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      2. 超市安全承諾書

        時(shí)間:2023-03-22 17:47:27 安全承諾書 我要投稿

        超市安全承諾書10篇

          在快速變化和不斷變革的新時(shí)代,承諾書與我們的生活息息相關(guān),在寫作上,承諾書有一定的書寫規(guī)范。相信許多人會(huì)覺(jué)得承諾書很難寫吧,下面是小編為大家收集的超市安全承諾書,歡迎閱讀與收藏。

        超市安全承諾書10篇

        超市安全承諾書1

          為了確保全體師生的身心健康,做好我校的食品衛(wèi)生安全工學(xué)校特與其業(yè)主簽訂定以下安全目標(biāo)承諾書。

          一、目標(biāo)責(zé)任

          學(xué)校做好學(xué)生的食品衛(wèi)生安全教育工作,教會(huì)學(xué)生識(shí)別食品的正確方法,督促學(xué)生不亂吃零食,不買“三無(wú)”產(chǎn)品和過(guò)期食品。

          二、注意事項(xiàng)

          小賣部業(yè)主必須做到以下事項(xiàng):

          1、小賣部從業(yè)人員按規(guī)定辦理好相關(guān)手續(xù),合法經(jīng)營(yíng)。

          2、小賣部業(yè)主應(yīng)主要出售與學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的物品。

          3、小賣部出售的`食品必須是正規(guī)廠家生產(chǎn)的,不得出售“三無(wú)”產(chǎn)品;不得出售腐化變質(zhì)、過(guò)期霉變等食品;不得向?qū)W生零售香煙、彈弓、火炮等危害學(xué)生身心的物品。

          4、小賣部要做好清潔衛(wèi)生工作,室內(nèi)要用垃圾筐裝好學(xué)生所丟棄的紙屑、塑料袋,教育學(xué)生不得亂扔。

          5、隨時(shí)接受學(xué)校及上級(jí)有關(guān)部門進(jìn)行的食品衛(wèi)生安全檢查,對(duì)所指出的問(wèn)題及時(shí)整改,如有劣質(zhì)物品當(dāng)場(chǎng)沒(méi)收或銷毀。

          6、如果小賣部業(yè)主對(duì)各級(jí)安全檢查提出的問(wèn)題不予整改或整改不到位,學(xué)校將提請(qǐng)有關(guān)部門予以強(qiáng)制執(zhí)行。

          7、小賣部如果不按照規(guī)定,因出售的食品所引發(fā)的學(xué)生中毒事件,由從業(yè)人員全部承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任,學(xué)校概不負(fù)責(zé)。本目標(biāo)責(zé)任書一式二份,由學(xué)校及相關(guān)責(zé)任人簽字后生效。

          承諾人:

          20xx年xx月xx日

        超市安全承諾書2

          為保障消費(fèi)者合法權(quán)益,構(gòu)建誠(chéng)信和諧社會(huì),本單位特向社會(huì)公開承諾:

          一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》等法律、法規(guī)的規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行熟食服務(wù)行業(yè)規(guī)范;牢固樹立安全第一,誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的觀念。

          二、嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度,定期做好從業(yè)人員健康檢查和食品安全知識(shí)培訓(xùn)工作。

          三、保證熟食店內(nèi)外環(huán)境整潔,采取有效的防蠅、防鼠、防塵設(shè)施。

          四、食品制作過(guò)程規(guī)范并符合安全要求,在食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中確保不使用非食品原料加工食品,不超量使用添加劑,不使用過(guò)期變質(zhì)和被污染的食品,不使用非食品用具及容器,包裝材料,不使用未經(jīng)消毒合格的工具、容器。

          五、嚴(yán)格食品原料采購(gòu)和進(jìn)貨驗(yàn)收關(guān),建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)主目錄制度,進(jìn)貨時(shí)查驗(yàn)供貨方的許可證和相關(guān)證明文件并建立食品采購(gòu)與進(jìn)貨驗(yàn)收臺(tái)賬,不采購(gòu)腐敗變質(zhì)、有毒、有害、來(lái)歷不明的.食品原料及食品。

