幼兒園安全協議書模板集合10篇
在社會一步步向前發展的今天，用到協議的地方越來越多，協議協調著人與人，人與事之間的關系。到底應如何擬定協議呢？以下是小編精心整理的幼兒園安全協議書10篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
幼兒園安全協議書 篇1
尊敬的家長：
關愛幼兒，確保安全，是我們家園共同的責任，為使孩子們健康、自由、快樂的成長，特制定安全接送協議，具體如下：
一、幼兒早X：00—X：X0在家長的陪送下準時入園，下午X：XX(冬季X：XX)固定人員準時接孩子離園。（如有特殊情況，跟本班教師聯系，允許后方可接送。）
二、送孩子入園時，必須將孩子親自交待給本班或值班教師，防止意外事情的發生。
三、為安全期間，請家長不要讓幼兒攜帶貴重物品、細小、危險物品入園。
四、早晨送孩子入園時，應自覺帶孩子接受教師的晨檢，如需要喂藥，請將藥效、藥名、用量、次數如實地填在晨檢登記表上。
五、幼兒不得以任何理由無故缺席、遲到，如身體不適，應及時打電話向本班教師請假。
六、接送幼兒入園或離園時，原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時，應具備完全行為能力（年滿18歲的正常人），接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關系告訴給本班教師，方可履行接送手續，否則后果自負。
七、為防止一切意外事故的發生，為防止手、足、口病及水痘的傳播與蔓延，放學后禁止在園內逗留，禁止在園內玩各種玩具，如勸告制止不從者，發生事故，幼兒園概不負責。
幼兒園電話：
園長電話：
后勤主任簽字:
家長簽字：
xxx幼兒園
幼兒園安全協議書 篇2
尊敬的家長：
關愛幼兒的身心健康，保證幼兒的安全，是幼兒園和家長的共同責任，為達到家園一致教育的良好效果，特制定如下安全接送協議，望家長理解配合。
一、請家長每天按規定時間送孩子來園，為了孩子的安全，入園時必須將孩子送到本班或值班老師手中，并當面交接，不要讓孩子自行回教室導致在園內玩耍，以防意外發生。在將孩子交與老師之前，一切安全問題由家長負責。
二、為安全起見，請家長不要讓孩子攜帶貴重物品、危險物品入園。幼兒來園前請家長注意查看幼兒的口袋，如發現有危險物品(如小刀、藥片、鐵釘、小顆粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品)應立即取出，并及時對孩子進行教育。
三、孩子早晨來園請到保健醫生處晨檢，有需要喂藥者，請將藥物交給保健醫生或老師處，寫好服藥單，注明用法、用量及服藥時間，并請簽上家長姓名和當天日期。
四、一般情況，不要讓幼兒無故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來園，請事先向老師遞交假條做好請假工作，讓老師心中有數。
五、孩子的接送：原則上由爺爺奶奶或父母親本人固定人員在本園門口接送孩子，如有困難委托他人接送時，為了安全， 被委托來園接送幼兒者，應具備完全行為能力(年滿十八歲以上的正常人)。并請提前聯絡老師，將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著與孩子之間的關系告知老師，得到老師確認后方可接送回家。
八、未經許可，家長不要擅自進入幼兒教室。
九、幼兒來園、離園路上及在園外的一切安全責任全部由家長負責。
幼兒姓名：____________
家長簽名：____________
教師簽名：____________
日 期：
幼兒園安全協議書 篇3
尊敬的家長朋友：您好！
您的孩子來到我們幼兒園，從此，我們之間將架起一道重要的橋梁。孩子們身心健康的發展是我們共同的心愿，我們將付出所有的愛心、耐心和細心，讓快樂伴隨孩子們成長的每一天。
