【推薦】安全協(xié)議書模板合集十篇
在生活中，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，協(xié)議對(duì)雙方的事務(wù)履行起到積極作用。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編整理的安全協(xié)議書10篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
安全協(xié)議書 篇1
各位學(xué)生家長(zhǎng)，為了加強(qiáng)和規(guī)范接送學(xué)生用車管理，預(yù)防和減少交通事故，保證學(xué)生人身安全，根據(jù)上級(jí)主管部門關(guān)于《校車管理規(guī)定》和各級(jí)教育行政主管部門有關(guān)的安全管理的規(guī)定，特制定本責(zé)任書:
一、家長(zhǎng)必須配合學(xué)校對(duì)子女進(jìn)行交通安全教育，熟知交通規(guī)則，并教育子女認(rèn)真嚴(yán)格遵守交通秩序。
二、家長(zhǎng)必須向子女講清楚乘坐車輛的相關(guān)規(guī)定。汛期要教育學(xué)生注意人身安全，候車時(shí)不得離開候車地點(diǎn)下河玩水，遠(yuǎn)離河道，要熟知乘車時(shí)間，不得過早候車。家長(zhǎng)要對(duì)學(xué)生乘車前時(shí)段安全進(jìn)行監(jiān)管，如果發(fā)生意外，由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
三、家長(zhǎng)必須在學(xué)生返校時(shí)將子女送到校車站點(diǎn)，乘校車學(xué)生必須在固定乘車地點(diǎn)候車。要準(zhǔn)時(shí)上車，超出等候時(shí)間，校車不再等候。因故不能返校的，家長(zhǎng)要向隨車調(diào)度員打電話或向?qū)W校打電話說明情況。離校不乘坐校車首先要和班主任請(qǐng)假，然后由班主任和校車管理人員或隨車照管人員請(qǐng)假。放假時(shí)，需要接站的家長(zhǎng)按照學(xué)校接送車到點(diǎn)時(shí)間，提前在接送點(diǎn)等候，接送車將學(xué)生安全送到家長(zhǎng)手中簽字后方可離開，不需要接站的，校車把學(xué)生送達(dá)車站學(xué)生下車回家途中安全由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，要求家長(zhǎng)要及時(shí)監(jiān)管學(xué)生是否回家，知道學(xué)生去向。如因路況原因遲到的，駕駛?cè)艘⒓锤嬷议L(zhǎng)，讓家長(zhǎng)放心。因一方原因未能按上述要求發(fā)生意外事故的，由違約方承擔(dān)責(zé)任。
四、學(xué)生上、下車時(shí)必須確保其安全，注意來往車輛，家長(zhǎng)因事無法接送，必須囑托他人代替接送工作，如果發(fā)生意外事故，由家長(zhǎng)自己承擔(dān)責(zé)任。
五、學(xué)生上車時(shí)不允許攜帶小刀、針、彈珠、小石子等危險(xiǎn)物品及食物，為保護(hù)學(xué)生人身安全及維護(hù)車內(nèi)衛(wèi)生，不允許學(xué)生在車上吃東西。不得在校車上打鬧，喧嘩，更不得吸煙.要服從隨車照管人員管理。
六、家長(zhǎng)必須向子女講清楚當(dāng)駕駛員出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)拒絕乘車并告知家長(zhǎng)，由家長(zhǎng)向?qū)W校校車管理人舉報(bào):
1、駕駛員沒有按規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行停放，導(dǎo)致學(xué)生上下車及過馬路存在安全隱患。
2、駕駛員在途中乘載其他人員的。
3、駕駛員存在身體心理健康的現(xiàn)象。
4、駕駛員酒后駕駛的。
5、駕駛員出現(xiàn)超速行駛等交通違法行為的。
七、乘坐校車學(xué)生取消乘坐校車必須要由家長(zhǎng)和班主任溝通，由班主任同意方能通知校車管理人員取消乘坐。個(gè)別趟次不乘坐要首先和班主任請(qǐng)假，然后和隨車照管人員請(qǐng)假。
八、家長(zhǎng)有責(zé)任了解接送子女車輛的基本情況(駕駛?cè)藛T的工作作風(fēng)、身體狀況、駕駛經(jīng)驗(yàn)以及車況是否符合要求等)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)當(dāng)向?qū)W校舉報(bào)。
校車駕駛安全責(zé)任人(簽名): ________
乘坐校車學(xué)生(簽名):________
學(xué)生家長(zhǎng)(簽名):________
____年____月____日
安全協(xié)議書 篇2
為加強(qiáng)寄遞物品安全管理，防止禁寄物品流入寄遞渠道，維護(hù)國家安全和利益，保障人民生命財(cái)產(chǎn)安全，根據(jù)《中華人民共和國郵政法》、《禁寄物品指導(dǎo)目錄及處理辦法（試行）》的有關(guān)規(guī)定，特制訂此安全協(xié)議：
一、寄遞企業(yè)必須遵守《中華人民共和國郵政法》、《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部安全保衛(wèi)工作條例》、《禁寄物品指導(dǎo)目錄及處理辦法》的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)內(nèi)部安全保衛(wèi)工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行收貨驗(yàn)視等制度，確保寄遞行業(yè)安全，防止發(fā)生安全事故。
二、快遞、物流、貨運(yùn)站、客運(yùn)站和郵政企業(yè)的法定代表人，是安全管理的第一責(zé)任人，對(duì)本企業(yè)寄遞業(yè)務(wù)安全管理工作負(fù)總責(zé)，并要加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)。
三、寄遞企業(yè)負(fù)責(zé)收寄物品時(shí)核查登記相關(guān)人員身份證件和物品信息，如實(shí)記錄收寄物品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、收寄時(shí)間、寄件人收件人姓名地址等詳細(xì)信息，登記信息要留存?zhèn)浒覆簧儆?年，以備有關(guān)部門查詢。
