小學(xué)生安全協(xié)議書匯總七篇
在發(fā)展不斷提速的社會中，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎？下面是小編收集整理的小學(xué)生安全協(xié)議書7篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
小學(xué)生安全協(xié)議書 篇1
學(xué)生家長（甲方）：
立協(xié)議人
木魚鎮(zhèn)小學(xué)（乙方）:
甲方子女系乙方 年級學(xué)生，因患有 疾病，不適宜在校做出操、上體育課等大運動量活動，經(jīng)雙方協(xié)商，特立以下協(xié)議：
1．甲方應(yīng)密切關(guān)注、掌握子女病情，及時就醫(yī)，在校身體不適時，應(yīng)及時請假。平時經(jīng)常教育子女不做大運動量活動，并將病情報告班主任。
2．甲方子女（特異體質(zhì)）可隨時向體育等教師報告不做出操、上體育課等大運動量活動。
3．乙方班主任發(fā)現(xiàn)班級中有特異體質(zhì)學(xué)生應(yīng)及時報告教務(wù)處備案，經(jīng)常關(guān)心，經(jīng)常與家長聯(lián)系，有異常情況及時報告家長和學(xué)校。通知體育教師，并經(jīng)常教育特異體質(zhì)學(xué)生，不做出操、上體育課等大運動量活動。
4．若甲方子女在校病情復(fù)發(fā)，乙方應(yīng)及時通知甲方，乙方無不當(dāng)行為的不承擔(dān)責(zé)任。
此責(zé)任書一式二份，學(xué)校、家長各執(zhí)一份，自簽定之日起生效。
小學(xué)生安全協(xié)議書 篇2
為建立學(xué)生安全家校共管體系，明確學(xué)校與家庭的學(xué)生安全事故責(zé)任界線，確保學(xué)生人身安全，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》，經(jīng)學(xué)校與學(xué)生家長雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：
（一）學(xué)生的監(jiān)護人是其父母或依法確定的監(jiān)護人，其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校。學(xué)生在校期間，學(xué)校對學(xué)生履行教育、管理、保護的職責(zé)。監(jiān)護人應(yīng)依照《中華人民共和國未成年人保護法》、《中華人民共和國預(yù)防未成年人犯罪法》等法律法規(guī)，切實履行法定監(jiān)護人的職責(zé)，并積極配合學(xué)校做好學(xué)生教育 、管理、保護等工作，定期到校與教師交流學(xué)生情況。
�。ǘ⿲W(xué)校和家長有責(zé)任教育學(xué)生在上學(xué)、離校途中遵守交通規(guī)則，不準(zhǔn)學(xué)生爬車、追車、攔車、橫穿馬路等；不準(zhǔn)學(xué)生私自到塘、庫、河、溝等處洗澡、洗衣、游泳等，不準(zhǔn)冒險涉水過河過溝、攀巖過坎，不準(zhǔn)到危險地帶游戲玩耍。學(xué)校和家長有責(zé)任教育學(xué)生嚴(yán)格遵守《學(xué)生守則》、《學(xué)生日常行為規(guī)范》。如學(xué)校進(jìn)行了教育工作，仍發(fā)生了以上情形的學(xué)生安全事故，學(xué)校不承擔(dān)事故責(zé)任。
（三）家長有責(zé)任在以下情形接送學(xué)生，如未按學(xué)校規(guī)定接送學(xué)生且學(xué)校無不當(dāng)行為，發(fā)生了學(xué)生安全事故，學(xué)校不承擔(dān)事故責(zé)任：
�。�1）小學(xué)低年級及年齡較小的高年級學(xué)生；
�。�2）有特異體質(zhì)或特定疾病的學(xué)生；
�。�3）上學(xué)、離校途中存在危險環(huán)境的；
�。�4）出現(xiàn)或?qū)⒊霈F(xiàn)下雨、下雪、洪水、大風(fēng)、泥石流、山體滑坡、塌方等災(zāi)害性情況時。
�。ㄋ模⿲W(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第5條處理。
�。ㄎ澹⿲W(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如能夠證明學(xué)校有過錯的，按學(xué)校過錯的大小來確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；如給他人造成損害的，一般由學(xué)生或其法定監(jiān)護人承擔(dān)賠償責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
小學(xué)生安全協(xié)議書 篇3
甲方：寧安小學(xué)
乙方：
為進(jìn)一步落實學(xué)校安全責(zé)任，加強安全防范意識，關(guān)愛特異體質(zhì)學(xué)生，保證特異體質(zhì)學(xué)生及學(xué)校的合法權(quán)益得到保障，雙方愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方責(zé)任
1、主動向?qū)W生或者學(xué)生的父母及其他監(jiān)護人了解其身體健康情況。涉及學(xué)生隱私的，甲方應(yīng)當(dāng)保密。
2、教學(xué)期間，必要時，對不適宜在校學(xué)習(xí)的特殊體質(zhì)學(xué)生，建議其請假或者休學(xué)。
3、特異體質(zhì)學(xué)生在校期間有異常反應(yīng)，甲方應(yīng)及時與家長聯(lián)系，并告知家長在校時的異常情況。
二、乙方責(zé)任
1、特異體質(zhì)學(xué)生或其監(jiān)護人在入校前必須告知學(xué)校學(xué)生身體情況和病情，并詳細(xì)向班主任說清應(yīng)注意事項。
2、乙方應(yīng)盡量做好對子女的監(jiān)護工作，以免發(fā)生意外。
