表》二份，申領人核對并簽字后，由區(qū)（縣）社會保險經辦機構蓋章，一份交申領人，一份留存。
審核不通過：承辦人應當場告知申領者不予受理的理由（條件不符明確告知，材料不齊要求補齊），同時退還申報的材料，并打印出《工傷保險待遇申請不予受理通知書》交申領人，待材料補齊后，重新報區(qū)（縣）社會保險經辦機構核定。
申請工傷報告12
尊敬的領導：
事由：
20xx年4月10日(星期二)下午四點前后，為學校送財務到學區(qū)，因為天下大雨，騎車時，無意撞到柏油路面上的紅磚(路面上有五六口紅磚，可能系貨車散落)，重重的`摔了一跤。右腦側撞地，腫了。左手大拇指撞開一個大口子，已經在醫(yī)院清洗上藥。右側胸背撞傷，右手雖可勉強用力，但活動極為不便。穿衣穿褲子很難。坐下及起身都感到很吃力。
4月11日上午去瀏陽檢查，診斷表現為：身體右側2-4肋骨處骨皮質斷裂，可見明顯錯位。診斷意見為：身體右側2-4肋骨骨折。診斷結果出來，便已向學區(qū)迅速報告病情。
第一次檢查，已經花去醫(yī)療費用一千多元。醫(yī)生意見，我將多次去瀏陽(十天之內必須去一次)復查，上藥、服藥。多次治療，可能費用較大。
肋骨骨折，雖算不上重大傷害，但我暫時還不能順利穿衣褲。洗面漱口洗腳還比較困難。睡覺暫時還不能臥躺，只能坐著睡。目前右肺呼吸還比較困難。背部重創(chuàng)，康復治療期間，影響到用手，我暫時還不能上班上課，用手做事。
為妥善解決醫(yī)療費用及治療期間病假問題，特根據工傷申請有關條文，提出工傷申請，望領導幫助，找有關部門協(xié)商處理，解決是盼。
報告呈送單位：
學校(略)：
學區(qū)(略)：
縣教育局：
申請人：
報告呈送時間：
申請工傷報告13
申請人：王*，男，漢族，20xx年4月27日生，住河南省睢**********，身份證號碼411422*************;聯(lián)系電話：137**********。
被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX區(qū)**路**號，法定代表人***，職務經理。
申請請求：
1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;
2，請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元;
3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;
4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;
5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;
6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;
7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元;
8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金22652元;
9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;
10，請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進入單位后至20xx年9月6日的`社會保險。
以上合計為：137458元。
事實和理由：
20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現金)。20xx年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往XX市中醫(yī)院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，20xx年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20xx年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經認定為工傷。其后在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。
申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
申請工傷報告14
_____________單位：
__________勞動和社會保障局：_________________
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。
我于__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規(guī)定，現特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。
申請人：______________
__________年__________月__________日
申請工傷報告15
申請人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)XX公司職工，住北京市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號，電話：XXXXXXXXX被申請人：北京市XXXXXX有限責任公司；地址：北京市朝陽區(qū)XXX街道XXX號 法定代表人：李XX職務：董事長電話：XXXXXXXX郵編：1000XX申請事項和
申請人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)XX公司職工，住北京市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號，電話：XXXXXXXXX
被申請人：北京市XXXXXX有限責任公司
地址：北京市朝陽區(qū)XXX街道XXX號
法定代表人：李XX職務：董事長
電話：XXXXXXXX郵編：1000XX
申請事項和理由：
申請人王XX訴被申請人XXXXX有限責任公司工傷賠償一案，貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結，下達了[XXXXX]X法民初字第XXX號民事判決書，并于XXXX年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書生效后XX日內賠償給王XX工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計XXX萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的.損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市XX區(qū)人民法院
申請人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判決書1份
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