四、寄遞企業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行收貨驗(yàn)收制度，對(duì)郵寄的物品必須要執(zhí)行開箱、開包檢查制度，發(fā)現(xiàn)違禁物品按照《禁寄物品指導(dǎo)目錄及處理辦法》的規(guī)定，立即報(bào)告相關(guān)部門并進(jìn)行處理。
五、公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對(duì)寄遞企業(yè)的內(nèi)部安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違禁物品進(jìn)行調(diào)查處理，同時(shí)制定責(zé)任追究倒查制度，凡在偵辦案件中發(fā)現(xiàn)托運(yùn)違禁物品的，逐件追查到具體物流、寄遞企業(yè)及其收、寄人員，并追究相關(guān)責(zé)任。
六、寄遞企業(yè)必須認(rèn)真配合公安機(jī)關(guān)開展檢查以及調(diào)查取證工作。
派出所（簽字蓋章）： 寄遞企業(yè)（簽字蓋章）
時(shí) 間： 年 月 日 時(shí) 間： 年 月 日
安全協(xié)議書 篇3
甲方：
乙方：
一、工程概況(施工項(xiàng)目、作業(yè)內(nèi)容、地點(diǎn)和時(shí)間、影響范圍)：
1、施工項(xiàng)目：北京東路上跨橋跨越鐵路工程
2、作業(yè)內(nèi)容：上跨橋施工
3、施工地點(diǎn)：濱北線K12+938處
4、作業(yè)時(shí)間：20xx年9月1日至20xx年12月31日
5、影響范圍：既有濱北線對(duì)徐家—北松浦。
二、施工責(zé)任地段和期限：
1、施工責(zé)任地段：徐家—北松浦間濱北線K12+938處左右50米范圍內(nèi)。
2、施工期限：20xx年9月1日至20xx年12月1日。
三、雙方所遵循的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章和規(guī)范：
1、《鐵路技術(shù)管理規(guī)定》鐵道部令第29號(hào);
2、《行車組織規(guī)則》(20xx年4月1日版);
3、哈爾濱鐵路局《鐵路交通管理制度》哈鐵監(jiān)管安(20xx)12號(hào);
4、《鐵路工程施工安全技術(shù)規(guī)程》TB10401.2—20xx;
5、《鐵路信號(hào)施工規(guī)范》TB10206—99;
6、《鐵路信號(hào)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》TB10419—20xx;
7、哈鐵總[20xx]20號(hào)附件《哈爾濱鐵路局營業(yè)線施工安全管理實(shí)施細(xì)則》。
8、《鐵路營業(yè)線施工安全管理辦法》鐵辦【20xx】190號(hào)。
9、《信號(hào)維護(hù)規(guī)則》
10、建設(shè)單位批準(zhǔn)的施工設(shè)計(jì)文件;
四、安全防護(hù)內(nèi)容、措施及專業(yè)結(jié)合部安全分工
安全防范內(nèi)容：確保施工作業(yè)范圍內(nèi)有關(guān)電務(wù)行車設(shè)備不被損壞。
1、施工前，施工單位及時(shí)通知設(shè)備管理單位對(duì)直埋通信、信號(hào)光電纜進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查。由施工單位人工挖井字形探溝，明確光、電纜走向后方可施工，以確保地下光纜和電務(wù)設(shè)備安全。設(shè)備管理單位必須派人現(xiàn)場(chǎng)勘查探測(cè)地下光電纜、電務(wù)設(shè)備的具體位置和走向，勘查探測(cè)結(jié)果(無論有無光電纜)由設(shè)備管理單位登記在《施工地段管光電纜走向簽字簿》上，設(shè)備管理單位與施工單位雙方簽字確認(rèn)并留存。有光電纜等設(shè)備時(shí)還需由設(shè)備管理單位在現(xiàn)場(chǎng)做出標(biāo)記�！妒┕さ囟喂芄怆娎|走向簽字簿》由施工單位建立。
2、凡在局管內(nèi)對(duì)營業(yè)線上、臨近營業(yè)線和鐵路保護(hù)區(qū)內(nèi)動(dòng)用營業(yè)線設(shè)備及影響營業(yè)線行車安全的路外、局外單位施工及路外投資建設(shè)項(xiàng)目的各各項(xiàng)施工均應(yīng)辦理“鐵路營業(yè)線施工許可證”。未辦理“鐵路營業(yè)線施工許可證”嚴(yán)禁施工，路局有關(guān)部門不得受理其提供的施工計(jì)劃。辦理“鐵路營業(yè)線施工許可證”時(shí)，施工單位向路局主管業(yè)務(wù)處提報(bào)建設(shè)單位對(duì)施工單位資質(zhì)、施工組織設(shè)計(jì)的審查意見及“鐵路營業(yè)線施工安全協(xié)議書”。
3、對(duì)于時(shí)間跨度長(zhǎng)的過度施工，要制定出準(zhǔn)確的配合內(nèi)容和配合時(shí)間簽訂《哈爾濱電務(wù)段施工配合確認(rèn)單》。非施工期間(施工方案外、天窗外、夜間等休息時(shí)間)，乙方要與甲方簽訂《施工過度期間光纜看護(hù)協(xié)議》 。
措施：雙方嚴(yán)格執(zhí)行部、局有關(guān)施工安全管理規(guī)定。
甲方：
1、認(rèn)真核對(duì)施工計(jì)劃，提前對(duì)有關(guān)電務(wù)段設(shè)備進(jìn)行調(diào)查，并提出防范措施;
2、派專人進(jìn)行配合，負(fù)責(zé)配合施工過程中的站場(chǎng)狀況、特殊問題指導(dǎo);
3、配合人員提前40分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng);
4、室內(nèi)設(shè)電務(wù)聯(lián)絡(luò)員;
5、對(duì)施工地段進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)向施工單位下達(dá)整改通知書，并跟蹤落實(shí);如發(fā)現(xiàn)乙方不按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定施工，立即要求停止施工。
乙方：