3、乙方應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)要求做好對子女的身體治療、復(fù)查工作，避免發(fā)生意外。
4、特異體質(zhì)學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中或請假、休學(xué)期間，乙方要特別關(guān)照，專人接送，在此期間出現(xiàn)的任何意外與學(xué)校無關(guān)。
三、其他事項
1、如特殊體質(zhì)學(xué)生因不聽從學(xué)校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護人有其他過錯的情況下發(fā)生意外事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
2、特異體質(zhì)學(xué)生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、甲方對特殊體質(zhì)學(xué)生一視同仁，不得侵犯學(xué)生的隱私。 此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
(簽章)
年 月 日 年 月 日
小學(xué)生安全協(xié)議書 篇4
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實際，特簽訂本安全協(xié)議書:
1、學(xué)生的監(jiān)護人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護人，其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移到學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
3、學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任;如能夠證明學(xué)校有過錯的，按學(xué)校過錯的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任;如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任.構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
4、符合下列條件即可確定學(xué)校無過錯：
(1)損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設(shè)施無關(guān)，或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷;
(2)學(xué)�；蚶蠋熉男辛藨�(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
5、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離�；丶遥菍W(xué)�；蚶蠋煹脑�?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。
6、嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰或變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的，有教職員工本人負(fù)責(zé)或有教職員工和學(xué)校共同負(fù)責(zé)，學(xué)校還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分。但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
7、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周密造成意外傷害的，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)責(zé)任;因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任;日常上課期間，學(xué)生未到�；蛩阶噪x校，學(xué)校應(yīng)及時通知學(xué)生的監(jiān)護人，學(xué)生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
8、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的由肇事方負(fù)責(zé)。在校園內(nèi)騎自行車，違反規(guī)定出現(xiàn)事故的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳器、鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任，如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知有上述危險情形而不制止的'，學(xué)校承擔(dān)部分責(zé)任。
10、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生購買零食、冷飲及不衛(wèi)生的食品，學(xué)生違反規(guī)定購買食用后造成意外事故的，有食物提供者承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
11、學(xué)校必須加強校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對學(xué)生進(jìn)行安全教育。若未消除隱患又無警示標(biāo)志，又未對學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由學(xué)校承擔(dān)賠償責(zé)任。