“安全第一”這是貫穿于人們生活中的基本原則之一。做好幼兒園安全工作，確保每一位入園兒童的安全，是幼兒園義不容辭的責任。同時您的配合將保證您的孩子更安全，有以下各項事宜提醒您注意：
一、與班級教師保持密切聯系，及時向教師反饋幼兒的思想、生活及身體情況，家長必須詳細的把幼兒的健康狀況告知園方，以便能做好及時的處理工作。如有先天性的遺傳疾病(心臟并癲癇等)，食物過敏，藥物過敏等。家長如有隱瞞，出現問題后果自負。如有發現不符合幼兒入園的健康狀況要求的，請及時退園。
二、早晨送孩子入園時，應自覺帶孩子接受保健老師的晨檢；配合幼兒園對幼兒進行安全教育、管理和保護，孩子入園時不準帶零食(糖果、水果凍等)、危險物品(如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危險性的玩具和用具等)，一律不準給孩子佩戴任何飾物(項鏈、手鏈、耳環、玉器等)，否則，其遺失或因飾物所造成的事故，園方不負責任。
三、家長應了解幼兒園的作息時間，必須將幼兒親自送到教師手中，然后從教師手中接走幼兒，不能讓幼兒自己到園離園。接送幼兒，原則上由父母親自接送，如有困難委托爺爺奶奶或他人接送時，應具備完全行為能力(年滿18歲的正常人)。若臨時委托時，接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關系告訴給本班教師，方可履行接送手續，否則后果自負。
四、如果您的孩子身體不適，需要教師喂藥，您必須出示醫院就診病歷卡，否則我園不予接收。接收的藥物我們會按時給孩子喂藥。
五、如果您的孩子因某種原因不能來園，請您及時向老師請假，以便我們做好孩子的出勤工作。
六、當您為孩子選擇衣物、鞋子的時候，要留意盡量讓您的孩子穿著簡單方便(最好不要穿高跟、綁帶、硬膠底的鞋和窄小的衣物)。孩子衣物一樣的較多，為了不放錯、不丟失，方便的話請您在孩子的衣物上繡上名字，最好能教幼兒自己辨認衣物的特征。
七、家長接送幼兒時不能因聚在一起聊天而忽視幼兒的看管，以防意外事故的發生。家長不能攜帶有污染有毒的危險品入園；不能在園內吸煙及打鬧。為防止一切意外事故的發生，為防止手足口病及水痘等傳染病的傳播與蔓延，放學后禁止在園內逗留，如勸告制止不從者，發生事故，幼兒園概不負責。
八、 為了加強家園聯系，家長須告知詳細住址及電話號碼，保證遇有特殊情況能隨時聯系。
九、我們的聯系方法有多種，請家長選擇最適合自己的形式與教師進行溝通。在教育過程中，有建議和意見請隨時向園長反映交流，以便我們更好地做好工作。
此協議雙方簽字(蓋章)后生效，有效期至幼兒畢業離園為止。
甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)
甲方聯系電話：(門衛) 乙方聯系電話：
年 月 日
幼兒園安全協議書 篇4
甲方：xx幼兒園草莓二班家委會
乙方：
20xx年11月05日，甲方（xx幼兒園草莓二班家委會）組織進行琵琶灣生態農莊親子活動，乙方為甲方園內XXX的監護人（父親或母親）陪同幼兒參加，為明確雙方權利義務，保證幼兒安全，特與乙方約定如下：
1、甲方組織幼兒園進行琵琶灣生態農莊親子活動，應承擔下列職責：
�。�1）、對乙方進行監督和指導。
�。�2）、提供適宜的交通工具，保證交通工具的安全。
�。�3）、提供適宜的衛生等條件。
�。�4）、協助乙方對幼兒進行管理和教育。
�。�5）、向乙方提供適宜的聯系方式，以便緊急情況發生時可以相互聯系。
2、乙方作為XXX的監護人（父親或母親），全程參加由甲方組織的親子活動，保護幼兒的身體健康，照顧幼兒的生活，應為幼兒參加活動的安全負責。乙方應在活動中履行下列監護義務：