1、在甲方設(shè)備范圍內(nèi)影響甲方設(shè)備安全，需要甲方配合時(shí)于施工前三日通知甲方相關(guān)車間，并辦理施工作業(yè)單，無甲方簽字不得施工。
2、配合人員不到場(chǎng)不得施工。
3、作業(yè)中遇有妨礙施工的電務(wù)設(shè)備，要及時(shí)通知電務(wù)人員處理，不得強(qiáng)行施工;
4、電務(wù)設(shè)備防護(hù)區(qū)5米內(nèi)嚴(yán)禁用機(jī)械動(dòng)土作業(yè)。
5、嚴(yán)格遵守進(jìn)入機(jī)械室制度，非施工天窗(方案)時(shí)間嚴(yán)禁進(jìn)入機(jī)械室施工。機(jī)械室內(nèi)嚴(yán)禁使用電焊及明火作業(yè)。
6、乙方在施工過程中，如違反協(xié)議，造成甲方光電纜中斷或通信管道其它故障，乙方必須承擔(dān)全部責(zé)任，并按有關(guān)規(guī)定賠償經(jīng)濟(jì)損失。
7、在乙方施工范圍內(nèi)，發(fā)生光電纜故障時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行搶修，不得以任何理由拖延時(shí)間。
8、乙方施工時(shí)，不得破壞甲方所屬通信線及附屬設(shè)施，施工與通信線交越時(shí)，必須按照甲方要求，由乙方對(duì)通信管線采取防護(hù)措施，如因施工影響造成甲方設(shè)備切改、移設(shè)，其費(fèi)用由乙方支付。
9、施工單位確定施工方案后，不得隨意便更施工地點(diǎn)或擴(kuò)大施工范圍，如遇特殊情況，必須便更時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方并征得甲方的同意。
10、乙方施工過程中，應(yīng)避開甲方光電纜，不得占?jí)汗怆娎|徑路，如威脅通信管線、光電纜安全時(shí)，甲方有權(quán)制止乙方施工。
結(jié)合部安全分工：
甲方：及時(shí)向乙方提供道床內(nèi)隱蔽設(shè)施準(zhǔn)確位置及走向、埋深，施工前派專人到現(xiàn)場(chǎng)會(huì)同乙方共同確認(rèn)各種線、纜等設(shè)施的位置，
乙方：
1、配合作業(yè)涉及電務(wù)調(diào)試或恢復(fù)設(shè)備時(shí)，必須在施工方案中預(yù)留出電務(wù)恢復(fù)設(shè)備及調(diào)試時(shí)間，并提供聯(lián)鎖試驗(yàn)表及進(jìn)行技術(shù)交底，并不得影響甲方作業(yè)。
2、認(rèn)真執(zhí)行配合單作業(yè)制度，嚴(yán)禁擴(kuò)大作業(yè)范圍，并承擔(dān)擴(kuò)大作業(yè)范圍的后果，開通銷記時(shí)征得甲方同意。
3、沒有甲方人員配合，擅自施工造成后果責(zé)任自負(fù)。
五、雙方安全責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)(包括發(fā)生行車責(zé)任事故時(shí)雙方所承擔(dān)的法律責(zé)任)：
甲方：
1、提供乙方所需要的電務(wù)設(shè)備有關(guān)資料、數(shù)據(jù)，承擔(dān)資料、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確造成后果的責(zé)任。
2、提出確保電務(wù)設(shè)備不被損壞的施工要求，提供電務(wù)設(shè)備影響范圍，承擔(dān)影響范圍不準(zhǔn)確造成后果的責(zé)任。
3、承擔(dān)因電務(wù)設(shè)備處理、恢復(fù)、監(jiān)護(hù)不到位造成后果的責(zé)任;承擔(dān)要求不明確造成后果的責(zé)任。
乙方：
1、向甲方提供作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)范圍，并進(jìn)行技術(shù)交底，承擔(dān)內(nèi)容不明確、交底不清楚造成后果的責(zé)任;
2、按雙方簽訂的配合作業(yè)單進(jìn)行施工作業(yè)，承擔(dān)超過影響范圍造成后果的責(zé)任;
3、按甲方提出的施工防護(hù)作業(yè)要求，承擔(dān)違反施工要求造成后果的責(zé)任;
4、承擔(dān)甲方監(jiān)護(hù)區(qū)域不聽制止，強(qiáng)行作業(yè)造成后果的責(zé)任;
5、提前一周向甲方提供施工計(jì)劃，遇有特殊情況引起施工進(jìn)度變更時(shí)提前3天通知甲方，承擔(dān)通知甲方不及時(shí)影響施工的責(zé)任。
六、違約責(zé)任和配合賠償辦法(包括發(fā)生行車責(zé)任事故時(shí)雙方所承擔(dān)的法律責(zé)任)：按哈爾濱鐵路局違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償辦法的規(guī)定辦理。責(zé)任方賠償對(duì)方全部經(jīng)濟(jì)損失，否則甲方不予配合。
七、安全監(jiān)督和配合費(fèi)用：
1、雙方嚴(yán)格遵守營業(yè)線與運(yùn)輸組織管理實(shí)施細(xì)則，雙方建立健全安全保證體系及施工安全措施，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)條款。
2、依據(jù)設(shè)計(jì)批準(zhǔn)的預(yù)算進(jìn)行支付。
八、法律法規(guī)規(guī)定的其它內(nèi)容：
嚴(yán)格執(zhí)行《鐵路運(yùn)輸安全保護(hù)條例》有關(guān)規(guī)定。
九、本協(xié)議有關(guān)條款，遇有上級(jí)文件調(diào)整時(shí)，按上級(jí)文件辦理。本協(xié)議一式5份，經(jīng)雙方單位簽字蓋章后，報(bào)鐵路局主管業(yè)務(wù)處、安全監(jiān)察室審查。
十、本協(xié)議返回甲方并與甲方呼蘭信號(hào)車間、綏化通信車間簽訂細(xì)化安全措施�！都�(xì)化安全措施》根據(jù)各專業(yè)以站為單位單獨(dú)會(huì)簽，要經(jīng)電務(wù)段審核、批準(zhǔn)后生效。
甲方代表簽字： 乙方代表簽字：
(施工專用章) (施工專用章)
年 月 日 年 月 日
批準(zhǔn)部門代表簽字：
(施工專用章)
年 月 日
批準(zhǔn)部門代表簽字： (施工專用章) 年 月 日 安全監(jiān)察室簽字： (公章) 年 月 日 4
安全協(xié)議書 篇4