          六、加強(qiáng)餐飲服務(wù)單位的業(yè)主(負(fù)責(zé)人)為食品安全的第一負(fù)責(zé)人意識(shí),落實(shí)餐飲服務(wù)各項(xiàng)食品安全管理制度,如因提供的食品損壞消費(fèi)者的權(quán)益的,自愿按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》等法律、法規(guī)的規(guī)定接受處理。本單位將嚴(yán)格履行以上承諾,對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé),保證食品安全接受社會(huì)監(jiān)督,承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

          xxx

          20xx年xx月xx日

        超市安全承諾書3

          為了保證食品安全,接受社會(huì)監(jiān)督、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任,根據(jù)《食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定,承諾如下:

          一、保證辦理食品流通許可證提供的材料真實(shí)可靠。

          二、在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置懸掛《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《食品流通許可證》等有效的相關(guān)法定證照。保持經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局合理、環(huán)境整潔、人員健康。

          三、嚴(yán)格落實(shí)進(jìn)貨查驗(yàn)制度,檢驗(yàn)供貨商的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、許可證和食品合格的證明文件。

          四、嚴(yán)格落實(shí)食品進(jìn)貨檢查記錄制度,如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容。保證食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄真實(shí),保存期限不得少于二年。

          五、絕不經(jīng)銷未經(jīng)進(jìn)貨查驗(yàn)的食品。

          六、絕不經(jīng)銷“三無(wú)”、過(guò)期、變質(zhì)及其它不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的.食品。

          七、嚴(yán)格執(zhí)行食品召回制度,發(fā)現(xiàn)所經(jīng)營(yíng)的食品不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn),立即停止銷售,通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者,并記錄停止經(jīng)營(yíng)和通知情況,同時(shí)將有關(guān)情況報(bào)告轄區(qū)工商行政管理機(jī)關(guān)。

          八、嚴(yán)格依照食品安全法和其他相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng),如銷售出去的食品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題,我們?cè)敢獬袚?dān)一切法律責(zé)任。

          承諾單位(人):xxxxxxxxxxx有限公司

          xxxx年xx月xx日

        超市安全承諾書4

          為認(rèn)真履行餐飲服務(wù)食品安全主體責(zé)任,保障學(xué)生飲食安全,我校鄭重承諾:

          一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》等法律、法規(guī)和規(guī)章,規(guī)范從事餐飲服務(wù)活動(dòng),誠(chéng)信經(jīng)營(yíng),保證食品安全。

          二、完善食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案。

          依法取得餐飲服務(wù)許可證,并亮證亮照經(jīng)營(yíng)。

          三、建立食品安全管理制度,保證落實(shí)食堂食品安全管理人員,從業(yè)人員取得健康證明后從事餐飲服務(wù)活動(dòng),定期進(jìn)行健康檢查和食品安全知識(shí)培訓(xùn)。

          四、嚴(yán)把食品原料采購(gòu)和進(jìn)貨驗(yàn)收關(guān),建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度,進(jìn)貨時(shí)查驗(yàn)供貨方的許可證和相關(guān)證明文件并建立食品采購(gòu)與進(jìn)貨驗(yàn)收臺(tái)賬,不采購(gòu)變質(zhì)、有毒、有害〃來(lái)歷不明臨期食品及原料。

          查驗(yàn)記錄保存期限不變少于二年。

          五、食品制作過(guò)程規(guī)范并符合安全要求,在食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中確保不使用非食品原料加工食品(不使用工業(yè)鹽代替食用鹽)。

          不超量使用添加劑,不使用過(guò)期變質(zhì)和被污染的食品,不使用非食品用具及容器,包裝材料,不使用未經(jīng)消毒合格的'餐飲具、工具、容器(不使用塑料薄膜,編織袋代替籠布蒸制食品)。

          六、嚴(yán)格落實(shí)餐(飲)具清洗,消毒及保潔制度。

          按照規(guī)范流程洗消餐(飲)具,未經(jīng)消毒的餐飲具不得提供顧客使用。

          七、必須落實(shí)校長(zhǎng)為食品安全第一責(zé)任人意識(shí),落實(shí)餐飲服務(wù)各項(xiàng)食品安全管理制度。

          如因提供的食物損害師生健康,自愿按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定接受處理。

          本承諾書全縣所有中小學(xué)、幼兒園全部簽訂,一式5份,學(xué)校、中心校各一份、上交體衛(wèi)站3份,然后報(bào)食安辦、食藥局各一份

          學(xué) 校(蓋章):

          學(xué)校校長(zhǎng)(簽字):