�。�1）、遠離河流、水塘等地，尤其是沒有任何防護設施的地方；
�。�2）、不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍；
�。�3）、注意地面是否有障礙物，如果有臺階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西，帶著幼兒繞開；
�。�4）、地面是否濕滑，有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過去；
�。�5）、如果幼兒要玩水，乙方一定要寸步不離地看護。
（6）、出發前告訴幼兒要去什么地方，要注意些什么等等；
�。�7）、不是所有的游戲都適合你的幼兒，父母要會判斷，如果覺得不安全，一定要明確地阻止幼兒；
（8）、到了目的地，父母不要只顧拍照、談天，哪怕是在視野開闊的平地，視線也不要離開幼兒；和幼兒一起玩耍時，更要時刻提醒幼兒，對幼兒進行管理和教育。
（9）、乙方應佩帶手機等通訊工具，并將號碼告知聯系人。乙方應遵守甲方的管理與要求，與甲方的老師保持適宜的距離，并適時保持聯系。
3、責任承擔：
�。�1）、監護人違反監護職責和安全協議書，給幼兒造成的傷害或損失，由監護人負責。
�。�2）、若有證據證明是甲方或員工的故意行為造成幼兒權益遭受侵害的，由甲方承擔相關責任。
xx幼兒園草莓二班家委會
20xx-11-5
幼兒園安全協議書 篇5
****年**月**日，幼兒園組織進行春游親子活動，家長陪同幼兒參加春游親子活動，為保證幼兒安全，特簽約定安全協議書如下：
1.家長全程參加由幼兒園組織的春游親子活動，保護幼兒的身體健康，照顧幼兒的生活，應為幼兒參加活動的安全負責。請家長為幼兒身著運動服、輕便運動鞋。
2.不去沒有任何防護設施的地方；不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍。
3.注意地面是否有障礙物，如果有臺階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西，帶著幼兒繞開；
4.地面是否濕滑，有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過去；
5.出發前告訴幼兒要去什么地方，要注意些什么等等；
6.不是所有的游戲都適合您的幼兒，父母要會判斷，如果覺得不安全，一定要明確地阻止幼兒；
7.到了目的地，父母不要只顧拍照、談天，哪怕是在視野開闊的平地，視線也不要離開幼兒；和幼兒一起玩耍時，更要時刻提醒幼兒環保意識，對幼兒進行管理和教育。
8.家長應配帶手機等通訊工具，并將號碼告知聯系人。家長應遵守幼兒園的管理與要求，與幼兒園老師保持適宜的距離，并適時保持聯系。
本協議簽署于****年**月**日。
幼兒園安全協議書 篇6
我代表xx幼兒園，向xx市教育局、本園全體幼兒生家長和幼兒學生作如下安全、安保、衛生、教育教學、保證：
一、安全和安保管理工作
認真貫徹落實教育主管部門的各項安全法律、法規、政策和要求，做好幼兒園安全防護體系和安全制度建設，充實和完善安全設施設備，切實履行對幼兒生的安全監護責任，確保每個幼兒生安全、健康、快樂地成長。嚴格做好以下幾個方面工作：
1、安保落實，貫徹實際。
幼兒園采取租賃學校校舍為基礎，日常安全保衛工作和學校一致，由門衛和保安人員共同負責，并配備相應的安全監控系統，對來訪家長都有明確登記和嚴格的盤查。
2、切實抓好消防安全
按照消防法規和當地公安部門的要求，配備消防設施、器材，組建義務消防隊(成年人組成)，定期進行消防檢查和消防演練。電源線路、避雷設施，制定消防安全制度，并嚴格管理。
3、加強交通安全管制