為了切實(shí)做好參加輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)的學(xué)生的安全工作，杜絕不安全隱患的存在，保障輔導(dǎo)工作順利進(jìn)行，經(jīng)輔導(dǎo)負(fù)責(zé)人與學(xué)生家長(zhǎng)協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、參與學(xué)習(xí)輔導(dǎo)期間的安全。
學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時(shí)段內(nèi)，安全責(zé)任由輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)。輔導(dǎo)老師應(yīng)加強(qiáng)安全管理，杜絕出現(xiàn)打架等不安全行為。
具體時(shí)段為：
周一至周五 晚上 6:00—8:00
周六、周日 上午 9:30—11:30
二、學(xué)生在非輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時(shí)段的安全責(zé)任由監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）負(fù)責(zé)。如發(fā)生一切意外，與輔導(dǎo)班無關(guān)。
三、學(xué)生如帶病參加學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，必須有監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）陪同。
四、學(xué)生上課時(shí)間段如發(fā)生突發(fā)狀況，如疾病等，輔導(dǎo)班要立即與學(xué)生家長(zhǎng)取得聯(lián)系，由家長(zhǎng)解決。
五、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間應(yīng)服從老師安排，未經(jīng)允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時(shí)學(xué)生需同家長(zhǎng)取得聯(lián)系，并得到允許后方可離開。如果未經(jīng)允許而擅自離開者，后果責(zé)任自負(fù)。如有意外，由學(xué)生本人或監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）承擔(dān)全部責(zé)任。
六、對(duì)拒不服從安全管理強(qiáng)行外出或有危及其他學(xué)生安全行為的學(xué)生，輔導(dǎo)班將勸其退班，而學(xué)費(fèi)不再退還。
七、學(xué)生每天應(yīng)該準(zhǔn)時(shí)到輔導(dǎo)班，如有特殊情況需向輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人請(qǐng)假，不得擅自曠課。
本協(xié)議一式兩份，經(jīng)輔導(dǎo)班老師、學(xué)生及家長(zhǎng)簽字后生效， 由輔導(dǎo)班及學(xué)生家長(zhǎng)各執(zhí)一份。
學(xué)生簽字：
年 月 日
監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）簽字：
年 月 日
輔導(dǎo)班老師簽字：
年 月 日
安全協(xié)議書 篇5
甲方：_________
乙方：_________
簽訂日期：_________年_________月_________日
客服熱線電話：華北區(qū)：_________；華東區(qū)：_________；華南區(qū)：_________
客戶賬號(hào)：_________
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就乙方為甲方提供國內(nèi)快遞運(yùn)輸服務(wù)及相關(guān)費(fèi)用結(jié)算事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、雙方的責(zé)任和義務(wù)
1、甲方同意由乙方為其提供國內(nèi)快遞運(yùn)輸服務(wù)，和按本協(xié)議規(guī)定支付給乙方相關(guān)費(fèi)用。甲方在使用乙方服務(wù)時(shí)，須使用乙方所提供的專屬快遞賬號(hào)，對(duì)其負(fù)保密責(zé)任，對(duì)該帳號(hào)下發(fā)生的全部費(fèi)用向乙方承擔(dān)付款責(zé)任。
2、甲方在使用乙方快遞服務(wù)時(shí)，須正確、認(rèn)真、如實(shí)填寫大田快遞運(yùn)單，在必要時(shí)，應(yīng)向乙方提供與貨物運(yùn)送有關(guān)的資料和文件。
3、甲方應(yīng)遵守國家對(duì)于禁運(yùn)品的有關(guān)規(guī)定，并保證所交付的物品或物品中所夾帶的物件不屬于國家法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的禁止或限制運(yùn)輸物及其他危害運(yùn)輸安全的物品，如實(shí)申報(bào)貨物品名等。如因甲方違反本規(guī)定而造成的全部損失由甲方承擔(dān)。
4、發(fā)件人采用由收件人或第三方付費(fèi)時(shí)，應(yīng)承擔(dān)因收件人或第三方拒絕付費(fèi)時(shí)支付該運(yùn)費(fèi)及其他費(fèi)用的責(zé)任。
5、甲乙雙方必須互為對(duì)方保守商業(yè)秘密。
6、雙方之權(quán)利義務(wù)適用_________快遞國內(nèi)運(yùn)單背面所載條款以及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定。因乙方責(zé)任而造成貨物損失的，乙方需按_________快遞國內(nèi)運(yùn)單規(guī)定負(fù)賠償責(zé)任。
二、費(fèi)用與結(jié)算
1、運(yùn)價(jià)按照_________《快遞服務(wù)價(jià)格表》之規(guī)定執(zhí)行。在本協(xié)議書有效期內(nèi)，_________保留因特殊情況（如航空運(yùn)費(fèi)調(diào)整等）而調(diào)整價(jià)格的權(quán)利，并通知甲方。