          承諾日起:20xx年 月 日

        超市安全承諾書5

          為認(rèn)真履行餐飲服務(wù)食品安全責(zé)任,積極配合餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門的監(jiān)督管理,保證餐飲服務(wù)食品安全,現(xiàn)向廣大消費(fèi)者作出以下承諾:

          一、認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),依法承擔(dān)餐飲服務(wù)食品安全主體責(zé)任,嚴(yán)格做好食品的運(yùn)輸、貯存、加工等環(huán)節(jié),保證食品安全。

          二、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》第三十九條、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》第十二條等規(guī)定,認(rèn)真落實(shí)食品及食品添加劑采購(gòu)索證驗(yàn)收管理制度,確保所購(gòu)食品、食品添加劑和食品相關(guān)產(chǎn)品符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)。

          三、嚴(yán)格規(guī)范食品添加劑采購(gòu)和使用行為,執(zhí)行《中華人民共和國(guó)食品安全法》第二十八條規(guī)定,不采購(gòu)和使用食品添加劑以外的任何可能危害人體健康的物質(zhì),不采購(gòu)和使用標(biāo)識(shí)不規(guī)范的`、來(lái)源不明的食品添加劑。

          四、本承諾從簽訂之日起生效。如我單位違反以上承諾,愿主動(dòng)承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

          xxx

          20xx年xx月xx日

        超市安全承諾書6

          根據(jù)《中華人民共和國(guó)食品安全法》的相關(guān)規(guī)定,本超市在食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中,作如下承諾:

          一、經(jīng)營(yíng)者對(duì)場(chǎng)內(nèi)提供的食品,應(yīng)當(dāng)按照法律法規(guī)的規(guī)定作如下承諾:所經(jīng)營(yíng)的食品符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),在保持期限內(nèi),無(wú)腐爛變質(zhì),包裝標(biāo)識(shí)符合要求,標(biāo)識(shí)內(nèi)容屬實(shí),票證合法齊全。

          二、如果出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題,按照國(guó)家規(guī)定或者與消費(fèi)者的約定,承擔(dān)包換、包退或者其他責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)履行責(zé)任。

          三、對(duì)市場(chǎng)內(nèi)出售食品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的`投訴,只要消費(fèi)者提出的理由是正當(dāng)充分,應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者投訴處理辦法先行處理。當(dāng)食品經(jīng)營(yíng)者或供貨商無(wú)法立即處理時(shí),應(yīng)由市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者先行賠付,然后再由市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者向食品經(jīng)營(yíng)者或供貨商進(jìn)行賠償。

          四、食品經(jīng)營(yíng)者要對(duì)所購(gòu)進(jìn)或出售的食品質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢查,確保其出售的食品在保質(zhì)期內(nèi):產(chǎn)地清晰;證件合法齊全、有效;外包裝無(wú)毒無(wú)害質(zhì)地良好。

          五、對(duì)食品質(zhì)量低劣、標(biāo)識(shí)不明、證件不齊食品,堅(jiān)決下架退貨,不予銷售。

          六、食品經(jīng)營(yíng)者出售食品要明碼標(biāo)價(jià),按照規(guī)定和消費(fèi)者要求開具信譽(yù)卡,保證出售食品不蒙騙、欺詐消費(fèi)者。

          七、對(duì)未兌現(xiàn)承諾,出售假冒偽劣食品,損害消費(fèi)者利益的行為,接受有相關(guān)部門法律處罰。

          承諾單位(蓋章):

          承 諾 人(簽名):

          日期:____年____月____日

        超市安全承諾書7

          為加強(qiáng)學(xué)校飲食衛(wèi)生安全管理,確保師生身體健康及生命安全,作如下承諾:

          一、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》、《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及學(xué)校食品衛(wèi)生管理規(guī)定從事食品生產(chǎn)加工和經(jīng)營(yíng)。

          二、健全組織機(jī)構(gòu),配置專管人員。學(xué)校校長(zhǎng)是學(xué)校食堂食品衛(wèi)生安全的第一責(zé)任人,校領(lǐng)導(dǎo)要將學(xué)校食堂食品衛(wèi)生安全列入學(xué)校重要議事日程,不定期召開會(huì)議,專題研究工作;建立健全食堂食品衛(wèi)生管理制度及崗位責(zé)任制度與責(zé)任追究制,并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行督促檢查;制訂切實(shí)可行的群體性食物中毒突發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案,保證在事故發(fā)生時(shí),能夠科學(xué)、有序的處置;將食堂食品安全工作納入學(xué)校日常管理,全面落實(shí)學(xué)校食堂食品安全的各項(xiàng)法律法規(guī)。