高度重視交通的安全教育工作。特別是在接送幼兒生的過程中要有嚴格的交接手續，注意接送的安全，原則上不使用學生接送車輛，確需使用接送車，嚴格按照《湖北省校車交通安全管理辦法》文件規定辦理相關手續。加強寄宿制幼兒生的管理和午睡的管理，防止意外事故的發生。
4、切實做好校內外師生集體活動的安全保障工作
園內集會、運動會、文藝演出，由園長批準進行。戶外活動須有序安全組織進行，避免擁擠發生事故。幼兒園須組織幼兒外出參觀、學習、郊游活動，要貫徹安全、就近的原則。
5、嚴格執行安全事故報告制度和安全責任追究制度
如發生安全事故，在兩小時內報告當地派出所和市教育主管部門。若發生安全責任事故，愿意接受上級部門的責任追究和處理。
二、切實抓好衛生防疫、食品安全和園舍衛生工作
1、認真執行《傳染病防治法》、《食品衛生法》，切實加強對學生防疫和食堂、豆奶、午休室的檢查和管理，不采購無固定廠址、無商標、無衛生許可證的各種食品及藥品，不用發霉變質的食品。堅決杜絕食物食品中毒事件發生。學生打預防針、服用預防藥，須經上級組織部門共同認可后進行。加強食堂管理，不準無關人員進入食堂廚房和食品存放點。管好飲用水。定期對廚師、保育員進行健康體檢，防止流行病、傳染病的傳播。食堂人員須對幼兒用餐的菜品作餐前試嘗，感覺無異，方可食用，并將當天所食的菜品留樣，若當天無任何不適或無食物中毒，所留樣品于次日處理，不得“回鍋”再食用。
2、嚴格落實一日生活制度，切實履行晨檢和午檢登記，嚴防幼兒發生身體不適，對教室衛生每天必須進行一次徹底打掃，定時消毒幼兒水杯和餐具，毛巾，做到“六勤”“四不”定期對園舍進行消毒打掃，定期對教室空氣進行殺菌，切實做到教室通風條件良好，室內空間干燥。
三、教育教學管理工作
1.按時完成上級領導對幼兒園安排的各項工作，遵守園內的各項規章制度，服從上級領導的指令。
2.認真備好每節課的教學內容。(尤其是教具及游戲)
3.了解每個幼兒的情況(尤其新生)，抓好幼兒的生活常規，以培養幼兒良好的生活習慣自理能力及積極樂觀的生活態度。
4.時刻關心孩子的身體健康，認真做好及配合好保育工作。
5.經過家訪電訪方式，多與家長溝通，聽取家長合理的意見，共同教育幼兒。
6.不管任何時刻，全面關注幼兒，個別幼兒個別教育，讓孩子都在同一條線上，師生同心，其力斷金，為幼兒打造更加快樂健康地樂園.
協議人：xxx
日期：XX年XX月XX日
幼兒園安全協議書 篇7
甲方：XXX
乙方：XXX
為了保證幼兒園師生生命安全和身體健康，防止食物中毒及其它食源性疾患的發生，幼兒園（甲方）與幼兒園食堂食品供貨商（乙方）簽定食品衛生安全責任協議書，主要事項如下：
一、 乙方為甲方指定XXXXXX供應商，負責向甲方供應XXXXXXXXXX。
二、 乙方必須持有有效的營業執照、衛生許可證、健康證、身份證，并將各證復印件提交給甲方，隨時接受衛生監督部門和幼兒園的督查。
三、 甲方根據需要，制定采購計劃，明確具體要求，提前通知乙方，乙方必須及時組織貨源，在規定的時間內保證供貨。
四、 乙方必須嚴把進貨關和衛生質量關，所供食品必須新鮮、衛生，符合《食品衛生法》相關要求，并隨貨提交相關只能部門的檢驗合格報告；運輸工具車輛必須清潔衛生，不得與有毒、有害物品混運。
五、 甲方按照食品衛生要求，嚴把驗貨關，有權無條件退換不合格食品，如發現類似情況經提醒、警告后乃未改進的，甲方有權終止協議。
六、 乙方未按甲方要求供貨而造成的一切事故和后果，乙方應承擔全部責任（包括法律責任），并賠償所有損失。
七、 乙方必須按照雙方洽談的`價格供貨，不得以任何理由擅自提價，一旦發現，經提醒、警告后乃未改進，甲方有權終止協議。
八、 本協議書未盡事宜由雙方及時協商解決。
九、 本協議書一式三份，幼兒園食堂和供貨商各留存一份，一份留存幼兒園，協議書經甲乙雙方蓋章、簽字之日起生效，有效期壹學期。
甲方：
20xx年X月XX日
乙方：
20xx年X月XX日