2、為了規(guī)避運(yùn)輸途中因自然災(zāi)害等不可抗力因素和意外事件可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，乙方聯(lián)合_________保險(xiǎn)公司推出聯(lián)合貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)增值服務(wù)。乙方建議甲方購買，保險(xiǎn)費(fèi)率為_________‰。
如甲方要為所發(fā)貨物投保時(shí)，需同時(shí)在乙方提供運(yùn)單中的“保險(xiǎn)事項(xiàng)”一欄中勾選“保險(xiǎn)”項(xiàng)，并注明保險(xiǎn)金額，即甲方貨物的據(jù)實(shí)聲明價(jià)值。若在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)出險(xiǎn)，則按聯(lián)合貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)條款執(zhí)行。如甲方未在“保險(xiǎn)事項(xiàng)”一欄中勾選“保險(xiǎn)”項(xiàng)并注明保險(xiǎn)金額，則視為甲方不為此票貨物投保。如此票貨物出險(xiǎn)，則按運(yùn)單背書條款執(zhí)行。
◇甲方保險(xiǎn)費(fèi) = 保險(xiǎn)金額（甲方物品的據(jù)實(shí)聲明價(jià)值）× 保險(xiǎn)費(fèi)率
3、甲方可以自愿選擇購買乙方提供的簽單返還有償增值服務(wù)，服務(wù)費(fèi)用為_________元/票。如甲方選擇簽單返還服務(wù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)在乙方提供的運(yùn)單中勾選“簽單返還”項(xiàng)。
乙方不承諾簽單返還時(shí)限，且返還單據(jù)不作為甲乙雙方費(fèi)用結(jié)算依據(jù)。 （簽單返還，即是乙方向甲方提供的將運(yùn)單簽收聯(lián)等單據(jù)返還給甲方的服務(wù)）
4、甲方可以選擇以下身份付費(fèi)（可多選）：
□ 寄件人付費(fèi) □ 收件人付費(fèi) □ 第三方付費(fèi)
◇如甲方選擇第三方付費(fèi)，則須滿足以下條件：
1)須有月結(jié)協(xié)議賬號(hào)；
2)需付款信用良好。
5、甲方可以選擇以下費(fèi)用結(jié)算方式( 可多選 ) ：
□ 單票現(xiàn)金結(jié)算
□ 甲方按月與乙方結(jié)算（向月用量大于500元的客戶提供該項(xiàng)服務(wù)）
�。ㄈ艏追皆掠昧窟B續(xù)三個(gè)月低于500元，經(jīng)雙方確認(rèn)后改為單票現(xiàn)金結(jié)算）
6、甲乙雙方以乙方提供的費(fèi)用月結(jié)對(duì)賬單做為每月雙方對(duì)賬依據(jù)，甲方應(yīng)妥善保管乙方每次服務(wù)時(shí)提供的運(yùn)單聯(lián)作為對(duì)帳依據(jù)。
7、甲方費(fèi)用結(jié)算截止日期（請(qǐng)?jiān)凇踔袉芜x）：
□ 每月25日 □ 每月30日 □ 其它
（乙方會(huì)在結(jié)算截止日期后的5個(gè)工作日內(nèi)將對(duì)賬單據(jù)傳達(dá)到甲方）
8、甲方月結(jié)付款日：結(jié)算月次_________日
◇付款流程：
1)甲方在收到乙方費(fèi)用月結(jié)對(duì)賬單后，應(yīng)于3個(gè)工作日內(nèi)核對(duì)并確認(rèn)，如無異議，甲方應(yīng)根據(jù)賬單付款；如有異議，請(qǐng)于收到賬單3個(gè)工作日內(nèi)提出。
2)雙方對(duì)帳完畢后，乙方應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)向甲方提供費(fèi)用發(fā)票，同時(shí)甲方應(yīng)付清款項(xiàng)。
9、甲方同意采取以下支付方式：（可多選）
□ 現(xiàn)金 □ 支票 □ 銀行電匯
10、甲方不得以部分款項(xiàng)有爭(zhēng)議為由拖延其它無爭(zhēng)議部分款項(xiàng)的按時(shí)支付。對(duì)有爭(zhēng)議的部分，經(jīng)雙方核對(duì)并達(dá)成一致意見后，甲方需于商議付款日結(jié)清該部分款項(xiàng)。
11、如因甲方原因未按合同付款期付款，乙方有權(quán)按未付款項(xiàng)的萬分之五收取日滯納金；并有權(quán)取消甲方在本協(xié)議下享有的費(fèi)用月結(jié)待遇而改為單票現(xiàn)金結(jié)算；乙方也有權(quán)選擇單方終止本協(xié)議，不再為甲方提供大田快遞服務(wù)。
三、期限
本協(xié)議有效期一年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。如本協(xié)議到期，雙方均無提出異議，則協(xié)議有效期自動(dòng)順延，以一年內(nèi)為期。
四、除按本協(xié)議第二條第10款之規(guī)定乙方單方終止協(xié)議外，在協(xié)議執(zhí)行期間，任何一方如提出修改或終止本協(xié)議，應(yīng)提前30日以書面形式通知對(duì)方。協(xié)議的提前終止，不影響雙方于協(xié)議終止前已產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)。
五、其他
1、乙方向甲方提供的《快遞服務(wù)價(jià)格表》、《_________快遞國內(nèi)運(yùn)單》及其他與運(yùn)送有關(guān)的規(guī)定均被視為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等效力。
2、甲乙雙方若有需要改變公司名稱、聯(lián)系方式或需搬遷離開原所在地以及其它可能影響本協(xié)議執(zhí)行的變更時(shí)，均應(yīng)于變更之日起5個(gè)工作日內(nèi)書面通知對(duì)方，否則須由變更方承擔(dān)給對(duì)方造成損失的責(zé)任。
3、本協(xié)議下的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，若協(xié)商不成，提交乙方所在地人民法院訴訟解決。
4、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。自簽訂之日起生效。
六、備注：
_________。
甲 方：_________（公章） 乙 方：_________（公章）