          三、飲食原料及貨物購(gòu)進(jìn),嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),落實(shí)索證索票制度,按要求詳細(xì)登記食品進(jìn)貨臺(tái)賬。采購(gòu)的大宗食品必須是通過(guò)正當(dāng)渠道進(jìn)購(gòu)并經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門鑒定檢驗(yàn)認(rèn)證的產(chǎn)品。嚴(yán)禁使用散裝食用油。肉類必須經(jīng)過(guò)檢疫。進(jìn)購(gòu)發(fā)票如實(shí)填寫銷售人詳細(xì)居住地址、姓名。禁止進(jìn)購(gòu)無(wú)商標(biāo)、無(wú)出廠日期、無(wú)廠名的假冒偽劣產(chǎn)品。

          四、食堂及倉(cāng)庫(kù)內(nèi)外,必須保持清潔衛(wèi)生,應(yīng)采取必需的滅(防)蠅、防鼠、防其他有害昆蟲措施。食堂的貯藏室內(nèi)禁止貯放有毒有害物品。各操作間必須有相應(yīng)的消毒、防腐、防塵、防蠅、防鼠、污水排放、垃圾存放等設(shè)施,嚴(yán)防食品污染。

          五、禁止非食堂工作人員進(jìn)入操作間和庫(kù)房。

          六、食堂的設(shè)備和用具,餐具消毒由專人負(fù)責(zé),餐具每餐后都必須進(jìn)行嚴(yán)格的洗刷和消毒。 七、做好潲水油的流向登記

          八、保證所出售的食品衛(wèi)生安全。完善食品留樣制,不采購(gòu)過(guò)期、霉?fàn)、變質(zhì)或不新鮮的`食物和三無(wú)產(chǎn)品原料;四季豆類、野生菌類、出芽洋芋、青西紅柿等蔬菜堅(jiān)決不進(jìn)入食堂;不出售涼菜和剩菜剩飯,不加工或使用感官狀異常的食品和原料。禁止向師生出售腐變過(guò)期食品及國(guó)家明令禁止的帶毒帶污染的食品。

          九、加強(qiáng)對(duì)食堂工作人員的管理,嚴(yán)格獎(jiǎng)罰制度。定期組織食堂工作人員學(xué)習(xí)有關(guān)制度和規(guī)定及食品加工常識(shí),并留有記錄。建立學(xué)校食堂食品安全管理檔案。

          十、接受和配合上級(jí)教育行政部門或食品監(jiān)督部門對(duì)本單位的食品衛(wèi)生進(jìn)行檢查監(jiān)督,如實(shí)提供有關(guān)情況,并對(duì)提出的整改意見(jiàn)認(rèn)真落實(shí)。

          十一、發(fā)生學(xué)生食物中毒事件,要立即上報(bào)并保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng),不得隱瞞。凡違反國(guó)家政策法規(guī)的,由行政執(zhí)法部門依法處理。

          凡造成后果的,由國(guó)家司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任人所有民事及刑事責(zé)任。

          食堂管理人是食堂安全的主要責(zé)任人,對(duì)食堂的安全負(fù)全部責(zé)任,必須嚴(yán)格執(zhí)行以上各條規(guī)定。

          承諾單位(簽章):

          20xx年xx月17日

        超市安全承諾書8

          餐飲服務(wù)提供者是食品安全第一責(zé)任人,對(duì)其經(jīng)營(yíng)食品的安全負(fù)責(zé),應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng),誠(chéng)信自律,對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé),接受社會(huì)監(jiān)督,承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

          為嚴(yán)格履行食品的安全主體責(zé)任,本單位承諾:

          一、依法取得《食品安全經(jīng)營(yíng)許可證》后,按照許可證范圍實(shí)施經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