幼兒園安全協議書 篇8
尊敬的家長朋友：
您好！
做好幼兒園安全工作，確保每一位入園兒童的安全，是幼兒園義不容辭的責任。同時您的配合將保證您的孩子更安全健康地成長，現與您簽訂幼兒安全協議：
一、入園時家長必須詳細的把幼兒的健康狀況告知園方，以便能做好及時的處理工作。如有先天性的遺傳疾�。ㄐ呐K病、癲癇等），食物過敏，藥物過敏等。家長如有隱瞞，出現問題后果自負。如有發現不符合幼兒入園的健康狀況要求的，請及時退園。
二、幼兒入園后，家長與園長、班級教師、接車教師保持密切聯系，及時向教師反饋幼兒的思想、生活及身體情況。
三、家長每天早晨送孩子上車入園時，配合幼兒園教師對幼兒進行安全教育、來園后接受老師的晨檢；、孩子入園時不準帶零食（糖果、水果凍等）、危險物品（如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危險性的玩具和用具等），一律不準給孩子佩戴任何飾物（項鏈、手鏈、耳環、玉器等），否則，其遺失或因飾物所造成的事故，園方不負責任。
四、幼兒園校車接送時間是：早晨6點40分至8點30分，下午17點15分至18點40分，請幼兒家長每天按幼兒園規定的時間、指定的線路、地點、接送您的孩子。送車教師每日下午將幼兒送交到家長手中后，幼兒的安全一切有家長負責。
五、家長應了解幼兒園的作息時間，家長親自接送幼兒（必須將幼兒親自送到教師手中，然后從教師手中接走幼兒，不能讓幼兒自己到園離園。接送幼兒，原則上由父母親自接送，如有困難委托爺爺奶奶或他人接送時，應具備完全行為能力（年滿18歲的正常人）。若臨時委托時，接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關系告訴給本班教師，方可履行接送手續，否則后果自負。
六、如果您的孩子身體不適，需要教師喂藥，請將幼兒姓名、藥名、用量、次數等如實地告訴接車教師，在晨檢登記表上，接收的藥物我們會按時給孩子喂藥。
七、如果您的孩子因某種原因不能來園，請您及時向老師請假，以便我們做好孩子的出勤工作。
八、當您為孩子選擇衣物、鞋子的時候，要留意盡量讓您的孩子穿著簡單方便（最好不要穿高跟、綁帶、硬膠底的鞋和窄小的衣物）。
九、家長接送幼兒時不能因聚在一起聊天而忽視幼兒的看管，以防意外事故的發生。家長不能攜帶有污染有毒的危險品入園；不能在園內吸煙及打鬧。為防止一切意外事故的發生，為防止手足口病及水痘等傳染病的傳播與蔓延，放學后禁止在園內逗留，如勸告制止不從者，發生事故，幼兒園概不負責。
十、 為了加強家園聯系，家長須告知詳細住址及電話號碼，保證遇有特殊情況能隨時聯系。
十一、我們的聯系方法有多種，請家長選擇最適合自己的形式與教師進行溝通。在教育過程中，有建議和意見請隨時向園長反映交流，以便我們更好地做好工作。
此協議雙方簽字（蓋章）后生效，有效期至幼兒畢業離園為止。
甲方： （蓋章）
乙方：（簽字）
甲方聯系電話：1399xxxxxxx
乙方聯系電話：
20xx年9 月26 日
幼兒園安全協議書 篇9
為了加強幼兒園與家庭合作，達到幼兒園教育與家庭教育同步，促進幼兒健康成長，根據機關幼兒園的實際情況，我們特與幼兒家長簽訂如下協議：
一、關于幼兒就餐問題：
1、幼兒園早餐時間是8：00，請您早上8：00前(最好能提前十分鐘)一定將孩子送到幼兒園，以及時就餐，（幼兒園）安全責任協議書。
2、8：00前各班均有老師在班里接待家長，以便您能及時和老師交待孩子因健康原因等特殊情況需要老師協助的事宜。
3、超過8：00老師可能將牛奶、豆漿或稀飯勻給其他幼兒，既使有稀飯等也已經涼了，孩子吃后會不舒服。
4、為了孩子的健康，家長不得進入幼兒園餐廳。
二、關于幼兒衣物：