地 址：_________ 地 址：_________
電 話：_________ 電 話：_________
開戶銀行及賬號(hào)：_________ 開戶銀行及賬號(hào)：_________
負(fù)責(zé)人：_________（簽字） 負(fù)責(zé)人：_________（簽字）
安全協(xié)議書 篇6
甲方：
乙方：馬鞍山安質(zhì)環(huán)科技咨詢服務(wù)有限公司
受的委托，馬鞍山安質(zhì)環(huán)科技咨詢服務(wù)有限公司對(duì) 申報(bào) 行業(yè)安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)開展評(píng)審活動(dòng)，現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，就安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審工作有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方承擔(dān)的義務(wù)：
1、應(yīng)做好安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化工作的各項(xiàng)準(zhǔn)備，在乙方的指導(dǎo)下完成本單位自評(píng)工作。
2、按安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審要求提供相關(guān)資料、文件和詳實(shí)、準(zhǔn)確臺(tái)帳。
3、允許并協(xié)助乙方在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、咨詢和考評(píng)服務(wù)。
二、乙方承擔(dān)的工作
1、組織專家對(duì)甲方安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化情況進(jìn)行咨詢和考評(píng)，提出改進(jìn)建議和意見。
2、編制《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)咨詢、考評(píng)整改意見書》。
3、組織專家對(duì)甲方安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化開展情況進(jìn)行正式考評(píng)，宣布考評(píng)結(jié)果。
4、對(duì)考評(píng)結(jié)果做出結(jié)論，編制安徽省《工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全標(biāo)生產(chǎn)準(zhǔn)化三級(jí) 行業(yè)企業(yè)考評(píng)報(bào)告》，經(jīng) 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局確認(rèn)，報(bào)送馬鞍山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)，申請(qǐng)發(fā)牌。
三、報(bào)酬及支付方式
1、咨詢、考評(píng)費(fèi)用： 整。
2、費(fèi)用支付方式：簽訂合同后十日內(nèi)支付 整，考評(píng)結(jié)果宣布通過后五日內(nèi)支付余款。
3、乙方單位開戶銀行名稱和賬號(hào)：
單位名稱：馬鞍山安質(zhì)環(huán)科技咨詢服務(wù)有限公司
開戶行：中國銀行馬鞍山分行營業(yè)部
賬號(hào) ：178211636426
四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方單位蓋章或單位法定代表人簽字后生效。未盡事宜甲乙雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各持二份。
委托方（甲方）：
受托方（乙方）：
甲方代表：（簽章）
乙方代表：（簽章）
項(xiàng)目聯(lián)系人：
項(xiàng)目聯(lián)系人：
聯(lián)系方式：0555-2151133
簽訂時(shí)間：20xx年 月 日
安全協(xié)議書 篇7
項(xiàng)目經(jīng)理部名稱（以下簡(jiǎn)稱甲方）： 品尊國際項(xiàng)目經(jīng)理部
勞務(wù)公司名稱 （以下簡(jiǎn)稱乙方）：
為了貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，遵守國家及本地區(qū)有關(guān)安全生產(chǎn)的法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工生產(chǎn)安全，雙方在簽訂勞務(wù)合同的同時(shí)簽訂本協(xié)議，以資共同遵守執(zhí)行。
一、 安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)
1、因工死亡、重傷率為零；
2、輕傷頻率控制在 3 ‰以內(nèi)；
3、特種工人持證率100％，實(shí)施施工工傷保險(xiǎn)和勞動(dòng)保護(hù)100％；
4、創(chuàng)文明、標(biāo)化工地。
二、 責(zé)任期限： 自 年 月 日至 年 月 日
三、 甲方職責(zé)：
1、依據(jù)國家、本地區(qū)和上級(jí)勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)主管部門（包括總包）頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、環(huán)境/消防工作的方針、政策對(duì)乙方進(jìn)行安全教育，幫助乙方提高工人的安全生產(chǎn)意識(shí)和自我保護(hù)能力，督促工人自覺遵守安全生產(chǎn)紀(jì)律、制度和法規(guī)。
2、施工前須對(duì)乙方的工人進(jìn)行安全進(jìn)場(chǎng)教育，介紹有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定和要求，介紹施工中有關(guān)安全、防火等規(guī)章制度及要求；并根據(jù)本工種的特點(diǎn)及乙方的施工內(nèi)容，對(duì)乙方進(jìn)行書面的安全技術(shù)交底。