12、嚴(yán)禁學(xué)生私自到深水潭、池塘、水庫等洗澡，因此造成的意外事故，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由教職員工本人負(fù)責(zé)。
14、學(xué)生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，在學(xué)生投保的情況下學(xué)校有責(zé)任積極配合家長向保險公司理賠。
15、學(xué)生在已經(jīng)投保的情況下，發(fā)生安全事故后，受傷害的學(xué)生、其父母(或監(jiān)護人)不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商，調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。
16、本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在本校學(xué)習(xí)期間。
甲方簽字：
乙方(學(xué)生監(jiān)護人)簽字：
年 月 日
小學(xué)生安全協(xié)議書 篇5
為切實加強家校安全育人工作，共同管理自己的孩子，使每個孩子都能安全健康成長和學(xué)校學(xué)校安全工作管理的各項措施的落實到位；營造安全、文明、和諧、健康的育人氛圍；確保家校聯(lián)系渠道的暢通，現(xiàn)由學(xué)校和個位家長簽訂本協(xié)議并遵照以下條款嚴(yán)格執(zhí)行。
一、加強安全教育工作，家長要時時提醒自己的孩子在上學(xué)、放學(xué)途中騎車、步行注意事項。
二、按照我國交通法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)禁不滿12周歲的兒童在道路上騎車；嚴(yán)禁沒有車閘、沒有安全保障的自行車上路。
三、家長有責(zé)任教育孩子騎車應(yīng)注意以下幾點：
1、盡量早起，吃早飯，要留給孩子充足的騎車、步行的上學(xué)時間。
2、無論騎車還是步行都要遵守交通法規(guī)。特別要注意要靠右行。
3、騎車轉(zhuǎn)彎時不要突然猛拐；越前時，不要與其靠得太近。騎車的速度不要太快；不要手中持物騎車；不要雙手離開車把騎車；不要兩人騎一輛車；不要曲折行駛；不要相互競賽騎車；不要兩車以上并排行駛。不要相互勾肩搭臂、擠抹追逐；不要騎一輛車，再牽引一輛車。
4、不要緊隨機動車后追趕或騎車行駛；不要手扒機動車奔跑或騎車。
5、不再河邊或有危險的地方逗留、玩耍。
6、不在野外玩火玩危險的游戲；注意安全用電等教育。
四、加強孩子的行為規(guī)范教育使孩子養(yǎng)成良好的生活、學(xué)習(xí)習(xí)慣，在學(xué)校做個好學(xué)生，在家做個好孩子。
五、發(fā)現(xiàn)孩子不良現(xiàn)象應(yīng)及時給于教育、糾正；不縱容不溺愛。
為加強安全教育與防患管理工作，進(jìn)一步增強安全意識和思想認(rèn)識，牢固樹立“安全責(zé)任重于泰山”的思想，居安思危，把安全工作抓緊、抓細(xì)、抓深、抓實、抓出成效。以上幾點必須共同遵守。如有違者，發(fā)生意外事故一切后果由孩子的監(jiān)護人承擔(dān)。
梅口小學(xué)
學(xué)生 家長
主管人 班主任
年 月 日
小學(xué)生安全協(xié)議書 篇6
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育—家庭教育—社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實際，特簽訂本安全協(xié)議書：
1、學(xué)生的監(jiān)護人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護人，其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
3、學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任;如能夠證明學(xué)校有過錯的，按學(xué)校過錯的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任;如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
4、符合下列條件即可確定學(xué)校無過錯：(1)損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設(shè)施無關(guān)，或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷;(2)學(xué)校或老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
5、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離�；丶遥菍W(xué)�；蚶蠋煹脑�?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。
6、嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)或由教職員工和學(xué)校共同負(fù)責(zé)，學(xué)校還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分，但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
7、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)責(zé)任;因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。日常上課期間，學(xué)生未到�；蛩阶噪x校，學(xué)校應(yīng)及時通知學(xué)生的監(jiān)護人。學(xué)生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