1、幼兒因天氣不好所帶雨衣、雨傘等雨具，家長在送孩子時要帶回，以免放在幼兒園家長拿錯、自動雨傘意外傷及幼兒等事故發生，協議書《（幼兒園）安全責任協議書》。
2、幼兒平時所有衣物和玩具，如帽子、外套、小圍巾等，因幼兒多，容易丟失、拿錯，請家長寫上孩子的姓名(只做標記，別人難以區分，最后剩余的小件衣帽，馬夾經常無人認領)。幼兒入園時不要帶貴重玩具和易造成傷害的玩具，以免丟失或造成傷害。
3、幼兒園提供的幼兒午休用品，免費使用，家長帶回洗曬時丟失者，按價賠償，全套50元。
三、關于接幼兒離園：
1、幼兒離園關系到幼兒的安全，家長要固定一個或幾個家庭主要成員接幼兒離園，有特殊情況要別人代接的，要提前和幼兒園老師聯系。另有特殊情況，要早和班內教師打招呼。
2、如無特殊情況，不準隨意接孩子離園，有特殊情況必須中途接、早接的，傳達室一定要盤查清楚，班里老師要問明情況，家長必須耐心合作。
3、接幼兒離園，家長要提醒幼兒主動和值班老師“再見”。
四、關于幼兒安全事故問題：
1、家長要按規定送幼兒入園，必須將孩子送到園門里，孩子有病或身體有某種特殊情況的要當面和老師交待清楚，不得隱瞞，以免造成危險。
2、為安全起見，家長不要給孩子穿長帶子鞋、長帶子衣服和帶有可能傷害幼兒身體、皮膚飾物的衣服。
3、國家已于20xx年9月1日開始實施《學生傷害事故處理辦法》，幼兒在正�；顒又谐霈F較大意外事故的，按《學生傷害事故處理辦法》處理。
4、為減少爭端和損失，幼兒園每年在9月份開始組織幼兒集體加入學生意外保險，每年12元，家長如有特殊情況不愿入保，請提前與幼兒園聯系，否則視為同意。
5、幼兒園的小朋友之間玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執、矛盾，產生一些小的磨擦也是難免的，家長之間要相互包容。如有特殊情況要盡快找老師反映，不得擅自找孩子解決。如因此造成惡果的，責任自負。
五、為了幼兒園的安全，早上7：50—8：20、中午10：40—11：20幼兒進餐時間、中午幼兒午休時間家長不得要求進入幼兒園。
幼兒園安全，和諧的教育教學環境，要靠家長和幼兒園共同營造，希望家長能積極配合我們的工作。
如無意見，請主要家長簽名后交給孩子所在班老師。
幼兒園（蓋章）：__________幼兒監護人簽字：__________
_____年_____月_____日
幼兒園安全協議書 篇10
甲方：昆明市西山求正幼兒園
乙方：
為保證幼兒的身體健康，確保學生的飲食安全，杜絕食物中毒的發生，我校決定使用的。經甲、乙雙方共同協商簽訂本協議。
（一）甲方購買乙方的。乙方根據甲方提供的時間、數量、質量，應及時將送入幼兒園食堂，不得耽誤使用。
�。ǘ┮曳揭ＷC產品質量、計量準確無誤，包裝、運輸符合要求，不能混級混價、以次充好，所送產品如有感官、氣味等異常，不符合食品安全要求的，要及時予以退換。
�。ㄈ┮曳奖仨毑少彿蠂乙幎ǖ脑o材料進行生產，保證在生產、加工、貯存、運輸過程中加強防護，防止成品污染。
（四）用于產品生產的設備、設施、工藝都要符合國家有關規定，產品符合國家衛生標準。（五）甲方隨時向乙方反饋產品質量信息，乙方應有一定答復。
（六）因乙方產品質量引起食用者嘔吐、腹瀉等食物中毒現象，經權威部門鑒定，確屬產品質量引起，乙方應負全部責任。（自愿退股協議書）
�。ㄆ撸┘追揭凑债a品規定的保存條件對乙方產品進行保管，如因保管不善，造成污染引起事故，由甲方應負全部責任。
（八）乙方保證價格合理，供貨價格低于市場價。結款方式為：貨驗收合格后付款。
�。ň牛┍緟f議一式兩份，甲乙雙方各執一份，未盡事宜，甲乙雙方協商解決。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
年月日
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