          二、建立保證食品安全的'管理制度,并有效實(shí)施。

          三、配備實(shí)施人員,并經(jīng)考核合格后方可上崗。

          四、嚴(yán)格實(shí)施人員健康管理和人員衛(wèi)生操作管理,開展人員培訓(xùn),不聘用被限定人員。

          五、絕不采購(gòu)、使用、加工和售賣《食品安全法》第三十四條規(guī)定的相關(guān)食品、添加藥品的食品、亞硝酸鹽、河豚魚等。

          六、嚴(yán)格實(shí)施進(jìn)貨查驗(yàn)和索證索票管理。

          七、嚴(yán)格執(zhí)行《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》對(duì)食品安全管理、硬件和過(guò)程控制等具體操作性要求。

          八、定期開展食品安全自查,糾正不規(guī)范行為,消除食品安全隱患。

          九、如發(fā)生食品安全事故立即采取措施防止事故擴(kuò)大,并及時(shí)報(bào)告監(jiān)管部門。

          十、配合監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查和抽檢。

         xxx

          20xx年xx月xx日

        超市安全承諾書9

          為認(rèn)真履行食品經(jīng)營(yíng)者第一責(zé)任人,切實(shí)保證食品安全,依照相關(guān)法律法規(guī),做出如下承諾:

          一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》等法規(guī)和要求,落實(shí)食品安全各項(xiàng)管理制度。

          二、保證依法取得《食品流通許可證》后從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng),食品從業(yè)人員持合法有效的'健康證,并按規(guī)定進(jìn)行食品安全知識(shí)培訓(xùn)。

          三、加強(qiáng)食品安全管理,定期對(duì)食品安全狀況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià),對(duì)問(wèn)題食品和不合格食品,及時(shí)下架退市,召回已售食品,減少社會(huì)危害。

          四、認(rèn)真履行進(jìn)貨查驗(yàn)義務(wù)查驗(yàn)供貨者的許可證和食品出廠檢驗(yàn)合格證或者其他合格證明,建立臺(tái)賬,做到賬實(shí)相符。

          五、保證按照食品標(biāo)簽標(biāo)注的條件儲(chǔ)存銷售食品,及時(shí)清理變質(zhì)或超過(guò)保質(zhì)期的食品,不進(jìn)行引人誤解的虛假宣傳。

          六、認(rèn)真處理消費(fèi)者有關(guān)食品質(zhì)量安全投訴,維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

         xxx

          20xx年xx月xx日

        超市安全承諾書10

          為保障消費(fèi)者權(quán)益,嚴(yán)把食品質(zhì)量安全關(guān),本單位莊嚴(yán)承諾:

          1、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條列》等法律、法規(guī)的規(guī)定,承擔(dān)食品安全的.第一責(zé)任,建立食品安全管理制度。

          2、保證依法取得食品流通許可證,并憑許可證辦理工商登記,領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

          3、保證有與食品流通相適應(yīng)的食品安全管理人員,從業(yè)人員取得健康證明后從事食品流通經(jīng)營(yíng)活動(dòng),每年進(jìn)行健康檢查。

          4、保證建立并執(zhí)行食品進(jìn)貨查驗(yàn)及記錄制度,查驗(yàn)記錄保存期限不少于二年。

          5、保證依照法律、法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事食品流通活動(dòng),保證食品安全,接受社會(huì)監(jiān)督。

          6、保證食品流通經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的壞境、設(shè)備、設(shè)施、符合與食品流通相適應(yīng)的要求。

          7、保證建立并執(zhí)行定期查驗(yàn)及退市制度,及時(shí)清理變質(zhì)、超過(guò)保存期及其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品,主動(dòng)將其退出市場(chǎng),通知相關(guān)生產(chǎn)者和消費(fèi)者,做好記錄,并將有關(guān)情況報(bào)告轄區(qū)工商行政管理機(jī)關(guān)。

          8、主動(dòng)向消費(fèi)者提供銷售憑證,自覺(jué)履行不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品更換、退貨等義務(wù)。

          9、保證食品廣告內(nèi)容的真實(shí)性,不含有虛假或者夸大的內(nèi)容,不涉及疾病預(yù)防、治療功能。

          10、及時(shí)制定食品安全事故處置方案,定期檢查本單位各項(xiàng)食品安全防范措施落實(shí)情況,及時(shí)消除食品安全事故隱患。

          本超市積極配合工商部門,消委處理消費(fèi)者投訴。

          承諾單位(蓋章):

          承 諾 人(簽名):

          日期:____年____月____

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