8、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé);在校園內(nèi)騎自行車，違反規(guī)定出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任;如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學(xué)校承擔(dān)部分責(zé)任。
10、學(xué)生應(yīng)按學(xué)校指定的地點食宿，在校外食宿造成意外后果的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校指定的提供食宿方應(yīng)按學(xué)校簽訂的責(zé)任書去履行職責(zé)，否則造成意外后果的，由提供食宿方負(fù)責(zé)。如果受害方能證明學(xué)校未盡到管理職責(zé)的，學(xué)校可承擔(dān)部分責(zé)任。
11、學(xué)校必須加強校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無警示標(biāo)志，又未對學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由學(xué)校承擔(dān)賠償責(zé)任。
12、嚴(yán)格做到“四不準(zhǔn)”即：不準(zhǔn)橫穿馬路、不準(zhǔn)私自下河塘洗澡、不準(zhǔn)購買零食或飲用不潔水和不準(zhǔn)在非上課期間隨意進(jìn)入校園。凡由此造成意外事故的，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責(zé)的工作人員負(fù)責(zé)。
14、學(xué)生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的，在學(xué)生投保的情況下學(xué)校有責(zé)任積極配合家長向保險公司申請索賠。不履行投保的學(xué)生需家長與班主任簽訂協(xié)議，不投保造成后果的一律由學(xué)生自行負(fù)責(zé)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
15、學(xué)生在已經(jīng)投保情況下，發(fā)生安全事故后，受傷害的學(xué)生，其父母(監(jiān)護人)不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商，調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。
16、本協(xié)議一式一份，自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校學(xué)習(xí)期間。
學(xué)生姓名：______________ 班級：__________________ 學(xué)生監(jiān)護人簽字：________學(xué)校蓋章：______________
________年_____月_____日
小學(xué)生安全協(xié)議書 篇7
為進(jìn)一步加強接送學(xué)生用車安全管理，杜絕交通事故的發(fā)生，保證我校學(xué)生人身安全、特制安全乘車協(xié)議書。
甲 方：三河市段甲嶺小學(xué)
乙 方：
一：甲方責(zé)任
1、甲方要依據(jù)《三河市教育局關(guān)于加強學(xué)生乘車安全教育的通知》（三教字【20xx】77號文件），制定切實可行的教育活動方案。
2、甲方要建立健全接送學(xué)生用車管理機構(gòu)和工作制度，校長必須親自安排部署，選定責(zé)任心強，有一定應(yīng)急能力的校級領(lǐng)導(dǎo)主管，明確責(zé)任分工，層層落實安全責(zé)任。
3、甲方要全面了解掌握本校接送學(xué)生用車的安全狀況，建立檔案，掌握準(zhǔn)確詳實的第一手資料，做到底數(shù)清、情況明。
4、甲方要廣泛開展交通安全知識宣傳教育活動，聘請當(dāng)?shù)亟还懿块T來校進(jìn)行宣傳教育活動，組織學(xué)生觀看警示教育宣傳片和圖片展。
5、甲方不得向乙方推薦或強制使用任何車輛。
二、乙方責(zé)任
1、乙方應(yīng)與甲方配合，經(jīng)常對自己孩子進(jìn)行乘車安全教育。
2、乙方經(jīng)常對接送學(xué)生的車輛的車況、運營手續(xù)、乘車人數(shù)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)向三河市交管部門舉報。
3、乙方自行租用的車輛應(yīng)不是無手續(xù)的“拼裝車”、“報廢車”等違法車輛，切實保障自己孩子的乘車安全。
4、乙方應(yīng)該告知車主按指定時間、地點接送學(xué)生，家中至接送停車地點、到校的沿途交通安全由乙方負(fù)責(zé)，如延誤接送時間或特殊情況（學(xué)生被冒領(lǐng)）應(yīng)及時通知車主與學(xué)校。
5、乙方與甲方簽訂《安全乘車協(xié)議書》的同時，還應(yīng)與車主簽訂《安全行車協(xié)議書》，進(jìn)一步劃清責(zé)任主體，提高駕駛員的責(zé)任意識。
6、乙方如經(jīng)濟條件許可，應(yīng)為子女辦理意外傷害保險。
7、乙方租用車輛接送子女上下學(xué)，屬自主行為，與甲方無任何經(jīng)濟、法律責(zé)任，以后發(fā)生任何經(jīng)濟糾紛，均有乙方和車主自行解決。
三、雙方簽字
此協(xié)議書一式兩份，學(xué)校、學(xué)生家長各一份，若沒有任何疑義，簽字生效。
學(xué)校蓋章 學(xué)生家長簽字：
年月 日 年月 日
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