3、對(duì)乙方有督促、監(jiān)督、檢查的權(quán)利，嚴(yán)禁違章指揮；對(duì)乙方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，甲方有權(quán)要求乙方限期整改，若逾期未整改完，甲方有權(quán)依據(jù)項(xiàng)目的處罰條款進(jìn)行處罰。
4、協(xié)助乙方辦理相關(guān)的安全生產(chǎn)的手續(xù)。
四、乙方職責(zé)：
1、必須認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認(rèn)真學(xué)習(xí)甲方的安全教育內(nèi)容。
2、特殊作業(yè)工種持有效證件上崗率必須達(dá)到100％。
3、接受甲方的監(jiān)督、檢查，積極配合甲方的安全工作；有權(quán)利拒絕違章作業(yè)；對(duì)于甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度時(shí)，有要求甲方整改的權(quán)利，甲方應(yīng)該認(rèn)真整改。
4、施工期間，每日開展班前安全活動(dòng)，根據(jù)當(dāng)日施工任務(wù)，對(duì)工人進(jìn)行施工要求、作業(yè)環(huán)境的安全技術(shù)交底；檢查作業(yè)場(chǎng)所和機(jī)械（具）等安全環(huán)境狀況，落實(shí)注意事項(xiàng)，作好詳細(xì)記錄，以供甲方檢查。
5、督促工人保管好自己的防護(hù)用品，施工時(shí)自覺穿戴好安全防護(hù)用品。
6、不得擅自拆除、改動(dòng)施工現(xiàn)場(chǎng)腳手架，以及各類安全防護(hù)設(shè)施；如確實(shí)需要拆除改動(dòng)安全標(biāo)志和警告牌的，必須經(jīng)甲方工地負(fù)責(zé)人和安全負(fù)責(zé)人同意，并采取了必要、可靠的安全措施后方能拆除。擅自拆除，責(zé)任自負(fù)。
7、必須嚴(yán)格執(zhí)行各類防火防爆制度；易燃易爆場(chǎng)所必須嚴(yán)禁吸煙及動(dòng)用明火，消防器材不準(zhǔn)挪做它用。電焊、氣割作業(yè)應(yīng)按規(guī)定辦理動(dòng)火審批手續(xù)，嚴(yán)格遵守“十不燒”規(guī)定，嚴(yán)禁使用電爐。冬季施工如必須采用明火加熱的.防凍措施時(shí)，應(yīng)取得甲方同意，并落實(shí)防火、防中毒措施，指派專人值班。
8、必須積極配合甲方開展安全標(biāo)化、文明施工創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)，要求班組作好工完場(chǎng)清工作，保持場(chǎng)容場(chǎng)貌，遵守甲方各項(xiàng)管理制度，維持現(xiàn)場(chǎng)文明施工。
9、在施工期間所使用的各種設(shè)備以及工具由乙方自備或向甲方租賃。在使用過程中，由于設(shè)備、工具因素或使用操作不當(dāng)而造成傷亡事故，由借入使用方負(fù)直接責(zé)任；未經(jīng)甲方許可，擅自私拉電氣線路造成后果均由乙方負(fù)直接責(zé)任。
10、甲、乙方人員在施工期間造成傷亡、火警、火災(zāi)、機(jī)械等重大事故（包
括甲、乙方責(zé)任造成對(duì)方人員、行人傷亡等），雙方應(yīng)協(xié)力進(jìn)行緊急搶救傷員和保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，按國務(wù)院及本地區(qū)有關(guān)事故報(bào)告規(guī)定處理。事故的損失和善后處理費(fèi)用，應(yīng)按責(zé)任，協(xié)商解決。
五、其它
本協(xié)議同工程合同正本同日生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，必須嚴(yán)格執(zhí)行；由于違反本協(xié)議造成傷亡事故，由違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)損失。
甲方： 乙方：
甲方安全負(fù)責(zé)人：柯松 乙方安全負(fù)責(zé)人：
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇8
為了發(fā)揚(yáng)青年志愿者“奉獻(xiàn)、友愛、互助、進(jìn)步”的精神，使我青年志愿者能充分參加到活動(dòng)中，更快地融入物機(jī)院團(tuán)委學(xué)生會(huì)，了解團(tuán)委學(xué)生會(huì)，我們部門策劃了本次青年志愿者敬老院獻(xiàn)愛心的活動(dòng)。為了保證每一位參與者在活動(dòng)中的安全，我內(nèi)部機(jī)構(gòu)成員已經(jīng)分散責(zé)任制，保證參與者在安全融洽的氛圍下展開此次活動(dòng)。以此為前提，我部門特向?qū)W院團(tuán)委提出此次活動(dòng)的申請(qǐng)。在活動(dòng)開展期間，活動(dòng)參與者的一切安全由我青年志愿者協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)。保證活動(dòng)安全順利完成。
具體的事項(xiàng)如下：
參與出游的學(xué)生要特別注意人身和財(cái)物安全，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，須遵守下列規(guī)定:
（1）必須是自愿參與集體外出活動(dòng)；
（2）必須遵守國家法律、院紀(jì)院規(guī)、交通規(guī)則，尊重民族地區(qū)的風(fēng)俗習(xí)慣；
（3）嚴(yán)禁在危險(xiǎn)場(chǎng)所從事活動(dòng)，不得到險(xiǎn)要地帶游玩；
�。�4）注重禮貌待人，體現(xiàn)交大學(xué)子良好的精神風(fēng)貌；
�。�5）按照負(fù)責(zé)人的統(tǒng)一安排開展活動(dòng)，不得單獨(dú)行動(dòng)；
�。�6）積極協(xié)助負(fù)責(zé)人做好隊(duì)員的安全事宜，杜絕各種安全事故的發(fā)生。
(7) 動(dòng)過程中聽從指揮，不要單獨(dú)行動(dòng)，遇到問題可與小組長(zhǎng)或?qū)в�、帶�?duì)老師聯(lián)系，請(qǐng)不要擅自作決定；
(8) 得隨意損壞公共設(shè)施；
(9) 點(diǎn)返回，離開集體時(shí)，指導(dǎo)教師和班干部一定要清查本班人數(shù)；
學(xué)生違反以上規(guī)定而造成的人生安全，財(cái)產(chǎn)損失以及其它事故，均由學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。
物理與機(jī)電工程學(xué)院團(tuán)委組織部 20xx.05.10
安全協(xié)議書 篇9
出租方：＿＿＿＿＿（以下簡(jiǎn)稱甲方）
承租方：＿＿＿＿＿（以下簡(jiǎn)稱乙方）
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》等有關(guān)法律法規(guī)及國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、建設(shè)部的有關(guān)文件精神，為加強(qiáng)勝北社區(qū)各單位出租房（場(chǎng)地）的安全管理，預(yù)防和減少出租房（場(chǎng)地）安全事故，保護(hù)國家和租戶生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和穩(wěn)定，分清事故責(zé)任，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
第一條 ：乙方根據(jù)甲方的房屋質(zhì)量和環(huán)境，自愿承租本房屋。
第二條 ：乙方在租賃期間，應(yīng)注意安全用電和消防安全等事項(xiàng)。因乙方不慎發(fā)生的各種事故造成的所有損失由乙方承擔(dān)，出租方不承擔(dān)任何責(zé)任。
第三條：出租房?jī)?nèi)不準(zhǔn)使用天然氣。
第四條：如乙方擅自亂接、改動(dòng)水電氣暖設(shè)施，所發(fā)生的一切事故（如死亡、重傷、輕傷、火災(zāi)、中毒等）由乙方承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
第五條 ：如乙方私自亂拉亂接水電氣暖設(shè)施，發(fā)生的事故，給國家財(cái)產(chǎn)、出租房財(cái)產(chǎn)造成損失，他人人身、財(cái)產(chǎn)損失，均由乙方承擔(dān)。
第六條：房屋（場(chǎng)地）在租賃期間，如乙方發(fā)現(xiàn)不安全因素，應(yīng)及時(shí)告知水電氣供應(yīng)部門，進(jìn)行維修，費(fèi)用由乙方承擔(dān)；如不告知或不維修，發(fā)生后果由乙方承擔(dān)。
第七條：出租房?jī)?nèi)，嚴(yán)禁存放液化氣罐、煙花爆竹、汽油等危險(xiǎn)化學(xué)品，
對(duì)于發(fā)生事故的，所產(chǎn)生（包括甲方）的損失，一律由乙方承擔(dān)。
第八條：租賃期間，乙方需按照地方消防部門的規(guī)定，配備相應(yīng)的消防器材，自覺接受消防部門、出租方的安全檢查，對(duì)于檢查出的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，如不及時(shí)整改，所造成的損失（包括甲方），由乙方全部承擔(dān)。
第九條：如發(fā)生不可抗力的原因?qū)е職p雙方損失的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。
第十條：本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
第十一條 ：本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效。
甲方：（簽字蓋章） 乙方：（簽字蓋章）
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日
安全協(xié)議書 篇10
甲方：**市XX醫(yī)院
地址：**市
法定代表人：XXX
乙方：******，男，****年*月*日生，
現(xiàn)住：
身份證號(hào)：
法定代理人：***，女，****年*月*日生，
住址同上，系***之生母。身份證號(hào)：
患者XX，X性，XX歲，于XXXX年X月X日因“”來甲方處XX科就診。
……
乙方來甲方處提出對(duì)患者家屬給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，但拒絕病患進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，并認(rèn)同甲方關(guān)于XXX不屬于醫(yī)療事故的觀點(diǎn)，為不影響甲方正常醫(yī)療秩序，甲方考慮到乙方經(jīng)濟(jì)困難，同意給予一定補(bǔ)助，乙方認(rèn)同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯(cuò)事故，經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議共同遵守：
1、甲方給予乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助人民幣XX元(￥00元)，該補(bǔ)助費(fèi)包含乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工及生活補(bǔ)助等一切費(fèi)用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭(zhēng)議達(dá)成的最終處理協(xié)議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會(huì)談、電話交談、備忘錄等。達(dá)成本協(xié)議書后，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。
3、甲乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
4、自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭(zhēng)議及本協(xié)議內(nèi)容。
5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：****醫(yī)院(蓋章)
授權(quán)代表(簽字)：
乙方：
法定代理人(簽字并捺手印)：
xxxx年x月x日
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